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RGE: Fisiológico X Patológico. Elisa de Carvalho-ESCS/SES/DF. Importância. % RGE. Idade. (Shepherd RW et al., 1987). Alta prevalência. RGE. Fluxo retrógrado e involuntário do conteúdo gástrico para o esôfago. RGE: falha dos elementos da barreira anti-RGE. Importância. % RGE. Idade.

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Presentation Transcript
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RGE:

Fisiológico X Patológico

Elisa de Carvalho-ESCS/SES/DF

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Importância

% RGE

Idade

(Shepherd RW et al., 1987)

Alta

prevalência

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RGE

Fluxo retrógrado e involuntário do conteúdo gástrico para o esôfago.

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Importância

% RGE

Idade

(Shepherd RW et al., 1987)

Alta

prevalência

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RGE: fatores predisponentes no lactente

* A necessidade calórica das crianças é maior que a dos adultos: 120 cal/kg/dia e 25 cal/kg/dia, respectivamente.

** Nestes casos, a distensão gástrica ocorre com pequenos volumes, o que favorece o relaxamento do EEI.

slide8

A necessidade calórica das crianças é maior que a dos adultos: 120 cal/kg/dia e 25 cal/kg/dia, respectivamente.

A distensão gástrica favorece o relaxamento do EEI.

slide11

RGE fisiológico

Regurgitação infantil

Tratamento

67% dos lactentes (4 meses):

RGE

slide13

67% dos lactentes (4 meses):

RGE

7%: DRGE

(Orenstein, 1994)

slide14

DRGE: desequilíbrio

Agressão X Defesa

slide16

DRGE: manifestações clínicas

Digestivas

Respiratórias

Comportamentais

Anorexia

Desnutrição

Disfagia

Dor epigástrica

Dor retroesternal

Hematêmese

Hipodesenvolvimento

Melena

Odinofagia

Recusa alimentar

Regurgitação

Apnéia obstrutiva

Broncoespasmo

Estridor

Laringite

Sinusite

OMA

Pneumonia

Rouquidão

Alterações do sono

Irritabilidade

Síndrome de Sandifer

DRGE

Tratamento

slide18

Abordagem

diagnóstica

RGE

Regurgitação infantil X DRGE

Clínica

slide21

RGE X APLV

Avaliação dos resultados da pHmetria de 24 horas

Crianças portadoras de APLV:

 Padrão peculiar

 Queda gradual do pH após a refeição.

Milk-induced reflux in infants less than one year of age.

Cavataio F, Carroccio A, Iacono G. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000;30 Suppl:S36-44.

slide22

RGE X APLV

  • Expressão distinta da eotaxina: maior concentração dessa quimiocina nas camadas basais dos pacientes com RGE e APLV.
  • Eosinófilos e linfócitos Ta2
  • Alterar a função neuroentérica
  • Dismotilidade

Upregulated eotaxin expression and T cell infiltration in the basal and papillary epithelium in cows' milk associated reflux oesophagitis.

Butt AM, Murch SH, Ng CL, Kitching P, Montgomery SM, Phillips AD, Walker-Smith JA, Thomson MA. Arch Dis Child. 2002 Aug;87(2):124-30.

slide23

APLV:Motilidade gástrica e RGE

  • Liberação de histamina, serotonina e outros polipeptídeos
  • Disfunção da neuromusculatura entérica
  • Retarda o esvaziamento gástrico
  • Exacerba o RGE

Vomiting and gastric motility in infants with cow's milk allergy. Ravelli AM, Tobanelli P, Volpi S, Ugazio AG. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001 Jan;32(1):59-64.

slide25

RGE X APLV

A possibilidade de APLV deve ser avaliada antes da instituição de tratamento farmacológico para o refluxo gastroesofágico.

Trial: 1 a 2 semanas com fórmula hipoalergênica em lactentes que estejam em uso de fórmula artificial e vômitos.

Gastroesophageal reflux and cow milk allergy: is there a link?

Salvatore S, Vandenplas Y. Pediatrics. 2002 Nov;110(5):972-84.

slide27

Diagnóstico: SEED

Anatomia

RGE pós-prandial

slide28

Diagnóstico: SEED

Não apresenta boa sensibilidade para a pesquisa do RGE.

Avalia a presença de anormalidades anatômicas

RGE primária X RGE secundária

slide29

Diagnóstico: SEED

Anatomia

RGE pós-prandial

RGE X DRGE

slide30

Diagnóstico: ecografia

Avalia a presença de anormalidades anatômicas

Identifica: RGE pós-prandial

Esôfago abdominal

slide32

Diagnóstico: ecografia

Avalia a presença de anormalidades anatômicas

Identifica: RGE pós-prandial

RGE X DRGE

slide33

Diagnóstico: Cintilografia gastroesofágica

Identifica RGE mesmo após dieta com pH neutro.

Estuda o esvaziamento gástrico.

