h perandrojenem tedav s l.
Download
Skip this Video
Download Presentation
HÄ°PERANDROJENEMÄ° TEDAVÄ°SÄ°

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 33

HÄ°PERANDROJENEMÄ° TEDAVÄ°SÄ° - PowerPoint PPT Presentation


  • 559 Views
  • Uploaded on

HİPERANDROJENEMİ TEDAVİSİ. Prof. Dr. Hakan KAYA SDÜ Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Ocak 2009 / ANTALYA. Hiperandrojenemik hastalar.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'HÄ°PERANDROJENEMÄ° TEDAVÄ°SÄ°' - judd


Download Now An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
h perandrojenem tedav s

HİPERANDROJENEMİ TEDAVİSİ

Prof. Dr. Hakan KAYA

SDÜ Tıp Fakültesi

Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

Ocak 2009 / ANTALYA

hiperandrojenemik hastalar
Hiperandrojenemik hastalar

Hafif androjen Ovulasyonlu polikistik LH İR yok, PKOS Obez, Hİ,İR normal yada fenotip ovaryan sendromu hafif yüksek LH

Carmina E,RCE&Metabolism,2006

hafif androjen fenotip
Hafif androjen fenotip
  • Ovulasyonlu menstruel siklus
  • HA’nın klinik yada laboratuar bulguları
  • Polikistik overler ( > 7,5 ml over hacmi)
  • Non klasik 21 OH’lase eksikliği , androjen sentezleyen tümörler ve cushing sendromu olmaması
  • Normal serum lipid düzeyi
  • Hafif artmış kilo
  • Hafif İR
plazma testosteron
Plazma testosteron

% 50 Androstenedion, % 25 Over, % 25 sürenal

Normal Kadın : % 80 SHBG

% 19 Albumin

% 1 Serbest

Hirşutizm : % 79 SHBG

% 19 Albumin

% 2 serbest

testesteron
Testesteron
  • Normal değeri 20-80 ng/dL
  • Anovulasyon ve hirsutism li hastaların % 70 inde artmıştır
  • Total testesteron = SHBG ‘e bağlı + A bağlı + Serbest T
  • Serbest T ölçümü : Hassas ,zahmetli , ısı kontrollü, zaman alıcıdır Birçok laboratuar da 0,3-0,8 pg/ml.Equilibrium dialysis ve ultra centrifugation
  • PKOS’da serbest T ölçümü tarama yöntemi olarak kullanılamaz. Hastaların bir kısmında ve hipertekoziste T> 200ng/dL dir.
  • Yüksek değerleri tm için spesifik değildir. Tm varlığında üretim artsada normal sınırlar içinde kalabilir.
  • Anemnez belirgin olduğundan tanı konulup tedavi edilmektedir.
dheas
DHEAS
  • Sadece surenal kortekste yapılır.Kanda en yüksek steroiddir. Yarılanma ömrü yüksektir.Ölçümleri güvenilirdir.
  • Hiper PRL ve östrojen yüksekliğinde ve HA’de (fizyolojik düzeylerin üstünde) , PKOS’da artar.
  • Non KAH’nın 3β OHSD tipinde artmıştır.
  • PKOS’daki orta derecede DHEAS yüksekliği için adrenal enzim defekti araştırmaya gerek yoktur . Over süpresyonu ile normala döner.
  • 700 µg/dL üstünde değerleri nadirdir.Adrenal fonksiyon bozukluğunu gösterir.
  • DHEAS yüksekliğinin klinik yönetime katkısı yok denecek kadar azdır.
pkos tan s
PKOS tanısı
  • Oligo/anovulasyon (< 8 mens/yıl yada siklus >35 gün )
  • HA nın klinik yada laboratuvar bulguları
  • Polikistik overler ve diğer nedenlerin olmadığının gösterilmesi (Cushing sendromu , KAH , A üreten tümörler

(En az iki kriterin olması )

