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Artériopathies des membres inférieurs et toxiques

Artériopathies des membres inférieurs et toxiques. Staff EPP Médecine Vasculaire 7 janvier 2008 S.Blaise. P Stéphane , 43 ans. Plaie du premier orteil droit depuis 3 ans ATCD de chirurgie d’hallux valgus en 2004, curetage osseux en avril 2005

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Artériopathies des membres inférieurs et toxiques

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Presentation Transcript

  1. Artériopathies des membres inférieurs et toxiques Staff EPP Médecine Vasculaire 7 janvier 2008 S.Blaise

  2. P Stéphane , 43 ans Plaie du premier orteil droit depuis 3 ans ATCD de chirurgie d’hallux valgus en 2004, curetage osseux en avril 2005 Clinique: ischémie chronique 1er orteil D, pas de pouls distaux bilat ATCD: néant Biologie: NFS, plaquettes, iono, urée créat, glycémie, bilan hépatique CRP N Cholestérol total 1,46 g/l (LDL 0,85 g/l, HDL 0,45 g/l, Trigly 0,81 g/l) Homocystéinémie: 10,4 mol/l Sérologies VIH 1 et 2, hépatites B et C, rickettiose Bilan auto-immun + SAPL N Bilan de thrombophilie N

  3. Paraclinique: Rx pied: pas d’ostéite IPS: 1 à droite, 0,8 à gauche Echo-doppler artériel des membres inférieurs: athérome des trépieds fémoraux, médiacalcose fémorale superficielle bilatérale. ectasies poplitées bilatérales (12,5 mm),plaques calcifiées poplitées. Artères jambières petites sténosées (un axe perméable à droit), art TA hypoplasique à gauche avec les 2 autres axes perméables TCPO2: à D : 11 décubitus à G : 8 décubitus 47 assis 72 assis Pression d’orteil non réalisable Artériographie: surcharge athéromateuse pariétale des artères fémorales. Anévrisme poplité G. Un seul axe perméable à D comme à G Habitus: Tabac 7 PA Cannabis : prise régulière

  4. Prise en charge • Traitement médical: • Cure de prostanoïde Iloprost (antiagrégant et vasodilatatrice) de 28 jours • Soins locaux • Traitement antalgique • Anti plaquettaire • Hypocholestérolémiant • IEC • Éducation thérapeutique • Correction des facteurs de risque • Sevrage • Traitement chirurgical: non indiqué Sauf: sympathectomie pontage distal éventuel sauvetage de membre amputation

  5. Toxicomanie et pathologies cardiovasculaires • Tous les territoires: cardiaque, coronaire, cérébral, vasculaire périphérique • Pathologies associées: VIH, contamination virale ou bactérienne etc… • Physiopathologie complexe: • toxicité effet vasculaire propre, vascularite, thrombose • polytoxicomanie (tabac, OH), cocaïne + alcool = cocaéthylène qui potentialise l’effet toxique de la cocaïne • Rôle des excipients • Point commun: arsenic?

  6. Les toxiques • Tabac • Cannabis: D9-tétrahydrocannabinol (D9-THC) • Herbe (marijuana) résine (Haschisch ou shit) distillée (Huile) haute concentration (nederweit ou skunk aux pays bas) • Ajout de tabac: joint (cigarette), kif (pipe), autre préparation (mahjoun) Physiopath: • Augmentation de la FC? • Vasodilatation vx

  7. Cannabis: Pathologies: • Artérite juvénile : cannabis? arsenic? (épidémiologie asiatique) • Syndrome de Raynaud et nécrose digitale (vasospasme, thrombose artérielle) Vandhuick J M V 2004

  8. CocaïneErythoxylon coca Physiopath: • Vasoconstriction avec risque de nécrose (cloison nasale) par augmentation de la production d’endothéline et diminution de production de nitrite d’azote (puissant vasodilatateur) • Augmente l’agrégation plaquettaire et la formation d’un thrombus • Augmente la fréquence cardiaque, HTA, ↑ la contractilité du VG • Possible vascularite nécrosante ou à éosinophiles (cérébrale++)

