Medida Ombro-umbigo: distância para inserção dos cateteres umbilicais Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) Aprese

1. Medida Ombro-umbigo: distância para inserção dos cateteres umbilicais Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) Apresentação: Susyanne Cosme Tânia Falcão Coordenação: Paulo R. Margotto ESCS UTI Neonatal-HRAS

2. Measurement of the ‘Shoulder-Umbilical’Distance for Insertion of Umbilical Cathetersin Newborn Babies: Questionnaire StudyLopriore E, Verheij GH, Walther FJ.Division of Neonatology, Department of Paediatrics, LeidenNeonatology 2008;94:35-37 University MedicalCentre, Leiden , The Netherlands (Holanda)

3. Introdução • A passagem de catéter umbilical é um procedimento comum em cuidados intensivos aos neonatos. • O cateterismo da veia umbilical tem o objetivo de oferecer líquido, alimentação e medicação ao RN, enquanto que o arterial é importante para controle gasométrico.

4. Introdução • O método frequentemente usado para correta passagem do catéter umbilical foi descrito em 1966 por Peter Dunn. Para tal é necessária a distância “ombro-umbigo”, avaliada em gráfico apropriado. • Várias outras medidas foram criadas com esse intuito, favorecendo a divergência entre os profissionais e o mal-posicionamento do catéter umbilical. Aumentando portanto o índice de complicações como trombose, arritimias, efusão pleural e pericárdica.

5. Objetivo • O objetivo deste estudo é avaliar por meio de questionário, as divergências entre os pediatras de vários centros na Holanda, na determinação da medida “ombro-umbigo”

6. Materiais e Métodos • Foi desenvolvido um questionário com quatro medidas para determinação da distância “ombro-umbigo”(A, B, C, D).

7. Materiais e Métodos

8. Resultados • A taxa de resposta foi de 69% dos entrevistados de cinco hospitais universitários da Holanda. • 14% escolheram método A, 8% método B, 39% método C, e 40% método D. • A técnica usada variou entre os profissionais mais jovens ( A=16%, B=9%, C=29%, D=47%) e os profissionais que estão a mais tempo no serviço (A=13%, B=7%, C=46%, D=34%), sendo que geralmente os últimos são os responsáveis pela passagem do catéter.

9. Resultados

10. Comentários • Os métodos de medida ombro-umbigo são inconsistentes. • Apenas14% usam método A: segue a definição de Dunn: • Distância entre o topo do ombro face lateral da clavícula e o ponto vertical de uma linha traçada no umbigo. • 40% usam o método D: segue o teorema de Pitágoras • equivale a hipotenusa oposta ao ângulo reto • A discrepância entre nascidos a termo com peso de 3.5kg entre os dois métodos é 1.5cm • Corresponde a aproximadamente um corpo vertebral, que pode resultar em mau posicionamento de cateter

11. Comentários • Os Estudos de Ades et al mostraram: • Essas medidas tendem a super-estimar a posição correta, parcialmente por incorretas medidas ombro-umbigo • Pode levar a potenciais complicações: • Trombose intra-cardíaca, perfuração miocárdica, efusão pericárdica e arritmias • A uniformização das medidas não tem só propósitos acadêmicos • A investigação radiológica, mesmo com medidas cuidadosas são necessárias • Os que utilizam a definição de Dunn deveriam ser mais fidedignos a descrição original

13. Bibliografia • Dunn PM: Localization of the umbilical catheter by post-mortem measurement. Arch Dis Child 1966; 41: 69–75. • Symansky MR, Fox HA: Umbilical vessel catheterization: indications, management, and evaluation of the technique. J Pediatr 1972; 80: 820–826. • Ades A, Sable C, Cummings S, Cross R, Markle B, Martin G: Echocardiographic evaluation of umbilical venous catheter placement. J Perinatol 2003; 23: 24–28.

14. Consultem também:

15. A maioria das complicações são relatadas em decorrência da posição inadequada do cateter, sendo importante confirmar a sua posição • Posição recomendada: • A ponta do cateter deve ser posicionada na junção da veia cava inferior com o átrio direito • O cateter deve ser instalado, não só fora da silhueta cardíaca, mas também fora da porção intrapericárdica da veia cava inferior e superior (1 cm fora da silhueta cardíaca em pretermos e 2 cm em RN a termo)

16. Estudo retrospectivo com registros de 18 anos mostraram que dos 2186 cateteres em 1862 RN, 58,6 % das pontas dos cateteres encontravam-se no átrio direito. • Em decorrência dos relatos de morte por tamponamento cardíaco, muitos cateteres atualmente apresentam recomendação do fabricante para não inserir a ponta no átrio direito • UK Department of Health e US Food and Drug Administration apresentam recomendações similares

17. Em uma revisão de 16 e 25 casos de efusão pericárdica neonatal, respectivamente, todos os casos foram associados à inserção intracardíaca da ponta do catéter • No presente caso a efusão pericárdica e tamponamento cardíaco ocorreram mesmo apresentando posição adequada do cateter • Encontrado apenas um relato similar na literatura

18. Técnicas utilizadas para determinar o local de inserção: • Radiografia de tórax e ecocardiograma • Comparações entre radiografias e ecocardiogramas evidenciaram que a análise por parâmetro único apresenta eficácia de 25% • Apesar de T8-T9 ser sugerido como nível aceitável na radiografia de tórax, Ades et al mostrou que as linhas de junção entre veia cava inferior e átrio direito no ecocardiograma eram localizados num limite mais amplo (T6-T11)

19. A etiologia proposta para a efusão pericárdica é variada: • Alojamento da ponta do cateter intracardíaco • Perfuração direta pela ponta do cateter • Lesão osmótica decorrente da infusão de fluidos hiperosmolares com consequente necrose transmural  A infusão de nutrição parenteral poderia ter participação nesse caso

20. A apresentação clínica da efusão pericárdica é variável: • Pode se manifestar a qualquer momento após iniciada a infusão • Em uma revisão de 16 casos de PCE, o tempo médio de inserção foi de 3,2 dias (0,4-13,5) • Em outra revisão, o colapso cardíaco súbito foi relatado em 61% enquanto havia instabilidade hemodinâmica no restante. O índice cardio-torácico aumentou cerca de 17% (de 0,48 + ou – 0.07 a 0,58 + ou – 0,07, p<0,01)

21. A posição correta do cateter não garante uma cateterização memorável, isenta de possíveis complicações. • Um alto índice de suspeição e disponibilidade de equipamentos como ecocardiograma na beira do leito para manipulação por neonatologistas com devido treinamento colaboram com o sucesso da terapêutica, reduzindo o índice de mortalidade decorrente das complicações do acesso venoso central

22. Cateterismo de vasos umbilicais Autor(es): Paulo R. Margotto, Jefferson Guimaraes Resende, Martha G. Vieira, Patricia Botelho de Souza

23. Obrigado! Dr. Paulo R. Margotto; Ddas Tânia e Susyanne