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ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX

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ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX

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Presentation Transcript

  1. ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX O. Detante IFSI St Egrève - 2009

  2. SOMMAIRE • DEFINITIONS • ETIOLOGIES • SIGNES CLINIQUES • PRISE EN CHARGE

  3. 1. AVC DEFINITIONS

  4. GENERALITES • Déficit neurologique brusque fixe ou transitoire (AIT) • AVC : 4 types : • AVC ischémiques (80%) = infarctus • AVC hémorragiques (20%) • Hémorragies sous-arachnoïdiennes • Thromboses veineuses cérébrales

  5. SNC – Vascularisation AC ant AC moyenne AC post

  6. SNC – Vascularisation

  7. Infarctus cérébral

  8. Hématome intraparenchymateux

  9. Hémorragie sous-arachnoïdienne

  10. SNC – Sinus / Veines

  11. Thrombose veineuse cérébrale

  12. EPIDEMIOLOGIE • Fréquent +++ : en France = 150 000 AVC / an • 3ème cause de mortalité : 50 000 /an • 1ère cause de handicap grave : 50 à 75% gardent des séquelles • Récidive = 5% / an • Unités spécialisées réduisent morbidité / mortalité • En France seuls 5% des AVC vont dans ces Unités Neuro-Vasculaires (UNV)

  13. EPIDEMIOLOGIE • 50 % de la population connaît l’urgence que représente l’infarctus du myocarde • 5 % de la population connaît l’urgence que représente l’infarctus cérébral >>> retard de prise en charge

  14. Prévention • . Facteurs de risque : HTA,diabète • . Mode de vie AVC ? Centre 15 90 - 95% hospitalisés 95% CH public Hospitalisation • Traitements • . Plateau technique • . Soins & médicaments • . Projet médical • Prévention • Handicap & SSR MPR SS Med Soins Lg Durée Décès 10 - 25% 20 à 30% Domicile 75 - 80% FILIERE AVC

  15. 2. AVC ETIOLOGIES

  16. ETIOLOGIES • Athérome (40%) • Cardiopathies emboligènes : ACFA… • Dissection artérielle • Divers : troubles de coagulation…

  17. ATHEROME Facteurs de risque vasculaires : - Age, sexe - HTA - Dyslipidémie - Diabète - Tabac - Migraine - Contraception orale hémorragie ulcération Sténose athéromateuse thrombose

  18. ATHEROME - Sténose

  19. ENDARTERIECTOMIE

  20. ANGIOPLASTIE - STENT

  21. ANGIOPLASTIE - STENT JL Mas, Neurologies

  22. DISSECTION ARTERIELLE

  23. 3. AVCSIGNES CLINIQUES

  24. M1 S1 PM OF SNC – Cortex – Face latérale Sillon central = Rolando P PFDL F O T Scissure de Sylvius

  25. MOTRICITE – Voie pyramidale M1: aire motrice primaire

  26. MOTRICITE – Voie pyramidale • Hémiplégie / Hémiparésie : controlatérale • Syndrome pyramidal : paralysie, hypertonie « élastique » (spasticité) • Troubles de déglutition !!!

  27. SEMIOLOGIE AVC • Déficit moteur :50-70% des AVC • AVC cortical (antérieur) : - déficit sensitif - aphasie / négligence hémispatiale - déviation tête-yeux • AVC vertébro-basilaire (tronc cérébral / postérieur) : - déficit sensitif proportionnel - hémianopsie - nerfs crâniens (oculomotricité) - syndrome cérébelleux / vertiges - troubles neuro-végétatifs

  28. SIGNES ASSOCIES • Céphalées : HSA / migraines / TVC… • Cervicalgies • Vomissements • Troubles de la vigilance !!! Cécité monoculaire = ischémie rétinienne (ACI) !!!

  29. NIHSS : gravité du déficit et suivi • 1a. Conscience (0-3) : 1-Répond à stim verbale ; 2-Réponse motrice non-stéréotypée à douleur ; 3-Réponse stéréotypée à la douleur • 1b. Mois et âge du patient (0-2) : 1-Une seule réponse ou intubé ; 2-Pas de réponse ou aphasie • 1c. Ouvrir/fermer les yeux puis la main saine (0-2) • 2. Oculomotricité (0-2) • 3. Champ visuel (0-3) : 1-HLH partielle ; 2-Complète ; 3-Double ou cécité corticale • 4. Paralysie faciale (0-3) • 5/6. Maintien des attitudes (0-16) MS = 10 s ; MI = 5 s • 7. Syndrome cérébelleux cinétique (0-2) • 8. Trouble sensitif (0-2) : 1-Hypoesthésie ; 2-Anesthésie • 9. Aphasie (0-3) : 1-Aphasie mais communique ; 2-communication quasi-impossible ;3- Aphasie globale, mutisme ou coma • 10. Dysarthrie (0-2) : 1-Compréhensible ; 2-Incompréhensible • 11. Extinction, négligence, hémi-inattention (0-2) • 12. Main (0-2) : extension