  9. Cocaïne Pathologies: • Coronaropathie sur artères saines, dysfonctionnement myocardique (HVG? IDM?myocardite) Vandhuick J M V 2004 • Athérosclérose accélérée • troubles du rythme (bradycardie sinusale à torsade de pointe, dus à abaissement du seuil de fibrillation) • Dissection carotidienne aortique ou rupture aortique ( via poussée HTA liée à effet sympatomimétique) • AVC: pas impliqué dans les AVC ischémique mais dans les AVC hémorragiques et vasospasmes. Possible thromboangéite oblitérante via les substances associées (arsenic) • Thrombose artérielle et veineuse périphériques (profonde et superficielle), artères viscérales, AOMI

  10. Cocaïne Pathologies: • Syndrome de Raynaud et nécrose digitale (vasospasme, thrombose artérielle) Vandhuick J M V 2004 • Mort subite

  11. LSD diéthylamide de l’acide lysergique • Occlusion carotidienneVandhuick J M V 2004 • Artériopathie des membres inférieursCombemale British J Derm 2005 • Amphétamines • Methamphetamine (speed) • Methylenedioxymethamphetamine (MDMA ectasy) • Methylenedioxy-ethamphetamine (MDEA eve) Physiopath: • Effets vasoconstricteurs (activation sympathique (noradrénaline), dopamine, sérotonine): aggrave la fonction endothéliale • Induit activation des cellules endothéliales et leucocytes, possible CIVD • Anapath: angéite nécrosante , petites et moyennes artères avec infiltrat inflammatoire, nécrose fibrinoïde

  12. Amphétamines Pathologies: • Bradycardie, hypotension, HTA transitoire, arythmogène • artériopathie des membresinf • 1-phenylethylamine Combemale British J Derm 2005 • methamphetamine Leithäuser Heart Vessels 2005 • vascularite nécrosante (cérébrale++) • Gamma hydroxybutyrate de sodium« ecstasy liquide » puissant inhibiteur du système nerveux psychotrope dépresseur utilisé comme anesthésique hypnotique et dans le traitement de la narcolepsie

  13. Arsenic: • Point commun entre tabac, cannabis et cocaïne • Métaux lourds chauffé  gaz = arsine • Préparations chinoises et coréennes: colorant, antifungique dans les tapisseries, industrie du verre, pesticides et tabac, gaz militaire « Lewisite » Vandhuick J M Vasc 2004 • AOMI • IDM? • AVC? • Athérosclérose carotidienneVandhuick J M Vasc 2004 Problème de santé publique en Asie (Inde, Bangladesh)

  14. Artériopathies des membres inférieurs • Déf: AOMI: IPS ≤ 0,9 • Pb des artériopathies non athéromateuses: troubles trophiques et atteintes très distales IPS parfois normaux. Gradient cheville-orteil. • AOMI • Non athéromateuse • Buerger • Artérite au cannabis • Artérite à la cocaïne

  15. Maladie de BuergerThromboangéite oblitérante Définition: • artériopathie inflammatoire segmentaire et occlusive • Artères de petit et moyen calibre • Veines des membres • Homme jeune fumeur Diagnostic d’élimination Rare 7/100 000 des hommes – de 45 ans Jacq EMC2000 Formes féminines ≤ 1% 5% des AMI en Europe 3% des occlusions artérielles périphériques Europe de l’Est, Asie ++, Inde

  16. Critères diagnostiques

  17. Etiologies • Tabac: hypersensibilité à certains composants du tabac (action vasoconstrictive de la nicotine, AC vis-à-vis de paroi vasc? ) • Arsenic ? • Forme endémique à Taiwan (forte [c] d’arsenic dans l’eau), forte [c] dans cigarettes roulées en Asie alors que tx contrôlé en Europe depuis 1957 • Tx buerger 6% en Europe, 60% en Inde, Japon et Corée • Facteurs immunologiques: système d’histocompatibilité tissulaire: Ac anticollagène? Anti élastine? Antilaminine ? Présence CIC ? • Prédisposition génétique: HLA A9, B5 +/- B12, DRW6 DR4

  18. Artérite au Cannabis • Premiers cas en 1960 « Arterite du Cannabis indica » Sterne Arch Mal Cœur 1960 • 50 cas en 2007 Peyrot JEADV 2007 • Sous type de Buerger? • Points communs: • artériopathie de l’homme jeune • ischémie douloureuse distale du membre inf (3 cas au mb sup) • nécrose pulpaire ou digitale, • association avec Raynaud et thromboses veineuses • Topographie distale sous le genou, bilatéral • Diagnostic d’élimination des autres artériopathies