PKOS 2003 Roterdam konsensusu Fertil,Steril 2004

pkos klinik laboratuvar
PKOS Klinik Laboratuvar
  • Cilt bulguları

Sebore , Akne ,Hirsutism ,Alopesi , Akantozis ,Nigrikans

  • Menstrual bozukluklar

Oligo/amonere ,Anovulasyon ve infertilite , Polikistik overler (% 80-100)

Disfonksiyonel uterin kanama , Artmış endometriyal kanser riski

  • Metabolik bulgular

Obezite (% 50) , Bozulmuş glikoz toleransı , Tip II diabet , Hiperlipidemi

Artmış KVH riski ,

  • Laboratuvar bulguları

SHBG

LH:FSH > 2 ( Obez hastalar dışında) ,

Testesteron , FreeTestesteron , DHEAS ,

Anormal OGTT

Trigliserid , LDL:HDL

Somani,Dermatologic Therapy,2008

pkos tedavi 1
PKOS tedavi 1
  • Anormal androjen üretiminin azaltılması
  • HA nın kıl folükülünde ve PSU ‘da etkilerinin bloke edilmesi
  • İnfertilite
  • Metabolik olumsuz etkilerinin azaltılması yada ortadan kaldırılması

Obezitenin tedavisi ve düşük kalorili diyet , hipertansiyon , dislipidemi , KVH için proflaktik yaşam tarzı , bozulmuş glukoz toleransı ve diabetes mellitus.

  • Karşılanmamış östrojen ve endometrium kanseri riski
pkos tedavi infertilite 2
PKOS tedavi-infertilite 2
  • Hastaların % 80 den fazlası anovulatuvardır. (Kausta 1999 , Balen 2003)
  • Oİ ‘ da amaç en az follikül gelişimidir (tek follikül ideal).
  • Obezitede kilo kaybı yalnız başına ovulasyonlu siklusları çözebilir.(Clark 1995,Clark 1998)
  • CC Oİ için ilk seçilecek ilaç olmalıdır. >100 mg/gün dozu genellikle yan etkilerini ön plana çıkarır.(Balen 2004) Çoğul gebelik riski ≤ % 10 .(Balen 2004)
  • CC ile ovulasyon oranı % 70-80 gebelik oranı % 35-40 dır.(6 siklus dan daha fazla) .(Balen 2004)
  • CC ‘a % 20-25 cevap alınamaz (Imani 1998, Balen 2003,2005) Bunların çoğunu İR’lı hastalar oluşturur.(Balen 2005)
  • BMI > 25 olup CC’a rezistanslı kadınlarda metformin ilavesi ovulasyonu çözerek gebelik oranını arttırabilir (Lord 2003) Hİ ‘li PKOS’ ta metformin yalnız kullanılabileceği gibi CC yada gonodotropin ile kombine edilebilir (Homburg 2002 , Lord 2003 )
pkos tedavi infertilite 3
PKOS tedavi-infertilite 3
  • Hİ’li PKOS ‘da metformin kullanımı hem güvenli hemde gebelik kaybını azaltmaktadır (Glueck 2002 ,Jakubowicz 2002 , Balen 2005)
  • Gonadotropinlerle Oİ : low dose step-up protokol ile tek folliküler ovulasyon hedeflenir.(Hayden 1999, Christin-Maitre 2003 , Balen 2004 ) 6-12 siklus Oİ ile % 60-70 kümülatifgebelik oranına ulaşılmıştır.(Balen 1994 , Howles 1999 , Balen 2004)
  • GnRH agonist kullanımı long protokolde seçilmelidir. GnRH antogonistleri ile low dose rec. FSH tedavisi kombinasyonu verileri yenidir.(Hirsch 2003)
pkos tedavi infertilite 4
PKOS tedavi-infertilite 4
  • Laparoskopik ovaryan diatermi : Tedavinin etkinliği gebelik oranı ve düşük oranları gonadotropinlerle karşılaştırılabilir orandadır (Farquhar 2001 , Balen 2005 )
  • Ovulasyon % 75 gebelik % 50 oranındadır. OHSS ve çoğul gebelik riski yoktur
  • Adezyon riski yüksektir.Her iki overe 4-5 noktada 40 W koagulasyonla uygulanmaktadır. (Balen 2005 )
  • Giderek terk edilme eğilimindedir. Gonadotropinlerle Oİ ‘yi götüremiyecek düşük gelir grubundaki hastalarda kullanım alanı bulabilir.
hir utizm etioloji
Hirşutizm etioloji
  • Lokal

