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Blocs nerveux périphériques pour la chirurgie et l’analgésie des membres. XXI ème Congrès de la SARANF YAOUNDÉ - CAMEROUN. Michel Chandon Service d’anesthésie Hôpital Foch SURESNES. Anesthésie locorégionale du membre supérieur. Anatomie. Troncs primaires supérieur moyen inférieur

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Presentation Transcript
blocs nerveux p riph riques pour la chirurgie et l analg sie des membres

Blocs nerveux périphériquespour la chirurgie et l’analgésiedes membres

XXIèmeCongrès de la SARANF

YAOUNDÉ - CAMEROUN

Michel Chandon

Service d’anesthésie

Hôpital Foch SURESNES

anatomie
Anatomie
  • Troncs primaires
    • supérieur
    • moyen
    • inférieur
  • Troncs secondaires
    • médial (ex antéro-interne)
    • latéral (ex antéro-externe)
    • postérieur
plexus brachial et blocs

BIS : bloc interscalénique

BSC

BIS

BSC : bloc supra claviculaire

BIC

BIC : bloc infra claviculaire

BAx : bloc axillaire

BAx

Plexus brachial et blocs
quels al pour quoi faire
Quels AL pour quoi faire ?
  • Lidocaïne et bupivacaïne peuvent être adrénalinées
  • La clonidine (1 µg/kg) prolonge la durée des blocs de 20 à 30 %
choix du bloc selon la chirurgie
Choix du bloc selon la chirurgie
  • Epaule
    • bloc interscalénique BIS
  • Bras, coude
    • BIS
    • bloc supra-claviculaire
    • bloc infra-claviculaire BIC
  • Avant-bras et main
    • bloc axillaire
    • bloc au canal huméral
  • Blocs distaux
    • au coude
    • au poignet
bis indication r alisation
BIS indication, réalisation
  • Indication
    • chirurgie de l’épaule
  • Réalisation
    • neurostimulation uniquedutronc primaire supérieur
      • contraction du deltoïde
      • contraction du coraco-biceps = flexion avant-bras sur bras
    • réponses erronées
      • trop en avant = diaphragme
      • trop en arrière = suprascapulaire, spinal
    • volume injecté = 20 à 30 ml
    • si ALR seule on peut bloquer en plus
      • pour la sensibilité face sup. épaule : le plexus cervical superficiel
      • pour le relâchement musculaire de la région de l’épaule
        • le spinal
        • le radial par voie axillaire
incidents accidents
Incidents - Accidents
  • Effets secondaires
    • paralysie diaphragmatique quasi constante
    • syndrome de Claude Bernard - Horner
    • paralysie récurrentielle
  • Complications
    • détresse respiratoire par paralysie phrénique
      • CI en cas d’insuffisance respiratoire
    • blocs centraux
      • diffusion péridurale voire intrathécale de l’anesthésie
    • injection art. vertébrale
    • mesures préventives
      • éviter ponction en direction céphalique
      • tests d’aspiration
plexus cervical superficiel
Plexus cervical superficiel

5 ml sus-aponévrotique

5 ml sous-aponévrotique

bloc supra claviculaire
Bloc supra claviculaire
  • Plusieurs techniques
    • Kulenkampff
      • en direction caudale 1 cm en AR du milieu de la clavicule, au bord externe de l’artère sous-clavière palpée
      • abandonnée car risque important de pneumothorax
    • technique du BIS de Winnie basse tangentielle
      • intérêt pour poses de cathéters
    • technique du fil à plomb
      • ponction verticale au ras du bord externe de l’insertion claviculaire du SCM
    • Dupré-Danel
      • repères : veine jugulaire externe - sommet du triangle de Sédillot - Bord interne d’insertion du trapèze
      • pose de cathéter possible
      • la plus sécurisante / plèvre
    • voie de parascalénique (Dalens), inter-SCM (Pham-Dang)
bloc supra claviculaire rep rage
Bloc supra claviculaire repérage
  • La voie de Dupré et Danel permet de poser des cathéters et passe à distance du dôme pleural

