İntraoperatİf Kanama

1. İntraoperatİf Kanama Celalettin KOCATÜRK Yedikule GH ve GC EAH 3.Göğüs Cerahisi Kliniği celalettinkocaturk@hotmail.com

2. İntraoperatif Kanama - Etiyoloji • Kanama-pıhtılaşma sistemi hastalıkları • İlaç kullanımı • Sistemik hastalıklar • Operasyon gerektiren hastalığa ait özellikler • Daha önce bilinmeyen, vasküler anomaliler ve anatomik varyasyonlar • İyatrojenik-Teknik zorluklar

3. 1. Kanama-pıhtılaşma sistemi hastalıkları • Trombositopeni • Trombositopati • Myelosupresyon • Faktör eksiklikleri, Hemofili, Von Willebrand hastalığı

4. 2. İlaç kullanımı • Aspirin • Cumadin • Clopidogrel • Heparin • DMWH

5. 3. Sistemik hastalıklar • Dissemine intravasküler koagülasyon • Sepsis • Kronik böbrek yetmezliği • Kronik karaciğer yetmezliği • Otoimmün hastalıklar, SLE

6. 4. Operasyon gerektiren hastalığa ait özellikler • Enfektif hastalıkların cerrahisi (Tbc, aspergilloma, diğer mantar hastalıkları) • Sekestrasyon • Anjiosarkom, A-V fistül • Karsinoid tümör • Synovial sarkom • Hemanjioperistoma, Plevral soliter fibröz tm, PİNET

7. 5. Daha önce bilinmeyen, vasküler anomaliler ve anatomik varyasyonlar • P. Arterin anormal dallanmalar • P. Ven drenaj anomalileri • Scimitar sendromu • Tek venöz trunk • Subklavyan arter çıkış anomalisi

8. 6. İyatrojenik-Teknik zorluklar • Subclavian katater uygulamaları • Vasküler stapler hatası • Diseksiyon ve preparasyon hatası • Daha önce plöredezis uygulanmış olması • Retorakotomiler • Neoadjuvan tedavi • Santral Tümörler • Ana vasküler yapıların invaze olduğu durumlar

9. Mediastinoskopi • VATS • Torakotomi

10. Mediastinoskopi sırasında • Deneyimli kişilerce yapılan mediastinoskopide (MDX) komplikasyon riski oldukça düşüktür (%1-2). • Puhakka va ark. 2.021 hastanın MDX’de komplikasyon oranını %2,3 bildirmiştir. Bunların 10’u major kanamadır. • Basca ve ark. 11.623 MDX değerlendirdikleri çalışmada kanama oranını %1 bildirilmişlerdir.

11. Mediastinoskopi sırasında • Minör kanamalar genellikle subkarinal bölgede, bronşial arter yaralanması ile oluşur • Major yaralanmalar ise en sık sağ trakeobronşial açıda m.g. (V.Azygos ve PA. Ant trunk)

12. Mediastinoskopi sırasında • Kanama sırasında baskılı gaz tampon yapmak, kanamayı genellikle kontrol altına alır. • 10 dk. gaz tamponadı takiben gaz paketi yerinden nazikçe oynatılır. Olguların büyük kısmında kanama durur ya da azalır. • Kanamanın devam ettiği durumlarda sternotomi ya da torakotomi yapmak gerekebilir.

13. Mediastinoskopi sırasında • Sternotomi ya da torakotomiye geçiş sırasında mediastinoskop yerinde kalır ve gaz tamponajı devam eder. • Sternotomi ile, mediasten ve vasküler yapılara bütünüyle hakim olunabilir. Major yaralanmalarda CPB’a geçiş mümkündür. Dezavantajı ise parenkim rezeksiyonunun nispeten (özellikle sol alt lob) zor olmasıdır.

14. Mediastinoskopi sırasında • Sternotomi-Torakotomi seçiminde • Kanamanın yeri, miktarı • Evreleme için yapılmış ise, primer hastalığın lokalizasyonu göz önünde bulundurulabilir.

15. VATS sırasında • Kanama nedeniyle torakotomiye dönme oranı %0 - 23,1 • Ölümcül vasküler yaralanma oranı %0,2 - 4,6 L. Solaini F. Prusciano P. Bagioni F. di Francesco L. Solaini. D. B. Poddie. Video-assisted thoracic surgery (VATS) of the lungAnalysis of intraoperative and postoperative complications over 15 years and review of the literature. Surg Endosc (2008) 22:298–310

16. Tecrübe arttıkça yaralanma ve torakotomiye dönme oranı azalmaktadır. • 1100 VATS-LB, torakotomiye dönüş %2.5(28 olgu) • Kanama nedeniyle torakotomiye dönüş %0,63 (7 olgu) Robert J. McKenna Jr , Ward Houck and Clark Beeman. Video-Assisted Thoracic Surgery Lobectomy: Experience With 1,100 Cases. The Annals of Thoracic Surgery Volume 81, ıssue 2, February 2006, Pages 421-426

