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Accidents vasculaires cérébraux de la grossesse et du post-partum

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Accidents vasculaires cérébraux de la grossesse et du post-partum. DESC réanimation médicale 7 juin 2007. SUSSET Vincent Saint Etienne. Épidémiologie . AVC 4 à 11% des causes de décès maternels. 3° trimestre de grossesse et premières semaines du post-partum. Etude Ile de France: .

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Presentation Transcript
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Accidents vasculaires cérébraux de la grossesse et du post-partum

DESC réanimation médicale

7 juin 2007

SUSSET Vincent

Saint Etienne

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Épidémiologie

AVC 4 à 11% des causes de décès maternels

3° trimestre de grossesse et premières semaines du post-partum

Etude Ile de France:

AVC ischémiques artériels 4,3 / 100000 grossesses

Thromboses veineuses cérébrales gravido-puerpérales: 15 / 100000

Hémorragies cérébrales 20 / 100000 grossesses ( *5/ sujets du même âge hors grossesse )

Lamy C et al; revue neurologique 1996

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Épidémiologie

FDR

2 études rétrospectives

HTA

Césariennes

Désordres hydro-électrolytiques

Âge maternel (<24 ou >35) pour les thrombophlébites cérébrales

Douglas J. Lanska et al stroke 1998

Douglas J. Lanska et al stroke 2000

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Bilan étiologique

Scanner cérébral +++ protection abdominale

  • IRM cérébrale:
    • innocuité fœtale à long terme?
    • injection de gadolinium déconseillée

Angiographie si nécessaire

Pas de contre-indication formelle à l’injection d’iode

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Thromboses veineuses et artérielles

Jaigobin et al Stroke dec 2000

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Accidents ischémiques artériels

  • Causes spécifiques
  • éclampsie
  • cardiomyopathies du peripartum
  • angiopathie cérébrale aigue du post- partum
  • Exceptionnellement responsables d’ischémies cérébrales focales
  • choriocarcinome
  • embolie amniotique
  • Causes non spécifiques
  • cardiopathies emboligènes
  • artériopathies
  • affections hématologiques
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Accidents ischémiques artériels

Éclampsie

OR: 1.63; 95% CI: 1.02 to 2.62

David W. Brown, et al; Stroke 2006

Mécanisme incertain: spasme / vascularite ?

TDM: hypodensités bilatérales et symétriques du cortex cérébral, de la substance blanche adjacente et des noyaux gris centraux +/- effet de masse

IRM: hypersignal des mêmes zones en T2

Bonne récupération clinique habituelle qq authentiques AVC ischémiques

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Accidents ischémiques artériels

Cardiomyopathie du peri-partum

< 1% des complications cardiaques de la grossesse

FDR: âge > 30 ans, grossesse gémellaire, HTA, utilisation de tocolytique (terbutaline)

Parfois révélée par un embole cérébral (fréquence mal évaluée)

Uri Elkayam, et al Circulation 2005

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Accidents ischémiques artériels

Cardiomyopathie du peri-partum

Intérêt de suivre l’évolution de la CRP pour prédire les complications

Karen Sliwa,et al; European Heart journal 2006

Décoagulation

Normalisation FEVG dans les 6 mois

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Accidents ischémiques artériels

Angiopathie cérébrale aiguë réversible du post-partum (ACAP)

N. NIGHOGHOSSIAN et coll.

  • Pas de terrain défini
  • Facteur favorisant: prise de médicaments vasoconstricteurs
  • retrouvée dans 75 p. 100 des cas
  • le plus souvent: dérivés de l’ergot de seigle utilisés dans le post-partum pour traiter les hémorragies de la délivrance ou inhiber la lactation
  • autres agents dérivés sympathomimétiques ou les antagonistes des récepteurs sérotoninergiques

Chartier et al., 1997 ; Comabella et al. , 1996 ; Kulig et al. , 1991 ; Rascol et al. , 1979

Non spécifique du post-partum: toxicomanie aux amphétamines, prise de dérivés de l’ergot de seigle

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Accidents ischémiques artériels

Angiopathie cérébrale aiguë réversible du post-partum

N. NIGHOGHOSSIAN et coll.

65% des cas dans la première semaine du post-partum et au maximum un mois après l’accouchement