Detecta aspiração pulmonar.

Sensibilidade: 59 a 93%.

slide35

Diagnóstico: pHmetria

Diferencia: RGE fisiológico do patológico (quantifica).

Relação temporal: episódios de RGE e sintomas clínicos.

Sensibilidade: 87-93% - Especificidade: 93-97%

Indicações:

Sintomas extra-digestivos da DRGE

Pesquisa de RGE oculto

Avaliação da resposta ao tratamento clínico

(esôfago de Barrett ou DRGE de difícil controle)

Avaliação pré e pós-operatória da cirurgia anti-RGE.

slide37

Impedanciometria

Gravação das alterações da impedância elétrica do lúmen esofágico ocasionadas pela passagem de um bolus, que pode ser de ar, de líquido ou de alimentos.

Detecta o movimento retrógrado de fluidos e de ar no esôfago, para qualquer nível, em qualquer quantidade, independentemente do pH.

slide38

Impedanciometria

Association of apnea and nonacid gastroesophageal reflux in infants: Investigations with the intraluminal impedance technique.

Wenzl TG, Schenke S, Peschgens T, Silny J, Heimann G, Skopnik H. Pediatr Pulmonol. 2001 Feb;31(2):144-9.

Correlação: apneia e RGE

1/3 dos episódios de apneia: 30’ antes ou depois do episódio de RGE.

Do total: 23% refluxo ácido.

Muitos episódios: não detectados pela pHmetria.

slide39

Diagnóstico: Manometria esofágica

Avalia a motilidade do esôfago.

Indicações:

Sintomas sugestivos de dismotilidade esofágica.

Cirurgia anti-RGE: crianças portadoras de atresia de esôfago corrigida

slide40

Manometria: Avaliação da motilidade

  • EES
  • tonus basal
  • relaxamento
  • resposta a estímulo
  • corpo
  • peristalse primária
  • secundária
  • EEI

Dismotilidade

* Atresia de esôfago operada

slide41

Diagnóstico: EDA

Avaliação das complicações esofágicas da DRGE.

Diagnóstico diferencial: outras patologias.

slide43

EDA: complicações esofágicas

Esofagite

Esôfago de Barrett

Estenose péptica

Complicações esofágicas do RGE

DRGE

slide44

Biópsia esofágica

Esofagite de refluxo: diagnóstico da DRGE

Esofagite:

Hiperplasia da camada basal

Ismail- Beige II

Proliferação celular na camada basal

Imunomarcação: ki-67

slide49

UUU

UUU

Vômitos

RGE

Dor abdominal

UUU

Apnéia

Quadros

respiratórios

slide51

RGE: SEED

Lactente

UUU

RGE

Anatomia

Vômitos

DRGE

DRGE

secundária?

slide53

Manifestações clínicas:

Epigastralgia, disfagia, hematêmese e torcicolo

lll

DRGE: Síndrome de Sandifer

slide55

Estenose esofágica péptica: características

Em geral são curtas (< 5 cm)

Localização: habitual - terço inferior

Localização

 Extensão

 Calibre

 Estado da mucosa

 Associação com Barrett

slide56

DRGE:manifestações extra-digestivas

lll

Pneumonia de repetição

slide60

Sintomas respiratórios:

42% das crianças portadoras de DRGE

Lactente sibilante e RGE

Persistent wheezing and gastroesophageal reflux in infants

Eid NS, Shepherd RW, Thomson MA

Pediatr pulmonol, 18: 39 – 44, 1994

slide61

Gastroesophageal reflux is

A MAJOR cause of lung disease

Pediatric Pulmonology, 26: 194 - 196, 2004

Gastroesophageal reflux disease is NOT a

significant cause of lung disease in children

Pediatric Pulmonology, 26: 197 – 200, 2004

slide62

Fisiopatologia: posição anatômica

Nasofaringe

Orofaringe

Hipofaringe

EES

Glote

slide65

Reflexo mediado pelo vago

(mecanoreceptores e quimioreceptores)

Interações sinérgicas: nocireceptores esofágicos

e nervos sensórios das vias aéreas.

slide67

RGE

Tosse

slide68

Ausência de estudos:

Randomizados

Controlados

Duplo cego

Ética

slide69

Conclusão

Medicina baseada em evidências

slide70

Lactente sibilante: estágio atual

Tratamento para RGE

Chance de tratamento

Melhora clínica

Evitar: tratamento

desnecessário

slide71

Abordagem diagnóstica

Diagnóstico diferencial

slide72

Fibrose cística

Imunodeficiência

Def. α1AT

RGE

Queixas respiratórias

+

Queixas digestivas

slide79

Manometria: Avaliação da motilidade

  • EES
  • tonus basal
  • relaxamento
  • resposta a estímulo
  • corpo
  • peristalse primária
  • secundária
  • EEI

Dismotilidade

* Atresia de esôfago operada

slide81

Objetivos do tratamento

Objetivos

 Controlar o RGE

 Cicatrização das lesões

Prevenção da recorrência

slide83

Opções de tratamento clínico

Conservador

Postura

Dieta

Evitar o tabagismo (ativo/passivo)

Farmacoterapia

Procinéticos

Neutralização ácida

Supressão ácida

slide84

Tratamento conservador

Qual a melhor postura?

slide85

Postura: posição prona

Posição prona: diminui RGE

Positioning for prevention of infant gastroesophageal reflux.