Technique du fil à plomb

Voie de Dupré et Danel

bsc en r sum
BSC en résumé
  • Indications
    • membre supérieur non mobilisable (traumato)
    • cathéters pour analgésie
  • Repérage et technique
    • paresthésie
    • stimulation (des troncs primaires)
      • si possible deux territoires
      • distale (ne pas accepter de mouvements de l’épaule)
    • volume = 30 ml
  • Effets secondaires et complications
    • paralysie phrénique
    • syndrome de Claude Bernard - Horner
    • pneumothorax, (hémothorax)
      • attention aux formes retardées (cliché thoracique)
bloc infra claviculaire bic rep rage
Bloc infra-claviculaire BIC - Repérage

Voie « coracoïdienne »

Voie de Raj et Sims

Direction de l’aiguille : antéro postérieure ou dans l’axe du plexus ou vers le creux axillaire ou le tendon du biceps

bic anatomie

Petit pectoral

Artère axillaire

Veine axillaire

Coracoïde

Veine céphalique

BIC anatomie
bic en r sum
BIC en résumé
  • Indications préférentielles
    • chirurgie du membre supérieur non mobilisable
    • cathéter
  • Inconvénients
    • réalisation relativement douloureuse
    • ponction veine axillaire (33%), plèvre (rare)
  • Réalisation
    • monostimulation = mouvements de la main type médian et / ou radial = du tronc 2ndaire médial et / ou postérieur
      • à rejeter flexion de l’avant bras : le musculo-cutané peut être sorti de l’espace neurovasculaire; bloquer le musculo-cutané si nécessaire
    • volume = 20 à 30 ml
    • vérifier extension du bloc et compléter si besoin
    • complément pour le cutané médial du bras si garrot
bloc axillaire bax rep res
Bloc axillaire BAx - Repères
  • L’artère axillaire palpée et dessinée
bax le paquet vasculo nerveux
BAx : le paquet vasculo-nerveux
  • [Partridge, Anesthesiology 1987]
bax anatomie

Grand pectoral

Sous-scapulaire

Artère brachiale

Grand dorsal

2 veines brachiales

BAx : anatomie
bax en r sum
BAx en résumé
  • Indications
    • toute chirurgie du coude et en-dessous
    • si la mobilisation du m. sup est possible
  • Inconvénients
    • peu
  • Réalisation
    • multistimulation (factuel)
      • médian
      • + radial ; l’ulnaire est bloqué avec le radial (+ le CMAB)
    • une ou deux ponctions cutanées
    • volume = 30 - 40 ml
    • le musculo cutané doit être bloqué si nécessaire
      • donc le plus souvent, par une neurostimulation latérale et distale dans le corps du coraco-biceps
    • complément pour le cutané médial du bras si garrot
et la technique transart rielle
Et la technique transartérielle ?
  • Elle est simple et très efficace
    • en l’absence de neurostimulation
  • Technique
    • aiguille à biseau court embout transparent
    • ponction délibérée de l’artère axillaire
      • enfoncer l’aiguille jusqu’à perte du reflux puis injecter 1/2 ou 2/3 dose prévue
      • retrait aiguille => reflux sanguin => retrait jusqu’à perte du reflux et réorienter l’aiguille en AV en la réintroduisant de 2 à 3 mm, injection du reste de la dose prévue
    • compression ferme du point de ponction pendant 5 minites
  • Complications
    • hématome
bloc au canal hum ral bch rep res
Bloc au canal huméral BCH : repères
  • L’artère humérale
  • Ne pas piquer plus distal que l’union 1/3 sup - 1/3 moyen = le radial devient trop postérieur
  • 1 ou 2 points de ponction (antérieur et postérieur)
r gions axillaire et hum rale