Si facteur médicamenteux , l’ACAP s’installe dans la semaine qui suit son introduction

Céphalées constamment retrouvées

Déficit neurologique focal dans 60% des cas

Crises convulsives dans 50% des cas

Hypertension artérielle dans 40% des cas en l’absence d’antécédent de toxémie gravidique

Absence d’éléments cliniques et biologiques de l’éclampsie

Régresion des symptômes dans 85 p. 100 des cas en moins de trois mois

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Accidents ischémiques artériels

Angiopathie cérébrale aiguë réversible du post-partum

N. NIGHOGHOSSIAN et coll.

Scanner cérébral sans injection examen à réaliser en première intention

Normal dans 40 p. 100 des cas

Parfois: signes d’ischémie ou hémorragies parenchymateuses

Artériographie cérébrale, examen de référence:

Rétrécissements artériels segmentaires et diffus associés à des dilatations

Sur l’ensemble du réseau artériel intracrânien ou localisés à un territoire

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Accidents ischémiques artériels

Angiopathie cérébrale aiguë réversible du post-partum

N. NIGHOGHOSSIAN et coll.

IRM d’une jeune femme de 28 ans sous bromocriptine ayant présenté un syndrome ACPP. IRM cérébrale en séquence Flair,hypersignaux corticaux bilatéraux

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Accidents ischémiques artériels

Angiopathie cérébrale aiguë réversible du post-partum

N. NIGHOGHOSSIAN et coll.

Angio IRM d’une jeune femme de 28 ans sous bromocriptine ayant présenté un syndrome ACPP. Rétrécissements artériels segmentaires.

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Accidents ischémiques artériels

Angiopathie cérébrale aiguë réversible du post-partum

N. NIGHOGHOSSIAN et coll.

Variantes et limites

  • Syndrome PRES (Posterior Reversible Encephalopathy)
  • céphalées aiguës
  • syndrome confusionnel
  • crises convulsives
  • cécité corticale
  • Imagerie leucoencéphalopathie de siège postérieur ou lésions affectant le tronc cérébral ou le cervelet
  • Sémiologie habituellement réversible

Shearer et al. , 1995

Manifestations du syndrome HELLP (hemolysis elevated liver enzymes low platelets count)

Negro et al. 2005

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Accidents ischémiques artériels

Angiopathie cérébrale aiguë réversible du post-partum

N. NIGHOGHOSSIAN et coll.

Traitement

Éviction des agents vasoconstricteurs

Agents morphiniques si nécessaire

Aucune preuve de l’efficacité des inhibiteurs calciques

Anti-inflammatoires non stéroïdiens et aspirine proscrits

Pas d’indication corticoïdes

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Accidents ischémiques artériels

Affections hématologiques

Syndrôme des antiphospholipides: cause la plus fréquente des AVC du sujet jeune

Grossesse = cause favorisante de syndrôme catastrophique des APL

Prévention secondaire: plusieurs études contrôlées utilisation de faibles doses d’aspirine (50-100 mg/j) et d’héparine (HBPM) (5000 UI/j à 10000 UI/j); dès le début de la grossesse et maintenu jusqu’à 3 mois après l’accouchement

Drépanocytose: crises occlusives plus fréquentes pendant la grossesse

D. BACHIR et al. Drépanocytose et grossesse

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Accidents ischémiques artériels

Prise en charge

Identique à celle des patientes hors grossesse

Quelques spécificités

Aspirine = anti-plaquettaire de référence pendant la grossesse

Dose de 60 à 80 mg : pas de retentissement sur la fermeture du canal artériel

Si indication de décoagulation:

Héparine préférable pendant la grossesse

AVK

Autorisés de la 13° à la 36° semaine de grossesse et pendant l’allaitement

Fenêtre thérapeutique avant accouchement et 1 semaine après

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Accidents ischémiques artériels

Récidive

Risque de récidive 1% la 1° année; 2,3% dans les 5ans

Risque de récidive pas plus important lors d’une grossesse ultérieure

Période du post-partum associée à un risque accru de récidive

Pas de consensus pour l’utilisation des traitements anti-thrombotiques lors des grossesses suivantes: probable intérêt dans les 1° semaines du post-partum

Pas de guidelines concernant le management de ces patientes au cours du travail

Pas de contre indication à la péridurale

Pas une raison suffisante à la réalisation d’une césarienne

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Thromboses veineuses cérébrales