Orenstein SR, Whitington PF. J Pediatr. 1983 Oct;103(4):534-7.

Seventeen-hour continuous esophageal pH monitoring in the newborn: evaluation of the influence of position in asymptomatic and symptomatic babies.

Vandenplas Y, Sacre-Smits L. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1985 Jun;4(3):356-61.

slide86

Tratamento:postura

 Morte súbita

sids x preval ncia da posi o prona
SIDS X prevalência da posição prona

% prevalência posição prona

Taxa de SIDS/1000 NV

posição não prona

recomendação AAP

AAP. Pediatrics, 2000.

slide90

Tratamento: dieta

  • Espessamento com farinha de arroz 4% em lactentes com RGE:
  •  Regurgitação e choro
  • Tempo de sono

Número de episódio de RGE: inalterado

Aumento da densidade calórica e da osmolalidade

 sedação

Thickening of infant feedings for therapy of gastroesophageal reflux.

Orenstein SR, Magill HL, Brooks P. J Pediatr. 1987 Feb;110(2):181-6.

slide91

Tratamento conservador: postura e dieta

Muito difundido

Postura elevada: exacerba o RGE em lactentes.

O espessamento não reduz o índice de RGE e pode diminuir o clearance eosfagiano.

A systematic review of nonpharmacological and nonsurgical therapies for gastroesophageal reflux in infants.

Carroll AE, Garrison MM, Christakis DA. Arch Pediatr Adolesc Med. 2002 Feb;156(2):109-13.

slide92

Tratamento

Dieta de restrição?

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Procinéticos

  •  Domperidona: 0,3 mg/kg/dose 3 a 4x/dia
  •  Bromopride: 0,5 a 1,0 mg/kg/dia 3 a 4x/dia
  •  Betanecol: 0,3 mg/kg/dose 4x/dia
  •  Metoclopramida: 0,1 mg/kg/dose 3 a 4x/dia
  • Cisaprida: 0,2 mg/kg/dose 4x/dia
  • Eritromicina:1 a 3 mg/kg
slide96

Procinéticos: mecanismo de ação

 liberação Ach no

plexo mioentérico

Cisaprida

Metoclopramida

Domperidona

Antagonista do receptor da dopamina

Agonista do receptor da motilina

Eritromicina

slide99

Neutralização ácida: antiácidos

Eficaz: doses grandes e freqüentes

Dose: 0,5 a 1 ml/kg/dose 3 a 8x/dia

Baixa adesão

Efeitos colaterais (alumínio): anemia microcítica, osteopenia e neurotoxicidade.

Indicação: sintomático

Rudolph CD, Mazur LJ, Liptak GS, Baker RD, Boyle JT, Colletti RB, Gerson WT, Werlin SL; North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. Guidelines for evaluation and treatment of gastroesophageal reflux in infants and children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001;32 Suppl 2:S1-31.

slide101

Tratamento: supressão ácida

Antagonistas dos receptores H2 da histamina

Cimetidina: 10 a 15 mg/kg/dose 4x/dia (máximo: 800 a 1200)

Ranitidina: 5 mg/kg/dose 2x/dia (máximo: 300)

3,5 mg/kg/dose 2 a 3x/dia

Famotidina: 0,5 a 1,0 mg/kg/dia 2x/dia (máximo: 20mg)

slide102

Tratamento: supressão ácida

Inibidores da H+ K+ - ATPase

Omeprazol: 0,7 a 3,3 mg/Kg/dia 1 a 2x/dia

média 1,4 mg/kg/dia

(Israel & Hassal, 1998)

* Se administrada via SNG: dissolver no meio ácido

Duodeno ou jejuno: água

Lansoprazol: 1,5 a 3,5 mg/kg/dia 1 a 2x/dia (máximo: 60mg)

Pantoprazol: 40 mg / 1,73 m2 superfície corporal, 1 a 2x/dia

compara o de 5 terapias de manuten o para esofagite de refluxo n 175
Comparação de 5 terapias de manutenção para esofagite de refluxo (n =175)

%

remissão em 12 meses

Vigneri et al. N Engl J Med, 1995.

slide106

IBP

IBP

dose H2

dose H2

antagonista H2

antagonista H2

‘step-up’

‘step-down’

slide107

RGE X DRGE

Considerações finais

slide112

Obrigada!

67% dos lactentes

(4 meses):

RGE

7%: DRGE

(Orenstein, 1994)