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Accidents Vasculaires Cérébraux lors de la Grossesse et du Postpartum. Thomas RITZENTHALER DES Neurologie / DESC 2° année Lyon. DESC Réanimation Médicale 09.02.11 - Grenoble. Introduction. AVC chez la femme enceinte : = 12% de la mortalité maternelle

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Presentation Transcript
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Accidents Vasculaires Cérébraux

lors de la Grossesse et du Postpartum

Thomas RITZENTHALER

DES Neurologie / DESC 2° année

Lyon

DESC Réanimation Médicale

09.02.11 - Grenoble

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Introduction

AVC chez la femme enceinte :

= 12% de la mortalité maternelle

Risque pendant la grossesse & le post-partum (6 semaines)

Plus fréquent que dans la population de même âge

Plus grave

Contexte :

AVC du sujet jeune

+ grossesse / post-partum

Treadwell, Post Med J 2008

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Épidémiologie:

Incidence :

Pettiti, Stroke 1997

Davies, JNNP 2007

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Période de survenue :

Cantu-Brito, Eur J Neurol 2010

Kittner, NEJM 1996

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Facteurs de risques :

AVC

Accidents Hémorragiques

AIC

38%

TVC

23%

HIP

21%

HSA

18%

Cantu-Brito, Eur J Neurol 2010

Jaigobin, Stroke 2000

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Physiopathologie

Normalisation 3° mois PP

+ Modifications hémodynamiques :

modification TA, augmentation vol sanguin & VES

+ Pathologies spécifiques de la grossesse

Treadwell, Post Med J 2008

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Étiologies

Étiologies non spécifiques :

Athérome, Maladies des petites artères

Cardiopathies emboligènes

Malformations vasculaires : Anévrysmes, MAV, Cavernome

Étiologies du sujet jeune :

Facteurs de risques : Tabac, Migraine avec aura, Drogues, …

Dissection des artères cervicales

FOP/ASIA

Ferro, Lancet Neurol 2010

Étiologies spécifiques :

Pré-Eclampsie / Eclampsie Angiopathie du post-partum

Choriocarcinome Cardiopathie du post-partum

Embolie amniotique, gazeuse

Mas, J Neurol 1998

Helms, CNS Spectrum 2005

slide9

Pré-Eclamapsie / Eclampsie :

Epidémio :2-10% des grossesses / 25-45% des AVC de la grossesse

Steegers, Lancet 2010

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Tableaux cliniques :

Durant la grossesse & le PP (30 jours)

Isolé ou associé à un HELLP / CIVD

Complications : * HIP :

* AIC :

* PRES :

Diagnostic :

Intérêt de l’IRM +++

Prise en charge :

Dépend du terme

Seul traitement de la pré-éclampsie = délivrance

Traitement anti-HTA : Nicardipine, Labetalol

Traitement / prévention éclampsie : MgSO4

Steegers, Lancet 2010

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F, 30 a

J2 PP

Céphalées, HLH

J0

J10

Finocchi, Arch Gynecol Obst 2005

slide12

F, 35 a

J14 PP

Céphalées, Tbl de vigilance

5 mois PP

Nakagawa, Arch Neurol 2008

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Angiopathie du post-partum :

= Sd de vasoconstriction cérébrale réversible

Clinique :

Céphalées en coup de tonnerre récurrentes

Complications : AIC, HIP, HSA, PRES

Causes :

Dérivés de l’ergot de seigle

Agonistes dopaminergiques

IRS

Treadwell, Post Med J 2008

Ducros, Bain 2007

slide14

Diagnostic :

Angiographie : constrictions / dilatations segmentaires multifocales

réversible en 12 semaines

DTC : VM ACM > 80 cm /s

PL : possible hyperlymphocytose, hyperprotéinorachie

Prise en charge :

Suppression de la cause…

Limitation de la vasoconstriction : Nimodipine

Traitement symptomatique

Treadwell, Post Med J 2008

Ducros, Bain 2007

slide15

F, 28 a

J4 PP

Céphalées

Fletcher, Neurocrit Care 2010

slide16

Intrication PRES / PPA

F, 20 a.