Post-partum = période à risque surtout entre J+10 et J+20

Rare pendant la grossesse

Au décours d ’ un accouchement normal dans les pays occidentaux

10 à 20 accouchements sur 100 000

Fréquence plus importante dans les pays en voie de développement

  • Symptomatologie clinique polymorphe :
  • céphalées (41 à 100 %)
  • déficit neurologique (34 à 70 %)
  • crises convulsives (20 à 57 %)
  • troubles de conscience (34 à 70 %) ou troubles psychiatriques

Diagnostic: IRM cérébrale en urgence (souvent dans un contexte de céphalées du post-partum)

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Thromboses veineuses cérébrales

Prise en charge

Traitement anticoagulant

Bilan de thrombophilie à distance

Prévention encore débattue

Héparine à dose préventive le premier mois en post-partum

Si déficit congénital confirmé: attitude générale à la thrombophilaxie

Pour certains, si déficit en anti-thrombine 3: héparine à dose préventive pendant et après la grossesse +/- concentrés d’AT3

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Hémorragies cérébrales

Jaigobin et al Stroke dec 2000

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Hémorragies cérébrales

Liées à l’éclampsie

En post partum

Hémorragies pétéchiales multiples

Mortalité maternelle 43%

fœtale 29%

Interruption de grossesse

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Hémorragies cérébrales

Par rupture d’une malformation vasculaire

Analyse rétrospective: 32 dossiers francophones d'hémorragies cérébro-méningées chez des femmes enceintes

Risque de première rupture d'une malformation vasculaire non augmenté

Mais celui de récidive hémorragique des MAV plus important

Second et troisième trimestres plus propices à la rupture des malformations vasculaires (90%) que le premier trimestre et le post-partum (8%)

Travail et délivrance risque non augmenté (2%)

S Velut, et al.Neurochirurgie mai 2000

Hémorragies méningées

Dominées par les ruptures anévrysmales

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Hémorragies cérébrales et méningées

Par rupture d’une malformation vasculaire

AA rompu:traité comme il le serait en dehors de la grossesse, quel que soit le terme, sans extraction préalable du foetus, sauf si le terme est très proche

Si anévrysme totalement traité, pas de contre-indication à l’accouchement à terme par voie basse

Si anévrysme non traité, voie basse recommandée avec périduale +/- forceps

MAV rompue: mêmes indications chirurgicales que popu générale

Radiothérapie stéréotaxique et embolisation déconseillée pdt grossesse

Attendre traitement MAV avant toute nouvelle grossesse

Risque de récidive au cours d’une grossesse ultérieur: inconnu

S Velut, et al.Neurochirurgie mai 2000

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Conclusion

AVC cause importante de décès maternelle

TDM cérébrale normale en post-partum impose la réalisation d’une IRM

Pour rechercher thrombophlébite et ACAP

AVC ischémiques et hémorragiques restent dominés par des causes non spécifiques

Quelques causes spécifiques: éclampsie, cardiomyopathie du peri-partum, ACAP

Données parcellaires: difficulté d’établir des prises en charge spécifiques

Traitement souvent identique à celui de la poulation générale

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Références

Risk Factors for Peripartum and Postpartum Stroke and Intracranial Venous thrombosis Douglas J. Lanska and Richard J. Kryscio stoke 2000

Stroke and Pregnancy

Cheryl Jaigobin, MD, FRCPC; Frank L. Silver, MD, FRCPC stroke 2000

Stroke complicating pregnancy and the puerperium

C.-C. Lianga, S.-D. Changa, S.-L. Laib, C.-C. Hsieha, H.-Y. Chueha and T.-H. Leeb

European Journal of Neurology 2006

Postpartum Angiopathy With Reversible Posterior leukoencephalopathy

Aneesh B. Singhal, MD Arch neurology 2004

Stroke and intracranial venous thrombosis during pregnancy and puerperium

Douglas J. Lanska, MD, MS, MSPH; and Richard J. Kryscio, PhD Neurology 1998

Ischemic stroke in young women: Risk of recurrence during subsequent pregnancies

Lamy, C. et al; Am Academy Neurology july 2000

Syndrome des antiphospholipides

Dr Fr SARROT-REYNAULD - Novembre 2005

Preeclampsia and the Risk of Ischemic Stroke Among Young Women

Results From the Stroke Prevention in Young Women Study

David W. Brown, MSPH, MSc; Nicole Dueker, et al; Stroke 2006

Réanimation médicale; ed Masson

Peripartum cardiomyopathy: inflammatory markers as predictors of outcome in 100 prospectively studied patients

