Definizione storica: “A momentary pause in the act of death”

1. SHOCK Definizione storica: “A momentary pause in the act of death” (John Collins Warren: Surgical Pathology and Therapeutics, Philadelphia, 1885, WB Saunders) Definizioni attuali: “Alterazioni delle vie biochimiche/bioenergetiche o dell’espressione genica intracellulare” “Una condizione in cui la riduzione grave e diffusa della perfusione efficace dei tessuti conduce a un danno cellulare inizialmente reversibile e successivamente irreversibile”

2. PRESSIONE DI PERFUSIONE TESSUTALE EFFICACE Determinanti della pressione di perfusione tessutale effettiva nello shock: • Efficienza del sistema cardiovascolare • Distribuzione della gittata cardiaca • Funzione microvascolare • Liberazione e diffusione dell’ossigeno tissutale • Generazione e utilizzazione dell’energia cellulare

3. INSUFFICIENZA CIRCOLATORIA CON SOFFERENZA ISCHEMICA DEI TESSUTI/ORGANI REVERSIBILE (COMPENSO) IRREVERSIBILE (SCOMPENSO) SHOCK: definizione & evoluzione MULTIPLE ORGAN FAILURE (M.O.F.) RECUPERO DELLA PERFUSIONE RIPRISTINO FUNZIONE TESSUTI/ORGANI DECESSO

4. IPOVOLEMICO (emorragico) CARDIOGENO (infarto, scompenso) OSTRUTTIVO (tamponamento, embolia) SETTICO (infezione grave, setticemia) ANAFILATTICO (da farmaci, allergeni vari) ENDOCRINO (iposurrenalico) SHOCK: classificazione

5. IPOTENSIONE (normotensione se compensato) (<100 mmHg) TACHICARDIA (>100 bpm) (tuttavia la causa può essere bradicardia !) CUTE (fredda, pallida, sudata; calda se settico/anafilattico) OLIGURIA (segno molto costante e precoce !) (<500 ml/die, <0,5 ml/min) OBNUBILAMENTO DEL SENSORIO DISPNEA SHOCK: manifestazioni cliniche

6. ANAMNESI (allergia a farmaci) POLSO PRESSIONE DIURESI DRENAGGI PRESSIONE VENOSA CENTRALE (PVC) EMOCROMO (all'inizio è normale nell'emorragia !) OSSIMETRIA SHOCK: controlli

7. CLINOSTATISMO TRENDELEMBURG ACCESSO VENOSO CATETERISMO VESCICALE FLUIDOTERAPIA (ipovolemico, ma anche negli atri tipi di shock se il riempimento del circolo [PVC !!] è insufficiente) TRASFUSIONE (emorragico) FARMACI INOTROPI (cardiogeno) OSSIGENOTERAPIA (se ipossiemia) ANTIBIOTICOTERAPIA (settico) PERICARDIOCENTESI (tamponamento) ANTI-ISTAMINICI, CORTISONICI (anafilattico) SHOCK: procedure/terapia

8. Strategia e end point della terapia infusionale • Realizzare prontamente almeno un accesso venoso periferico • Se trauma maggiore e previsione di spostamento di volumi per • manovre su torace o addome procurarsi due linee con agocannula • 18 o più grande • Accesso venoso centrale appena possibile • Un paziente si può considerare rianimato correttamente quando stati • realizzati i seguenti criteri : • Pa O2 60-64 mm Hg o più • pH > 7.25 • Ematocrito > 24% • Diuresi > 0.5ml/Kg/ora nell’adulto ( in assenza di insufficienza renale) • Estremità ben perfuse e calde

9. Strategia e end point della terapia infusionale • STIMA EMPIRICA DELLA ENTITA’ DELLA IPOVOLEMIA: • In un adulto normale è necessaria una deplezione di volume extracellulare • del 15- 25% pari a 2-4 litri prima che si manifesti ipotensione ortostatica • o variazione del polso; • La perdita di sangue deve superare il 20% del volume ematico (pari a • 1 litro) prima che si manifesti ipotensione ortostatica o variazione • del polso; • FLUID CHALLENGE : in pazienti in cui l’ipovolemia è sospetta o si suppone • una cardiopatia si pratica un bolo di 100-300 ml di salina in 1-2 ore e quindi • si valuta per ulteriore infusione di liquidi.