PSU sensitivite artışı

  • Ovarian

PKOS

IR

HA ,IR ,AN (HAIR-AN)

Hipertekozis

Familiyal ovarian hiperplazi

Hilus hücreli hiperplazi

Ovarian tümörler ( Hilus hücreli tm ,adrenal rest tm , brenner tm, Granuloza hücreli tm Stroma leydig hücreli tm ,Teratoma )

  • Adrenal

KAH , NKAH , Cushing sendromu , Adrenal tümörler

  • Hipofiz

Cushing hastalığı , Akromegali , Hiperprolaktinemi

  • İdiyopatik

Gizli hiperandrojenizm (Sitimulasyon testleri ile ortaya konan ) ,Priferik artmış 5 α-R aktivitesi ,değişken androjen reseptör işlevi ,

  • Gebelik

Luteoma , Hiperreaksiyoluteinalis ,

continued
Continued

Somani ,dermatologic Therapy 2008

incidentaloma
Incidentaloma
  • Bilateralitede metastaz ihtimali yüksektir.
  • Adrenal lezyonlarda büyüklük malignite ile koreledir.3 cm den küçük ve bilateral ise metastaz ihtimali yüksektir.
  • 4 cm den büyük unilataral ise feokromositoma ekarta edilmeli ve cerrahiye yakın durulmalıdır.
  • Küçük lezyonların izlenmesinde 3.,9. ve 18. aylarda BT yapılır.18 aydan sonra lezyon stabil kalıyorsa yerinde bırakılabilir.
  • Adrenal hiperplazi için cerrahiye gerek yoktur.
teenage sendromu
Teenage sendromu
  • Düşük doğum ağırlığı, Hİ ,anormal lipid – lipoprotein profili, normal kilo, prematür adrenarş dan sonra anovulasyon , HA ve PKOS
  • OGTT yapılmalıdır. Açlık glukoz/Açlık insülin çalışılmasının yararı tartışmalıdır.
  • Metformin HA ve Hİ ‘nin düzeltilmesinde etkilidir.
clinical evaluation of hirsutism algorithm
Clinical Evaluation of Hirsutism Algorithm

Hirsutism

Metabolic syndrome

(insulin resistance,high , lipids)

More severe hirsutism

Sudden onset & severe hirsutism

RApid progression

Irregular menses

Regular menses

Idiopathic Hirsutism

Tumor

HAIR-AN

PCOS ,HAIR-AN

Hyperthecosis

CAH,Hyperprolactinemia

Cushing’s Disease,Acromegaly,

Thyroid Disease

Obesity more likely

Acanthosis Nigricans

Obesity less likely

No Acanthosis Nigricans

PCOS, HAIR-AN,Hyperthecosis

Cushing’s Disease,Acromegaly

CAH,Thyroid Disease

Lean PCOS, Hyperprolactinemia

Diffuse hair loss,

Hot/cold intolerance

Tremor,weight change

Thyroid Disease

Coarse hands &face

Visual fields defect

Hyperhidrosis

Acromegaly

Premature pubarche,

Primary amenorrhea

Acne

CAH

Spontenaus or expressible

Galactorrhoea

Visual Field Defects

Hyperprolactinemia

Striae,fat redistribution,

Easy bruising,acne

Cushing’s Disease

Hyperthecosis,HAIR-AN,PCOS

(PCOS may or may not have polycystic ovaries

hir utizm la
Hirşutizm- İlaç
  • Adrogenic medications

Testosterone ,Danazole ,ACTH ,Metyrapone , Phenothiazine

  • Anabolic steroids
  • Androgenic progestins

Levonorgestrel , Norgestrel , Norethindrone

  • Acetazolamide
  • Valproic acid
  • Nonandrogenic medications

Cyclosporine ,Phenytoin ,Diazoxide ,Minoxidil ,Minocycline ,High-dose glucocorticoids , Hexachlorobenzene ,Penicillamine ,Psoralens