Karen Sliwa1*,et al; European Heart journal 2006

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Épidémiologie

C.-C. Liang et al. European Journal of Neurology 2006

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Stroke and intracranial venous thrombosis during pregnancy and puerperium

Douglas J. Lanska, MD, MS, MSPH; and Richard J. Kryscio, PhD

Étude prospective US de 1979 à 1991

50,264,631 accouchements

Risque relatif de 17.7 AVC et 11.4 thrombose pour 100,000

FDR AVC: hôpitaux privés, grosses structures (300 lits), HTA

FDR thrombophlébite: âge maternel (<24 ou >35)

Stroke 1998

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Risk Factors for Peripartum and Postpartum Stroke and Intracranial Venous Thrombosis

Douglas J. Lanska, MD, MS, MSPH; Richard J. Kryscio, PhD

1 408 015 accouchements

170 AVC / RR 13,1

183 thromboses / 11,6 pour 100 000 accouchements

FDR pour les 2: césariennes, déséquilibres acide-base, HTA

Stroke 2000

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Accidents ischémiques artériels

Éclampsie

Étude cas témoin USA: incidence des AVC ischémiques

OR: 1.63; 95% CI: 1.02 to 2.62

David W. Brown, et al; Stroke 2006

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Accidents ischémiques artériels

Cardiomyopathie du peri-partum

4 critères diagnostiquesby the National Heart Lung and Blood Institute and the Office of Rare Diseases of the National Institutes of Health 1997

1) Développement d’une insuffisance cardiaque dans le dernier mois de grossesse ou dans les 5 mois suivants l’accouchement

2) Absence d’une cause cardiaque identifiable

3) Absence d’une maladie cardiaque avant le dernier mois de grossesse

4) Dysfonction systolique avec FEVG < ou = 45% (ins cardiaque dilatée)

Variante précoce si avant le dernier mois de grossesse

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Accidents ischémiques artériels

Angiopathie cérébrale aiguë réversible du post-partum

N. NIGHOGHOSSIAN et coll.

IRM

Des lésions ischémiques de siège cortico-souscortical le plus souvent Parfois associées à une rupture de la barrière hémo-encéphalique en séquence IRM Flair couplée à l’injection de Gadolinium

Parfois hypersignal dans les espaces sous-arachnoïdiens témoignant d’une suffusion hémorragique

Séquences d’écho de gradient T2* assurent la détection d’éventuels hématomes intra parenchymateux

Angio-IRM

Rétrécissements segmentaires affectant les vaisseaux de moyens calibre

Séquences IRM de diffusion: zones d’hypersignal multifocales

Séquences IRM de perfusion: anomalies de la perfusion cérébrale conséquences des rétrécissements

Artériels

Ces anomalies peuvent affecter l’ensemble du réseau intracrânien ou être limitées au territoire carotidien ou vertébrobasilaire

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Accidents ischémiques artériels

Angiopathie cérébrale aiguë réversible du post-partum

N. NIGHOGHOSSIAN et coll.

En pratique: IRM et Angio-IRM

Le Doppler transcrânien permet également d’apprécier les conséquences hémodynamiques de l’angiopathie

La ponction lombaire est normale dans 50% des cas, ou objective des anomalies non spécifiques : hémorragies méningées microscopiques, hyperprotéinorachie ou pléïocytose

Pas d’anomalies de l’hémostase, du bilan hépatique ou d’altération de la fonction rénale

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Accidents ischémiques artériels

Angiopathie cérébrale aiguë réversible du post-partum

N. NIGHOGHOSSIAN et coll.

Variantes et limites

Manifestations du syndrome HELLP (hemolysis elevated liver enzymes low platelets count)

Parfois associé au syndrome de leucoencephalopathie postérieure réversible

Negro et al. 2005

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Hémorragies cérébrales

SAH: hémor ss arachoïdienne

ICH: hémorragie intraparenchymateuse

Jaigobin et al Stroke dec 2000