17. Kawachi R, Tsukada H, Nakazato Y, Takei H, Kohi-ishi Y, Goya T. Morbidity in video-assisted thoracoscopic lobectomy for clinical stage I non-small cell lung cancer: is VATS lobectomy really safe? Thorac Cardiovasc Surg. 2009 Apr;57(3):156-9. • 1999-2003, KHDAK, 249 Lobektomi (73 VATS, 176 Torak) • Pulmoner damar yaralanma sıklığı • VATS grubunda %8.2, • Torakotomi grubunda %1.7 (p=0.0 361) • Vasküler yaralanma oranı; en çok orta periyotta, en az son periyotta görülmüş • Sonuç: VATS-LB iyi eğitilmiş cerrahlarca yapılmalı

18. Watanabe A, Osawa H, Watanabe T, Mawatari T, Ichimiya Y, Takahashi N, Abe T. Complications of major lung resections by video-assisted thoracoscopic surgery. Kyobu Geka. 2003 Oct;56(11):943-8 (ABSTRACT) • 1997 - 2003, 185 hasta VATS-LB • İntraoperatif vasküler yaralanma 21 hastada (%11,3) • Torakotomiye dönme 15 (%8.1) hasta (8’i kanama) • Dens Hiler Lenfanopati (DHL) varlığında, pulmoner arter yaralanma sıklığı artıyor (OR 37.0, p< 0.0001). • Sonuç: DHL varlığında açık torakotomiye geçilmelidir.

19. VATS-Lobektomi sırasında

20. VATS-LB sırasında • VATS işlemleri sırasında her an açık torakotomiye geçilebileceğinden, masada torakotomi seti hazır bulundurulmalıdır. • Mediastinal lezyonlara VATS ile yaklaşım sırasında, her an sternotomi gerekebileceğinden, masada sternotomi seti hazır bulundurulmalıdır.

21. VATS – PX, Plerektomi • İnterkostal arter-ven • Mamaria interna kanaması görülebilir • Genellikle torakotomiye gerek kalmadan kontrol altına alınır.

22. Torakotomi sırasında • Torakotomi sırasında vasküler yaralanma sıklığını bilmek çok zordur. • Cerrahların çoğu o anda yaralanmayı tamir eder ve operasyona devam eder.

23. Pulmoner rezeksiyon esnasında, intraoperatif kanama sıklığı %5 olarak bildirimiştir*. * Peterffy A, Henze A. Haemorrhagic complications during pulmonary resection. A retrospective review of 1428 resections with 113 haemorrhagic episodes. Scand J Thorac Cardiovasc Surg. 1983;17(3):283-7.

24. 1428 ardışık akciğer rezeksiyonundaki hemorajik komplikasyonlar incelenmiş. • İntraop vasküler yaralanma 73 hastada mg (%5) • 50 tanesi PA, • 21 tanesi PV, • 1 VCS, • 1 Subclavyan ven

25. Genel mortalite 40 hastada • Kanamaya bağlı mortalite 7 hastada (int op 2) • Hemorajiye bağlı ölümlerde, postop dönemde kanama mortalitesi daha yüksek • Çalışma transfiksiyon sütürünün yeterli olmadığını, alternatif olarak “purse-string” suturün kullanılabileceği söylenmiş.

27. Öneriler • Anatomiye hakim olmalıdır • Rezeksiyon öncesinde anatomik yapıların dikkatle incelenmesi ve tüm damarların diseke edilerek tanınması ile, gerektiğinde bu damarlara klemp konulması mümkün olur.

28. Öneriler • Kanama riski yüksek olan operasyonlarda (santral tm, neoadj. ted, retorakotomi, granülomatöz hastalık vb), önce ana vasküler yapılar kontrol altına alınmalıdır (gerekirse intraperikardiyal).

29. Sağ Taraf Rezeksiyonlarda Öneriler • Anatomik varyasyon olabileceği unutulmamalıdır; • Sağ üst loba, superior pulmoner ven arkasından ilave bir P.Arter dalı gidebilir. • Fissürlerin ayrılması için stapler kullanılmadan önce interlober arterler görülmelidir • En korkulan komplikasyon ana pulmoner arter yaralanmasıdır.

30. Pulmoner arterin yapısal farklılıkları Sistemik damarlara oranla, Pulmoner arterin duvarı; • Pulmoner sirkülasyondaki düşük perfüzyon basıncından ötürü daha dayanıksız bir yapıya sahiptir • Daha frajildir • Daha incedir • Mediasındaki elastik tabaka zayıftır *Gallagher PJ. Blood vessels. In: Sternberg SS, editor. Histology forpathologists, 2nd ed. New York: Raven, 1997. pp. 763–783.