10. Liquidi per il ripristino della volemia 1. SANGUE : ideale per il ripristino del volume intravascolare in caso di emorragia con Hb <7-8 g/dl e per massimizzare la capacità di trasportare ossigeno nel paziente critico Precauzioni : prevedere ipocalcemia in caso di trasfusioni rapide e massive

11. Liquidi per il ripristino della volemia 2. CRISTALLOIDI : soluzioni di particelle osmoticamente inattive contenenti elettroliti che si equilibrano liberamente attraverso la membrana capillare, ma non cellulare. Possono essere Isotoniche (280-300 mOsm/l-1) o Ipertoniche (> 300 mOsm/l-1) L’aggiunta di destrosio al 5% ne aumenta l’osmolarità di circa 250 mOsm/l-1 SOLUZIONI ISOTONICHE SOLUZIONI IPERTONICHE Albumina 1.5 g/l

12. Liquidi per il ripristino della volemia 3. COLLOIDI : soluzioni di macromolecole relativamente impermeabili alle membrane capillari che quindi hanno una significativa disponibilità intravascolare

13. Liquidi per il ripristino della volemia SINTESI Colloidi e soluzioni ipertoniche sono più efficaci dei cristalloidi nel correggere il deficit di volume assoluto o relativo nelle prime fasi dello shock. Sono meno edemigeni e non diluiscono le proteine plasmatiche e preservano la capacità di trasportare ossigeno Usa sempre colloidi, sangue o soluzioni isotoniche non fluidi ipotonici nella fase acuta della rianimazione Prima di iniziare la terapia stabilisci l’ end-point in modo da evitare sovraccarico di volume Appena è possibile procura accesso venoso centrale

14. Inotropi per il ripristino della gittata cardiaca • DOBUTAMINA : • Agonista beta1 adrenergico con minimi effetti cronotropi e vasocostrittori; • Non causa dismissione di noradrenalina e non necessita di noradrenalina • per agire sul recettore; • c) Non aumenta di molto il consumo miocardico di O2 perché poco • cronotropo; • Essendo vasodilatatore riduce le resistenze periferiche e quindi la tensione • di parete nel ventricolo dilatato; • A dose intorno a 8.5 mcg /Kg /min migliora del 33% l’indice cardiaco • Nella stenosi trivasale migliora il metabolismo miocardico • A dosi < 40 mcg /Kg/ min non aumenta la frequenza cadiaca • Ha effetti sinergici con gli inibitori della fosfodiesterasi e può essere • somministrata insieme alla noradrenalina in caso che la diminuzione delle SVR • vengano ridotte eccessivamente dal suo impiego

15. Inotropi per il ripristino della gittata cardiaca • DOPAMINA : • Agonista adrenergico e dopaminergico; • Gli effetti emodinamici dipendono dalla dose; • Basse dosi stimolano prevalentemente i recettori dopaminergici D2e • producono vasodilatazione renale e mesenterica • d) Dose iniziale 5-20 mcg /Kg/ min • Aumentare di 1-4 mcg/Kg /min ogni 10-30 min • Alte dosi (>10 mcg/min) aumentano la stimolazione adrenergica ed • inducono vasocostrizione e aumento della FC • La dose necessaria per ottimizzare il flusso coronarico nei pazienti • con shock cardiogeno e tra 16 e 18 mcg/min • Non superare le dosi di 20 mcg/Kg/min aumenta la VO2 miocardica • Nelle ipovolemie va iniziata dopo aver instaurato terapia per espandere • volume.

16. Inotropi per il ripristino della gittata cardiaca • Inibitori della fosfodierasi : • Aumentano la contrattilità cardiaca indipendentemente • dal sistema adrenergico e quindi non inducono tachicardia e vascostrizione; • Aumentano la concentrazione di cAMP nel tessuto muscolare liscio • inducendo vasodilatazione coronarica e diminuzione delle resistenze • vascolari renale e polmonari Amrinone : Dose carico : 1° bolo : 0.75 mg/Kg in 3 – 5 min; 2° bolo dopo ½ ora Mantenimento : 5-10 mcg/Kg/min Milrinone : Bolo 50 mcg/Kg min Mantenimento : 0.35 – 075 mcg/Kg/min • Gli effetti si realizzano dopo pochi minuti dal bolo

17. Inotropi per il ripristino della gittata cardiaca • DIGITALE • Aumenta di poco la contrattilità cardiaca • Ha effetto cronotropo negativo e quindi aumenta il tempo di • di riempimento diastolico • Trova impiego nel trattamento della FA ad elevata frequenza ventricolare • 5. GLUCAGONE • Aumenta la contrattilità cardiaca e riduce le resistenze periferiche • Merita considerazione quando non c’è risposta ai farmaci usuali • Può essere di qualche utilità nel trattamento della disfunzione ventricolare • sinistra associata all’uso di beta-bloccanti • Dose test : 4-6 mg e.v. • Dose di mantenimento eventuale : 4-12 mcg/h

18. Vasopressori per il supporto emodinamico • 1. Dopamina • 2. Adrenalina : • stimola i recettori alfa e beta adrenergici; • Aumenta la gittata cardiaca, il flusso coronarico e la frequenza cardiaca • Induce broncodilatazione • Il suo uso per infusione continua trova impiego nella ipotensione refrattaria • Dose : iniziale 0.01 mcg/Kg/min ( 1 mcg/min) nei casi più severi • 0.05 mcg/Kg/min (4 mcg/min) • Potenzialmente aritmogena può determinare bruschi incrementi della PA con • rischio di emorragia cerebrale. Non è compatibile con le soluzioni alcaline. • Viene inattivata dalla MAO. IN ACLS può essere somministrata per via • endotracheale.