Coraco brachial

Biceps brachial

Musculo cutané

Cut. médial de l’AB

Ulnaire

Médian

Cut. médial du bras

Régions axillaire et humérale
canal hum ral

Ulnaire

Musculo cutané

Médian

Cutané médial du bras

Canal huméral
bch r sum
BCH résumé
  • Indications
    • celles du bloc axillaire
  • Inconvénients
    • un peu plus de lésions nerveuses que BAx
    • un peu plus difficile ?
  • Réalisation
    • 4 stimulations, selon nécessité
    • volume = 8 ml par nerf bloqué
    • pour l’ulnaire la stimulation de référence est celle du fléchisseur ulnaire du carpe (jamais concernée par l’anastomose médian – cubital de Martin-Grüber)
    • complément pour le cutané médial du bras si garrot
slide38

Blocs distaux :

coude, poignet

m dian au coude

Médian

Médian au coude
  • 1 à 2 cm au dessus de la ligne intercondylienne
  • ponction au bord médial de l’artère humérale palpée
  • stimulation type médian (flexion des 3 premiers doigts)
  • 5 à 8 ml AL
  • complication : ponction artérielle
ulnaire au coude
Ulnaire au coude
  • Facile à bloquer dans la gouttière épitrochléenne
    • entre l’olécrâne et le condyle huméral médial (épitrochlée)
    • aiguille en direction proximale dans l’axe de l’humérus
    • stimulation : flexion 2 derniers doigts de la main + inclinaison ulnaire du poignet + adduction du pouce
  • Ce bloc est à éviter
    • tant qu’un bloc au poignet est possible
    • car le nerf ulnaire est fragile dans cette zone => paralysies, souvent spontanées, souvent définitives
radial au coude

Tendon biceps

Radial

Long supinateur

(brachio radial)

Radial au coude
  • au niveau de la ligne intercondylienne
  • ponction entre le tendon du biceps et le brachio radial
  • stimulation type radial (extension des doigts + supination)
  • 5 à 8 ml AL
  • pas de complication
musculo cutan au coude
Musculo cutané au coude
  • en fait cutané latéral de l’avant-bras, purement sensitif
  • sur la ligne intercondylienne
  • injection de 5 ml d’AL en éventail latéralement au tendon du biceps
m dian au poignet
Médian au poignet
  • 5 cm au dessus du pli de flexion du poignet
  • entre les tendons du grand et du petit palmaire
  • aiguille orientée vers le coude, oblique à 30 - 45°
  • stimulation : antépulsion du pouce, flexion 2ème et 3ème doigt
  • 5 ml d’AL
ulnaire au poignet
Ulnaire au poignet
  • pas de voie antérieure (artère)
  • 5 - 6 cm au dessus du pli de flexion du poignet
  • en AR du tendon du fléchisseur ulnaire du carpe
  • aiguille orientée vers le coude, oblique à 30 - 45°
  • stimulation : adduction du pouce et / ou flexion MP des doigts
  • 5 ml d’AL
radial au poignet
Radial au poignet
  • sensitif face dorsale du pouce et de la moitié latérale de la face dorsale de la main
  • repères
    • ligne passant par la styloïde ulnaire
    • artère radiale
  • infiltration partant du bord latéral de l’artère radiale jusqu’au milieu de la face dorsale du poignet
  • 5 ml d’AL
conclusion
Conclusion
  • L’ALR n’est qu’un exercice d’anatomie appliquée
  • (Winnie)
  • Rôle fondamental
    • du bon choix des indications
    • de la connaissance de la chirurgie proposée
    • pour choisir… il faut connaître 2 blocs
      • en pratique BIS et BAX ou BCH
      • les blocs distaux sont un plus en cas d’échec partiel
  • L'expérience et l'habileté viennent ensuite
    • pratique +++
  • L’ALR est la meilleure technique analgésique
    • de loin beaucoup plus efficace que l’analgésie générale
et vous saurez tout sur l alr
Et vous saurez tout sur l’ALR…
  • Sur ALRF
  • http://www.alrf.asso.fr/
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