  19. Forme clinique: • Moindre fréquence des troubles trophiquesSauvanier J M Vasc 2002 • Sujet + jeunes Sauvanier J M Vasc 2002 • + proximal que distal ? Combemale British J Derm 2005 • Pauvre collatéralité Combemale British J Derm 2005 • Absence d’aspect en tire-bouchon • Aspect anapath: thrombose et endartérite avec infiltrat mononucléé et neutrophilique, inflammation de la média, fragmentation de LEI Peyrot JEADV 2007 ≠ Buerger: phase aigue: thrombus hypercellulaire avec microabcès et cellules géantes thrombus organisé épargnant la paroi artérielle phase sub-aigue : thrombus organisé avec inflammation modérée architecture de la paroi vasculaire préservée à tous les stades Combemale British J Derm 2005

  20. Aspect physiopath: • Effet vasoconstricteur du D9THC • Tabac toujours associé, souvent modéré (20 cigarettes/jour) • Pas d’autres toxiques associés • Souvent taux bas de cholestérol (inhibition de 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme 3 reductase par le cannabis)

  21. Peyrot JEADV 2007

  22. Artérite à la Cocaïne • Imputabilité dans l’artériopathie Mader Arch Int Med 2000 • Cas de Léo Buerger ? 1908 consommation cocaïne très répandu.

  23. Discussion • Problème nosologique • Prise en charge de la toxicomanie • Place des patients avec artériopathie non athéromateuse dans le programme d’Education thérapeutique

  24. Pb nosologique • Historique: • Léo Buerger 1908 : consommation coca, cocaïne très répandu. • 1960: artérite au cannabis ? Combemale British J Derm 2005 • Artérite à la cocaïne ?Seinturier J M Vasc 2006 • Artérite « au cannabis » : toujours tabac associé • AOMI ? • Buerger ? : 21 % des Buergers de la série de Sauvanier consommaient du cannabis Sauvanier J M Vasc 2002 • Atteinte proximale suffit-elle à justifier une entité à part? • Plutôt sous type de Buerger? (effet synergique Tabac + cannabis) • Amélioration après sevrage cannabis sans sevrage tabac Combemale British J Derm 2005

  25. Artérite « aux toxiques »: problème des associations de toxiques « self made » • Artérite à l’Arsenic? Point commun à Buerger et Cannabis Présent à des tx non contrôlés dans les préparations « self made »

  26. Traitement • Traitement médical de l’artériopathie et des facteurs de risque • Dosages de toxiques ? Dosages ? Screening toxicologique dans certains articles (cannabis, opioides, cocaine, amphetamine) • Sevrage +++ • Prise en charge psychologique spécifique?: profil de dépendance • Pb de la polytoxicomanie • Pb lié à l’antalgie: • augmentation de consommation des toxiques ? • Utilisation de morphiniques ? • Filière spécifique dans l’éducation thérapeutique?

  27. - C0 : consultation de bilan médical Test de Strandness, épreuve d’effort Avis et bilan cardiologique CMC Rééducation en hospitalisation 3 semaines - C1 : consultation d’orientation bilan partagé par le patient et le médecin « En marche  » Programme d’éducation thérapeutique et de rééducation pour les patients souffrant d’AOMI - Réseau Granted Parcours personnalisé d’éducation et de rééducation Dossier d’éducation remis au patient Consultations Diététique Tabacologie (circuit habituel) Ateliers (un ou plusieurs selon C1) Atelier 1 : « Vous souffrez des jambes, pourquoi ? » Atelier 2 : « La maladie des artères, c’est quoi, d’où ça vient et comment peut-on la contrôler ? » Atelier 3 : «Tout savoir sur votre traitement » Atelier 4 : « La meilleure façon de marcher » Atelier 5 : « En route vers l’équilibre alimentaire - C2 : consultation d’objectifs (évaluation médecin et patient conviennent d’objectifs à atteindre à 3 mois et des moyens pour y parvenir) 1 à 3 mois après C1 - C3 : consultation de bilan (médecin et patient évaluent l’atteinte des objectifs et de la suite à donner au programme) 3 mois après C2

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