  30. AVC ischémique Hémiplégie Dte brusque + aphasie D G

  31. SNC – Cervelet

  32. MOTRICITE – Cervelet • Coordination motrice • Syndrome cérébelleux cinétique / statique

  33. SNC – Tronc cérébral Mésencéphale Pont (protubérance) Bulbe rachidien

  34. 4. AVCPRISE EN CHARGE

  35. AVC=PRISE EN CHARGEMULTIDISCIPLINAIRE+++

  36. MESURES GENERALES • Prise en charge multidisciplinaire • Hospitalisation en unité spécialisée : UNV • Repos strict au lit • Surveillance FC, PA, T°, glycémies capillaires, SaO2, scope • RESPECTER PA +++ : ne traiter que si PAS >220 mm Hg • Traitement antipyrétique et/ou antibiotique • Prévention de l’ulcère de stress : Mopral IV / Inexium / Ogast • Lutte contre l’hyperglycémie (protocole Insuline SC ou IVSE) • Perfusion / remplissage sérum salé 0,9 % • SNG si troubles de la déglutition • Sonde urinaire si rétention • Mobilisation douce

  37. CONDUITE A TENIR AUX URGENCES • A éviter : • Prendre son temps • Baisser la PA • Ne pas explorer • Oublier le neurologue • Hospitaliser dans une unité banalisée • Ne pas prévenir la rechute • Ne pas laisser à jeun sans évaluer le risque de fausses routes • Autoriser le lever avant l’avis spécialisé

  38. Anti-thrombotiques • Cardiologie vs Neurologie : athérome +/- • Urgence / Prévention secondaire • Antithrombotiques vs Fibrinolytiques • Antiagrégants plaquettaires (Aspirine, Clopidogrel) • Anticoagulants curatifs / préventifs : héparine NF / HBPM / AVK • Fibrinolyse physiologique

  39. Thrombolyse IV ou IA • Streptokinase : surmortalité • rt-PA (Actilyse) IV : • activateur du plasminogène • < 3 h : NINDS + (1995) • < 6 h : ECASS 1,2, Atlantis – • < 4h30 : ECASS 3 (2008)

  40. Déficit < 3 h voire 4h30 • Diagnostic neurologique • Signes vitaux : PA, FC, glycémie • Interrogatoire ciblé : heures découverte vs survenue • Biologie en urgence : NFS plaquettes, coagulation, ionogramme Enzymes cardiaques, bilan hépatique • Imagerie : IRM, sinon TDM avec angioTDM • Appeler neurologue vasculaire • ECG • Limiter la perte de temps : « Door to needle » ! • Thrombolyse en UNV

  41. « TIME IS BRAIN »  • 1 minute = - 1.9 millions de neurones - 14 milliards de synapses - 12 km de fibres myélinisées • Recanaliser le plus vite possible Saver J., Stroke 2006

  42. Antithrombotiques • Anti-agrégants : Aspirine, Clopidogrel (Plavix) • Héparine / héparinoïdes : >>> prévention maladie thrombo-embolique ! >>> HBPM > HNF

  43. AnticoagulantsIndications ? • IST / TOAST • ACFA, cardiopathie emboligène • Sténose serrée +/- • Dissection artérielle cervicale extracrânienne • IC évolutif / AIT répétés • Discussion au cas par cas avec le spécialiste > Prévention secondaire FA / dissection > Prévention primaire MTE : HBPM > Thrombose veineuse cérébrale

  44. REEDUCATION • Kinésithérapie douce / souple • Lutte précoce contre la spasticité +++ : mobilisation douce, sans douleur. Main surélevée. • Orthophonie • Ergothérapie • Neuropsychologie

  45. PLASTICITE CEREBRALE Thérapie cellulaire / Neuroprotection Neurogenèse post-AVC / rat

  46. VERS L’AUTONOMIE • Projet familial • Soutien psychologique • Profession : mi-temps thérapeutique… • Aides ménagères… • Aménagements du domicile • Aides sociales • Associations : France-AVC, Aphasiques de France…