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Presentation Transcript

  1. PATOLOGIA APPENDICOLARE/PELVICA E SINDROME DOLOROSA ADDOMINALELuigi Francesco CiardoUnità Operativa di Chirurgia U.L.S.S. N. 7Ospedale di Vittorio Veneto Evoluzione della Chirurgia Mini-invasiva:la Day SurgeryVittorio Veneto, 31 Marzo 2006

  2. Patologia appendicolare/pelvica e sindrome dolorosa addominale • DALLA LETTERATURA • Cause di dolore addominale cronico o ricorrente aspecifico in fossa iliaca destra (>>giovani donne) • Più frequenti: • Patologie appendicolari • Patologie ginecologiche (cisti ovariche, annessiti, endometriosi) • Patologia aderenziale • Nessuna patologia organica

  3. Patologia appendicolare/pelvica e sindrome dolorosa addominale Meno frequenti: • Crohn • Diverticolo di Meckel • Patologie erniarie • Lassità del fornice vaginale posteriore e dei legamenti posteriori dell’utero causanti un’eccessiva trazione sulle radici nervose T12-L1 del parasimpatico (Petros, Aust N Z J Obstet Gynaecol 1996)

  4. Patologia appendicolare/pelvica e sindrome dolorosa addominale Indicazioni all’appendicectomia laparoscopica unanimemente accettate in letteratura: • Donne in età fertile • Dubbio diagnostico (dolore cronico o ricorrente in fossa iliaca destra) • Pazienti obesi • Peritoniti appendicolari • Altra possibile patologia addominale trattabile con approccio mini-invasivo

  5. Patologia appendicolare/pelvica e sindrome dolorosa addominale Videolaparoscopia per patologia appendicolare: • Specificità: 96-98% • Sensibilità: 95-98% • Efficacia nel trattare il problema: 85-98% • Complicanze postoperatorie: 2-5% (>>ascessi addominali) • Tasso di conversione: 1-5% • Possibilità di eseguire l’intervento in Day Surgery: 64-75% (casi non selezionati) fino al 99-100% (casi selezionati) • Cause principali di fallimento della procedura in Day Surgery: • presenza di appendicite complicata da gangrena-perforazione • Scarso controllo del dolore postoperatorio

  6. Patologia appendicolare/pelvica e sindrome dolorosa addominale La stragrande maggioranza di pazienti con dolore cronico in fossa iliaca destra cui viene asportata l’appendice apparentemente normale hanno comunque appendici patologiche al successivo esame istologico (es. flogosi acuta appendicolare, iperplasia linfoide, iperplasia mucosa, coproliti, parassitosi) ed ottengono beneficio clinico dopo l’appendicectomia (Panchalingham - J Laparoendosc Adv Surg Tech 2005)

  7. Patologia appendicolare/pelvica e sindrome dolorosa addominale Videolaparoscopia per dolore addominale non specifico in fossa iliaca destra: • Efficacia diagnostica: 76-98% • Efficacia terapeutica: 73-90% • Tasso di conversione: 0-20% • Complicanze postoperatorie: 0-9% • Risoluzione del dolore a breve termine: 73-90% • Risoluzione del dolore a lungo termine: 60-77% • Possibilità di eseguire l’intervento in Day Surgery: 76-90% • Causa principale di fallimento della procedura in Day Surgery: scarso controllo del dolore postoperatorio

  8. Patologia appendicolare/pelvica e sindrome dolorosa addominale Criteri di inclusione per procedura chirurgica videolaparoscopica in Day Surgery Preoperatori • Peso corporeo < 80 Kg • Pressione arteriosa <140/90 mmHg • Vicinanza al Centro di Cura(< 1 ora d’automobile) • Assenza di rilevanti patologie concomitanti (in particolare diabete, cardiopatia, asma bronchiale):ASA I-II • Adeguata situazione domiciliare (presenza di congiunti e di telefono) • Compliance del paziente