19. Vasopressori per il supporto emodinamico • 3. NORADRENALINA • stimola prevelentemente i recettori alfa ma anche i beta a basse dosi • ( < 2 mcg/min); • Aumenta la gittata cardiaca, il flusso coronarico e la frequenza cardiaca • Induce vasocostrizione; • Il suo uso per infusione continua trova impiego nella ipotensione protratta • dopo l’espansione di volume; • Dose : iniziale 0.05 - 2 mcg/Kg/min aumentando di 0.1 mcg/Kg/min • ogni 10 min. • Non provati gli effetti dannosi per il rene nel paziente ologurico; Quando usata • per brevi periodi non ha un tetto di dose, succesivamente va infusa con cautela • per evitare bruschi aumenti della PA.

20. Vasopressori per il supporto emodinamico • VASOPRESSINA : • Induce vasocostrizione ed antidiuresi • Sperimentamente aumenta il flusso negli organi vitali in corso di shock • emorragico e shock settico ripristinando PAS e diuresi • Diminuisce il bisogno di altri agenti vasopressori • Somministrata assieme alla noradrenalina prolunga la sopravvivenza nello • shock settico da peritonite • Dose : 4 U ora contemporaneamente alla noradenalina

21. INOTROPI E VASOPRESSORI SINTESI Il supporto farmacologico è più efficace quando il volume circolante è stato ripristinato e l’equilibrio acido/base ripristinato Le catecolamine sono di scelta per il loro effetto inotropo e vasocostrittore La loro terapia può essere combinata per migliorare l’efficacia del supporto L’efficacia delle catecolamine può essere ridotta da malattie preesistenti, terapia protratta , acidosi, ipotermia

22. Cause che richiedono primitivamente l'infusione di volume • Shock ipovolemico • Shock emorragico

23. Cause che richiedono primitivamente un miglioramento della funzione cardiocircolatoria sia con infusione di inotropi sia mediante rimozione della causa scatenante • Ischemia miocardica • Cardiomiopatie congenite o acquisite • Disturbi del ritmo cardiaco • Fase ipodinamica dello shock settico • Overdose di farmaci inotropi negativi • Danno cardiaco strutturale

24. Cause che richiedono supporto di volume e supporto con vasopressori • Shock anafilattico • Shock neurogeno centrale • Fase iperdinamica della sepsi • Overdose di diidropiridinici e alfa1 bloccanti

25. D) Cause che richiedono una rimozione immediata dell’ostruzione cardiaca • Embolia polmonare • Tamponamento cardiaco • Pneumotorace • Trombosi di valvola protesica • Stenosi subaortica idiopatica critica

26. E) Avvelenamenti cellulari che richiedono antidoti specifici • Monossido di carbonio • Metaemoglobinemia • Idrogeno solfuro • Cianuro

27. Shock anafilattico “Evento minaccioso per la vita su base allergica mediato dalle immunoglobuline E” Etiologia: • antibiotici • FANS • Anestetici locali e generali • Bloccanti neuromuscolari • Punture di insetto • Latex • Emoderivati ed antisieri • Chemioterapici • farmaci

28. Shock anafilattico SINTOMI • ipotensione/shoc circolatorio emoconcentrazione • edema laringeo/ostruzione acidosi metabolica • broncospasmo ipoossiemia • Insufficienza respiratoria acuta alcalosi repiratoria • Orticaria/angioedema eosinofilia • Nausea, vomito, diarrea, crampi addominali • Perdita di coscienza, convulsioni La ripresa dei sintomi si può verificare dopo 6 – 12 ore dall’anafilassi (reazione tardiva) per il rilascio di mediatori cellulari

29. Shock anafilattico TERAPIA Assicura pervietà vie aeree, se necessario Intubazione o cricotiroidotomia; Rianimazione cardiopolmonare se indicata; Ventilazione meccanica se necessaria; Accesso venoso Adrenalina : per casi severi da 3 a 5 ml di una soluzione 1: 10.000 Per casi di media gravità da 0.3 a 0.5 ml di una soluzione 1:1000 sottocute

30. Shock anafilattico TERAPIA Somministrazione di cristallidi e colloidi per coreggere l’emoconcentrazione e per il ripristino di volume PVC guidata Idrocortisone 100 – 200 mg e.v. per prevenire la reazione tardiva Bloccanti i recettori istaminici H1 : difenidramina da 25 a50 mg e.v. o per os Blovvanti recettori H2 istamina e.v. se non controindicazioni Vasopressori ed inotropi se indicati per ipotensione severa Tratta il broncospasmo persistente con beta2 agonisti e se necessario con anticolinergici Rimuovi l’esposizione alla tossina : lavaggio cute, rimozione insetto Laccio per rallentare il ritorno venoso dall’arto leso