Céphalées

Éclampsie

Fletcher, Neurocrit Care 2010

slide18

Cardiomyopathie du péri-partum:

Définition :

Défaillance cardiaque secondaire à une dysfonction systolique du VG (cardiopathie dilatée)

Apparait entre le dernier mois de grossesse et le 5° mois du PP

Sans antécédent cardiaque / sans autre étiologie

Diagnostic :

ECG : normal

BNP : élevés

ETT / ETO : dilatation VG, thrombus VG

Complications :

AIC cardioembolique : 5%

Sliwa, Eur J Heart Fail 2010

Treadwell, Post Med J 2008

Davies, JNNP 2007

slide19

Embolie paradoxale :

FOP : 27% de la population

Risque augmenté pendant la grossesse :

- Hypercoagulabilité

- Augmentation pression intra-abdominale

- Risque d’embolie amniotique, de choriocarcinome

Prise en charge :

Non codifiée : AAP, AC, Fermeture percutanée

Treadwell, Post Med J 2008

Helms, CNS Spectrum 2005

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Anévrysme intracrânien :

Responsable de 85% des HSA

Davie, JNNP 2007

Pas d’augmentation du risque de rupture lors de la grossesse / PP

Tiel, Stroke 2009

Prise en charge :

* Anévrysme rompu :

Intérêt de la prise en charge de l’anévrysme rompu

=> Réduction de la mortalité maternelle et fœtale

Dias, Neurosurg 1990

* Anévrysme non rompu : ?

Treadwell, Post Med J 2008

slide21

Malformation artério-veineuse :

Risque de rupture pendant la grossesse : 3.5%

Pas d’augmentation de risque

Davie, JNNP 2007

Prise en charge :

* MAV rompues :

Pas d’intérêt à la prise en charge en urgence

* MAV non rompue :

Traitement « à froid », à distance de la grossesse

Davie, JNNP 2007

Dias, Neurosurg 1990

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Diagnostic

Imagerie :

TDM cérébrale :

Dose : 50 mrad (Pas de risque fœtal si exposition < 500 mrad)

Iode : risque d’hypothyroïdie néonatale (après 12 SA)

Angiographie :

Dose : 10 mrad

IRM cérébrale :

Pas d’effet sur le fœtus

CI au Gadolinium (passage BHP)

Treadwell, Post Med J 2008

slide23

Diagnostic étiologique :

Bilan standard

Imagerie parenchymateuse et vasculaire (intra- / extra-cranienne)

Recherche de cardiopathie emboligène (ECG, ETT)

Bilan des FRCV

Bilan AVC du sujet jeune

ETO, Holter ECG

Bilan immunologique

Bilan infectieux (VIH, Mal de Lyme)

Recherche de thrombophilie

Recherche de toxique

PL

Recommandation SFNV 2008

slide24

Prise en charge

Traitement à la phase aigue :

rtPA IV / IA :

Pas de passage de la BHP, pas d’effet tératogène

Seulement des cases reports

Bénéfice maternel vs Risque fœtal ?

Place de la thrombectomie ?

De Keyser, Stroke 2007

Treadwell, Post Med J 2008

Conin, Ann N Y Acc Sci 2008

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Traitement anti-thrombotique :

Aspirine :

Tératogène au 1° trimestre (possible à 60 mg /j ?)

Pas de CI à T2 et T3 si < 150 mg /j

Pas de CI au cours de l’allaitement

Clopidogrel :

Pas assez de donnée

HNF / HBPM :

Pas de passage de la BHP / Non tératogène

Anti-coagulants :

Passent la BHP / Embryopathie (> 6° SA) => CI

Dérivés coumariniques possibles au cours de l’allaitement

Le CRAT (www.lecrat.org)

Conin, Ann NY Acc Sci 2008

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Traitement chirurgical :

Craniectomie décompressive :

TVC grave

Ebke, Neurocrit Care 2010

slide27

Pronostic :

Pronostic maternel :

Cantu-Brito, Eur J Neurol 2010

Faible risque de récurrence (grossesse et hors grossesse)

Lamy, Neurology 2000

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Pronostic fœtal :

Interruption de grossesse lors de l’AVC : 47%

Cantu-Brito, Eur J Neurol 2010

Prématurité : 35 %

Mortalité fœtal : 13 %

Sharshar, Stroke 1995

Pas de consensus concernant la prise en charge fœtale

Pas d’argument pour une césarienne systématique

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Conclusion :

Période à risque = Péri- + Postpartum

Etiologies = celles du sujet jeune + Préeclampsie

Diagnostic = IRM : positif + pronostic

Prise en charge = celle de tout AVC