  9. Patologia appendicolare/pelvica e sindrome dolorosa addominale Criteri di inclusione per procedura chirurgica videolaparoscopica in Day Surgery Postoperatori • Assenza di appendicite complicata da gangrena, perforazione con peritonite diffusa (possibili fattori predittivi la presenza al momento del ricovero di febbre > 39°C ed obiettivi segni di peritonismo) • Durata dell’anestesia generale e sua profondità (influenza sul vomito postoperatorio) • Adeguata capacità gestionale del dolore postoperatorio

  10. Patologia appendicolare/pelvica e sindrome dolorosa addominale Criteri di inclusione per procedura chirurgica videolaparoscopica in Day Surgery Relativi o dibattuti • Bambini di età inferiore a 13 anni • Pazienti ASA III con malattia clinicamente stabile • Appendiciti gangrenose o perforate non complicate da peritonite diffusa

  11. Patologia appendicolare/pelvica e sindrome dolorosa addominale NOSTRA ESPERIENZA: 1/1/2000 - 31/12/2005 Totale interventi in laparoscopia 2169 424 pazienti sottoposti a videolaparoscopia per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale aspecifico in fossa iliaca destra (20% dell’attività laparoscopica globale)

  12. 424 pazienti sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra

  13. 424 pazienti sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra

  14. 424 pazienti sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra Pazienti ricoverati in regime ordinario per appendicite/dolore addominale aspecifico in fossa iliaca destra: 383 (340 in urgenza) Pazienti ricoverati in Day Surgery per appendicopatia/dolore addominale cronico aspecifico in fossa iliaca destra: 41 * * Interventi eseguiti in deroga alle disposizioni regionali dal momento che la regione Veneto nell’elenco degli interventi chirurgici effettuabili in regime di Day Surgery (DGR 5272/98 modificata dalla DGR 1887/99) non prevede procedure effettuabili in laparoscopia ad eccezione della sola diagnostica

  15. 424 pazientisottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destraEtà media dei pazienti

  16. 424 pazienti sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra Principale intervento eseguito

  17. 424 pazienti sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra Tempi medi (giorni) di degenza

  18. 424 pazienti sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra Tempo di degenza (giorni) postoperatorio medio per categorie di patologia

  19. 424 pazienti sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra • Pazienti ricoverati in Day Surgery per appendicopatia/dolore addominale cronico aspecifico in fossa iliaca destra: 41 • (29 appendiciti non complicate, 4 appendiciti croniche, 4 patologie ginecologiche, 3 reperti normali, 1 patologia aderenziale) • Pazienti dimessi nelle 24 ore successive all’intervento (OneDaySurgery): 33 • Conversioni a ricovero ordinario: 8 • (2 per dolore persistente, 6 per cause non mediche)

  20. 424 pazienti sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra Cause di non dimissione nelle 24 ore successive all’intervento Pazienti dimissibili nelle 24 ore successive all’intervento 162 (appendiciti non complicate e altra patologia non infiammatoria)

  21. 424 pazienti sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra 162 pazienti dimissibili nelle 24 ore successive all’intervento CASISTICA • appendicite non complicata: 126 • patologie ginecologiche: 23 • patologie aderenziale: 12 • nessuna patologia: 1

  22. Importanza del controllo del dolore postoperatorio • Il dolore delle prime 24 ore postoperatorie è la causa di maggior ritardo nella dimissione dei pazienti operati in laparoscopia e della relativa reospedalizzazione • Mc Grath, Can J Anaesth 2004 • Incompleta o nulla informazione riguardo all’autosomministrazione dei farmaci da usare per il trattamento del dolore postoperatorio dopo procedura in Day Surgery principale causa di fallimento della procedura stessa • Watt-Watson, J Nurs Manag 2004

