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ESCUELA de FUTBOL SANT SADURNI ATLETIC TEMPORADA 201 2 / 201 3 Ficha de Inscripción

ESCUELA de FUTBOL SANT SADURNI ATLETIC TEMPORADA 201 2 / 201 3 Ficha de Inscripción. DATOS PATERNOS Y AUTORIZACIÓN. PARTICIPANTE. Padre. Madre. Tutor. Representante Legal. Chico. Chica. Portero. Jugador de Campo. Nombre :. Nombre :. Apellidos :. Apellidos:. N.I.F. N.I.F.

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ESCUELA de FUTBOL SANT SADURNI ATLETIC TEMPORADA 201 2 / 201 3 Ficha de Inscripción

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Presentation Transcript

  1. ESCUELA de FUTBOL SANT SADURNI ATLETIC TEMPORADA 2012 / 2013 Ficha de Inscripción DATOS PATERNOS Y AUTORIZACIÓN PARTICIPANTE Padre Madre Tutor Representante Legal Chico Chica Portero Jugador de Campo Nombre: Nombre: Apellidos: Apellidos: N.I.F. N.I.F E-mail: Fecha de nacimiento: / / Teléfono1: Teléfono2: Datos médicos Nº Seguridad Social: Firma de Autorización del Representante: Propenso a: Lugar y fecha: Medicación: Precio Otros datos médicos: INSCRIPCIÓN 70 €uros. + 2 plazos de 50 €uros Dirección 1º Pago entre el 1 y el 30 de Julio 2º Pago entre el 1 y el 30 de Octubre 3º Pago entre el 1 y el 30 Marzo Dirección: Código Postal: Localidad: Un único pago de 170 €uros. (pago en efectivo en julio) Recuerde • Rellene la autorización con sus datos. • Importante: Firme la autorización, es imprescindible para que la inscripción se considere definitiva. • Adjunte: • 1 Fotografiá tamaño carnet • 1 Fotocopia de la tarjeta sanitaria • 1 Fotocopia del DNI • Entregue la autorización en el Casal de Entidades • También puede enviar la autorización escaneada y por correo electrónico a santsadurniatletic@gmail.com 1 DAT0S BANCARIOS Titular de la cuenta: D/ña.: Banco ó Caja: Nº de Cuenta ( 20 dígitos ) 2 3 4 5

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