31. Sağ Taraf Rezeksiyonlarda Öneriler • Pulmoner artelere en güvenli yaklaşım metodu; damarın uzun ekseni boyunca makas kullanarak, kılıfından ayrılması....damar yüzeyinin ortaya konması....liflerin tam kat açılması...right-angle klemp ile tam kat dönülüp bağlanması ile olur.

32. Sağ Taraf Rezeksiyonlarda Öneriler • Sağ üst lobun hiler yapısının anatomisi diğer loblardan karışıktır ve arter anomalileri yaygındır • RUL damarlarının diseksiyonunda dikkat edilmeli; • 1) Venöz drenajı üst ven yerine alt vene olabilir. Bu ven genellikle posteriorda, intermedier bronş üzerinde seyreder.

33. Sağ Taraf Rezeksiyonlarda Öneriler 2) Posterior ascending arter anomalisi olabilir. • Çeşitli şekillerde olabilir. En önemli formu, alt lob sup segm.ten kanlandığı şeklidir. • Bu nedenle hem posterior ascending ham de alt lob sup segment arteri divize edilmelidir. • Bu şekilde fissür ayrılırken oluşabilecek olan kanamaların önüne geçilmiş olunur.

34. Sağ Taraf Rezeksiyonlarda Öneriler • RUL dalları bazen çok ince olabilir ve dikkatle divize edilmezse kolaylıkla yaralanabilir. • Pulmoner arterin intimasında yaralanma olursa (mavi renkli hematom görülür), “çok önemli bir bulgudur” hemen P.A. kontrol altına alınmalı ve bu bölge açılılarak yırtık olan alan tamir edilmelidir.

35. Sağ Taraf Rezeksiyonlarda Öneriler • Kanama gelişirse, ilk olarak gaz ya da parmakla basılır, hasarı artıracak menevralardan kaçınılır. • Hızla distal ve proksimal explore edilir veya vaskuler klemp ile proksimalden klemplenir. Hasarlı alan vaskuler sütür ile over-and-over dikilir.

36. Sağ Taraf Rezeksiyonlarda Öneriler • P. Venlerin kalınlığı artere göre daha fazladır. • Sağ inferior pulmoner venin ekstrakardial kısmı kısadır

38. Sağ Taraf Rezeksiyonlarda Öneriler

41. Sol Taraf Rezeksiyonlarda Öneriler • Sağ taraf rezeksiyonları ile benzer özelliklere sahiptir. • Tüm damarlar planlanan rezeksiyondan önce açıkça divize edilmelidir. • Ek olarak pulmoner arterin divizyonu çok dikkatle yapılmalıdır.

42. Sol Taraf Rezeksiyonlarda Öneriler • P.Arterin, A-P ligamentten sonraki ilk dala kadar (anterior apikal trunk) olan kısmı kısadır. • Bu dalın izolasyonu ve divizyonu tehlikeli olabilir, traksiyondan kaçınılmalıdır, gerektiğinde sona bırakılmalıdır. • Ligamenti (DA) divise etmek gerekli olursa çok dikkatli yapılmalıdır, yapılacak bir hata ana p.trunkun yaralanmasına ve exanguinasyona neden olabilir.

45. Sol Taraf Rezeksiyonlarda Öneriler • Mavimsi diskolorasyon, intimal yırtığın habercisidir. • O anda kanama olmasa bile daha sonrası için mutlaka tamir edilmesi gerekir. • Bu amaçla ana PA ve interlober arter dönülmeli, klempaj sonrası yaralanma bölgesi açılarak nonabsorbabl sutur ile tamir edilmelidir. • Bu tamir için yaralanmanın basit olduğu düşünülerek parsiyel klempaj yapılmamalıdır.

46. Sol Taraf Rezeksiyonlarda Öneriler • Sol üst lobektomi sırasında 3 - 8 arasında segmenter arter varyasyonu görülebilir. • Sol taraf lobektomilerde, fissür ayrılmadan önce alt lob superior arter branşı divize edilmelidir.

48. Sol Taraf Rezeksiyonlarda Öneriler • Superior P.Venin ekstraperikardial kısmı güvenli bağlama için yetersiz olabilir, klemp ya da stapler kullanımı daha uygun olabilir

49. Lenf nodu diseksiyonu: • LND damar ve sinirlere zarar vermemeye çalışarak yapılmalıdır. • Sağ tarafta paratrakeal bölgede V.Azygos ve VCS etrafında yüzeyel damarlar yırtılmadan kontrol edilmelidir. Bu bölgede bulunan LAM’ın altında PA vardır. • Subkarinal LND sırasında yaralanan bronşal arterler, postoperatif dönemde kanayabileceğinden ligate edilmelidir.

50. Lenf nodu diseksiyonu: • Sol tarafta A-P pencerede LND sırasında küçük kanamalar olabilir. • Bu bölgedeki damarları kanama olmadan kontrol etmek gerekir. • Kanamayı kontrol sırasında NLR zarar görebilir.