  23. 424 pazienti • sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra • E’ possibile sulla base dei dati del paziente al momento del ricovero indirizzarlo verso la procedura in Day Surgery? • Sì, se: • Mancanza di febbre > 39°C • Mancanza di segni obbiettivi di peritonite • Caratteristiche psicologiche del paziente • La leucocitosi all’ingresso non influenza la decisione

  24. 424 pazienti • sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra • E’ possibile sulla base dell’intervento eseguito e dell’andamento dell’immediato decorso postoperatorio prevedere una dimissione entro le 24 ore? • Sì, se: • Assenza di appendicite complicata da gangrena, perforazione e/o peritonite diffusa • Mancanza di febbre • Mancanza di obbiettivi residui segni di peritonite • Assenza di vomito e/o dolore non gestibile dal paziente • Motivazione del paziente

  25. 61 pazienti sottoposti (1/1/2000-31/12/2005) a LAPAROTOMIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra

  26. 61 pazientisottoposti a LAPAROTOMIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destraEtà media dei pazienti

  27. 61 pazientisottoposti a LAPAROTOMIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra Principale intervento eseguito

  28. 61 pazientisottoposti a LAPAROTOMIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra Tempo di degenza (giorni) postoperatorio medio globale e per categorie di patologia

  29. 61 pazientisottoposti a LAPAROTOMIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra Pazienti ricoverati in Day Surgery: 0 Pazienti dimessi nelle 24 ore successive all’intervento chirurgico: 0

  30. 61 pazienti sottoposti a LAPAROTOMIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra Cause di non dimissione dopo le 24 ore successive all’intervento chirurgico Nessun paziente dimissibile nelle 24 ore successive all’intervento chirurgico

  31. 424 pazienti sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra COMPLICANZE POSTOPERATORIE

  32. 61 pazienti sottoposti a LAPAROTOMIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra COMPLICANZE POSTOPERATORIE

  33. 424 pazienti sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra RIOSPEDALIZZAZIONI

  34. 61 pazientisottoposti a LAPAROTOMIA per patologia appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra RIOSPEDALIZZAZIONI

  35. LAPAROSCOPIA VS LAPAROTOMIA

  36. LAPAROSCOPIA VS LAPAROTOMIATempi di degenza (giorni) postoperatori medi per categorie di patologia

  37. CONCLUSIONI (1) • La chirurgia mini-invasiva laparoscopica è una sicura e valida arma per la diagnosi e la terapia in tutti i casi di dolore acuto,cronico, ricorrente o aspecifico in fossa iliaca destra • La chirurgia mini-invasiva laparoscopica è proponibile come procedura Day Surgery in tutti i casi in cui non vi siano appendicite complicata da gangrena-perforazione

  38. CONCLUSIONI (2) Per l’ottimale riuscita della procedura in Day Surgery sono fondamentali: • Accurata selezione delle caratteristiche soggettive ed obbiettive del paziente al momento della valutazione preoperatoria • Adeguata attenzione da parte di tutti gli operatori sanitari alla gestione del dolore postoperatorio

  39. VARICOCELE IN LAPAROSCOPIA IN DAY SURGERY NOSTRA ESPERIENZA 1/1/2000 - 31/12/2005 23 PAZIENTI (100% dei pazienti operati per varicocele)

  40. VARICOCELE IN LAPAROSCOPIA IN DAY SURGERY NOSTRA ESPERIENZA (23 PAZIENTI) TIPO DI ACCESSO LAPAROSCOPICO

  41. VARICOCELE IN LAPAROSCOPIA IN DAY SURGERY NOSTRA ESPERIENZA (23 PAZIENTI) Tempo di degenza postoperatorio (giorni) Mortalità e morbilità postoperatoria: 0%

  42. C0NCLUSIONI • Il trattamento del varicocele in laparoscopia è un intervento chirurgico valido, sicuro ed efficace anche come procedura mini-laparoscopica (gold standard nella nostra unità operativa) • Può essere effettuato in Day Surgery senza alcun pericolo di complicanze postoperatorie che ne rendano aleatorio il risultato