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Medida Ombro-umbigo: distância para inserção dos cateteres umbilicais Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) Apresentação: Susyanne Cosme Tânia Falcão Coordenação: Paulo R. Margotto. ESCS. UTI Neonatal-HRAS.

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Medida Ombro-umbigo: distância para inserção dos cateteres umbilicais

Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)

Apresentação: Susyanne Cosme

Tânia Falcão

Coordenação: Paulo R. Margotto

ESCS

UTI Neonatal-HRAS

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Measurement of the ‘Shoulder-Umbilical’Distance for Insertion of Umbilical Cathetersin Newborn Babies: Questionnaire StudyLopriore E, Verheij GH, Walther FJ.Division of Neonatology, Department of Paediatrics, LeidenNeonatology 2008;94:35-37 University MedicalCentre, Leiden , The Netherlands (Holanda)

introdu o
Introdução
  • A passagem de catéter umbilical é um procedimento comum em cuidados intensivos aos neonatos.
  • O cateterismo da veia umbilical tem o objetivo de oferecer líquido, alimentação e medicação ao RN, enquanto que o arterial é importante para controle gasométrico.
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Introdução
  • O método frequentemente usado para correta passagem do catéter umbilical foi descrito em 1966 por Peter Dunn. Para tal é necessária a distância “ombro-umbigo”, avaliada em gráfico apropriado.
  • Várias outras medidas foram criadas com esse intuito, favorecendo a divergência entre os profissionais e o mal-posicionamento do catéter umbilical. Aumentando portanto o índice de complicações como trombose, arritimias, efusão pleural e pericárdica.
objetivo
Objetivo
  • O objetivo deste estudo é avaliar por meio de questionário, as divergências entre os pediatras de vários centros na Holanda, na determinação da medida “ombro-umbigo”
materiais e m todos
Materiais e Métodos
  • Foi desenvolvido um questionário com quatro medidas para determinação da distância “ombro-umbigo”(A, B, C, D).
resultados
Resultados
  • A taxa de resposta foi de 69% dos entrevistados de cinco hospitais universitários da Holanda.
  • 14% escolheram método A, 8% método B, 39% método C, e 40% método D.
  • A técnica usada variou entre os profissionais mais jovens ( A=16%, B=9%, C=29%, D=47%) e os profissionais que estão a mais tempo no serviço (A=13%, B=7%, C=46%, D=34%), sendo que geralmente os últimos são os responsáveis pela passagem do catéter.
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Comentários
  • Os métodos de medida ombro-umbigo são inconsistentes.
    • Apenas14% usam método A: segue a definição de Dunn:
      • Distância entre o topo do ombro face lateral da clavícula e o ponto vertical de uma linha traçada no umbigo.
    • 40% usam o método D: segue o teorema de Pitágoras
      • equivale a hipotenusa oposta ao ângulo reto
  • A discrepância entre nascidos a termo com peso de 3.5kg entre os dois métodos é 1.5cm
  • Corresponde a aproximadamente um corpo vertebral, que pode resultar em mau posicionamento de cateter
coment rios1
Comentários
  • Os Estudos de Ades et al mostraram:
    • Essas medidas tendem a super-estimar a posição correta, parcialmente por incorretas medidas ombro-umbigo
  • Pode levar a potenciais complicações:
    • Trombose intra-cardíaca, perfuração miocárdica, efusão pericárdica e arritmias
  • A uniformização das medidas não tem só propósitos acadêmicos
  • A investigação radiológica, mesmo com medidas cuidadosas são necessárias
  • Os que utilizam a definição de Dunn deveriam ser mais fidedignos a descrição original
bibliografia
Bibliografia
  • Dunn PM: Localization of the umbilical catheter by post-mortem measurement. Arch Dis Child 1966; 41: 69–75.
  • Symansky MR, Fox HA: Umbilical vessel catheterization: indications, management, and evaluation of the technique. J Pediatr 1972; 80: 820–826.
  • Ades A, Sable C, Cummings S, Cross R, Markle B, Martin G: Echocardiographic evaluation of umbilical venous catheter placement. J Perinatol 2003; 23: 24–28.
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A maioria das complicações são relatadas em decorrência da posição inadequada do cateter, sendo importante confirmar a sua posição

  • Posição recomendada:
    • A ponta do cateter deve ser posicionada na junção da veia cava inferior com o átrio direito
    • O cateter deve ser instalado, não só fora da silhueta cardíaca, mas também fora da porção intrapericárdica da veia cava inferior e superior (1 cm fora da silhueta cardíaca em pretermos e 2 cm em RN a termo)
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Estudo retrospectivo com registros de 18 anos mostraram que dos 2186 cateteres em 1862 RN, 58,6 % das pontas dos cateteres encontravam-se no átrio direito.

    • Em decorrência dos relatos de morte por tamponamento cardíaco, muitos cateteres atualmente apresentam recomendação do fabricante para não inserir a ponta no átrio direito
    • UK Department of Health e US Food and Drug Administration apresentam recomendações similares
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Em uma revisão de 16 e 25 casos de efusão pericárdica neonatal, respectivamente, todos os casos foram associados à inserção intracardíaca da ponta do catéter

  • No presente caso a efusão pericárdica e tamponamento cardíaco ocorreram mesmo apresentando posição adequada do cateter
  • Encontrado apenas um relato similar na literatura
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Técnicas utilizadas para determinar o local de inserção:

    • Radiografia de tórax e ecocardiograma
    • Comparações entre radiografias e ecocardiogramas evidenciaram que a análise por parâmetro único apresenta eficácia de 25%
    • Apesar de T8-T9 ser sugerido como nível aceitável na radiografia de tórax, Ades et al mostrou que as linhas de junção entre veia cava inferior e átrio direito no ecocardiograma eram localizados num limite mais amplo (T6-T11)
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A etiologia proposta para a efusão pericárdica é variada:

    • Alojamento da ponta do cateter intracardíaco
    • Perfuração direta pela ponta do cateter
    • Lesão osmótica decorrente da infusão de fluidos hiperosmolares com consequente necrose transmural  A infusão de nutrição parenteral poderia ter participação nesse caso
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A apresentação clínica da efusão pericárdica é variável:

    • Pode se manifestar a qualquer momento após iniciada a infusão
    • Em uma revisão de 16 casos de PCE, o tempo médio de inserção foi de 3,2 dias (0,4-13,5)
  • Em outra revisão, o colapso cardíaco súbito foi relatado em 61% enquanto havia instabilidade hemodinâmica no restante. O índice cardio-torácico aumentou cerca de 17% (de 0,48 + ou – 0.07 a 0,58 + ou – 0,07, p<0,01)
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A posição correta do cateter não garante uma cateterização memorável, isenta de possíveis complicações.

  • Um alto índice de suspeição e disponibilidade de equipamentos como ecocardiograma na beira do leito para manipulação por neonatologistas com devido treinamento colaboram com o sucesso da terapêutica, reduzindo o índice de mortalidade decorrente das complicações do acesso venoso central
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Cateterismo de vasos umbilicais

Autor(es): Paulo R. Margotto, Jefferson Guimaraes Resende, Martha G. Vieira, Patricia Botelho de Souza

obrigado
Obrigado!

Dr. Paulo R. Margotto; Ddas Tânia e Susyanne