hir utizm medikal tedavi
Hirşutizm medikal tedavi

Antiandrogenas

  • Cyproterone acetate
  • Clormadinane acetate
  • Dienogest
  • Drospirenone
  • Spironolactone
  • Flutamide and bicalutamide

Enzyme inhibitors

  • Finasteride
  • Eflornithine

Insulin – sensitizing agents

  • Metformin
  • Rosizlitazone
  • Pioglitazone

Gonadotropic releasing hormone analogs

  • Leuprolide
  • Nafarelin

Adjuvants to MT Epilation methods

  • Physical and chemical epilation (tweezer ,shaving , waxing ,sugaring ,threading)
  • Electrolysis or electroepilation
  • Laser / photoepilation
hir utism tedavisi 1
Hirşutism tedavisi 1
  • 2008 Endocrine society guidelines : Hastanın tedaviden memnuniyeti F-G skorlamasındaki değerlerden daha önemlidir:
  • F-G skorlama sistemi eleştirilmektedir.
  • F-G skorlama sistemi bir ırkta tanımlanmıştır.Kıl büyümesinde expressivite ırklarda çok farklılık gösterir
  • Hirşutism F-G skorlama sistemine göre >8 olarak tanımlanmasına rağmen bir çok kadın’a göre skorun >3 olmasında kendilerini hirşut olarak değerlendirirler.
  • Birçok kadın ilk muayeneye gelmeden önce kozmatik metodlar kullandığından dolayı hirşutism skorlaması zordur
  • Özetle , F-G skorlama sistemine göre hirşutism yerine hasta için önemsenen hirşutism geçerlidir.
hir utism tedavisi 2
Hirşutism tedavisi 2
  • Overyan baskılanma ve lazer epilasyonu en etkili tedavidir.
  • 6 aydan az olmamak üzere 1-2 yıl sürdürülür.
  • Elektroliz yada lazer epilasyonla medikal tedaviden en erken 6 ay süre sonra başlanmalıdır.
  • Dermal papilla ortadan kaldırılmadan kıl büyümesi değiştirilemez.
  • Tedavi kesildikten sonra testesteron baskılanması 6 ay- 2 yıl sürer
  • Anovulasyon varsa hirşutism kaçınılmaz tekrar ortaya çıkar .
hir utism tedavisi 3
Hirşutism tedavisi 3
  • Medikal tedavi seçenekleri

Oral kontraseptifler

GnRH agonistleri

Progestinler

Dexametazon

Oral antidiyabetikler

Anti androjenler : Spironolakton

Spiroteronasetat

Flutamid

Finasterid

Drospirenon

Topikal tedavi

Kombine tedavi

hir utism tedavisi oks 4
Hirşutism tedavisi OKS 4
  • Hastaların çoğunda ilk seçilecek ilaç OKS dir.
  • Hirşutism yanında kontrasepsiyon yararlanımı ve endemetrial hiperpilazi önüne geçilmesi de gerçekleşir.
  • LH sekresyonu azaltılmasıyla ovaryan androjen üretimi azalır. Östrojen içeriği ile SHBG sentezi arttırılır. Adrenal androjen sekresyonu azalır.PRG etkisiyle 5 α redüktaz etkisi baskılanır.
  • Androjen sekresyonu hastaların tamamına yakınında azalmasına rağmen hirsutismdeki etkisi sınırlıdır.
  • Plasabo ile karşılaştırıldığında FG skor sistemine göre 8 azalma olmuştur.(Martin Endokrinol metab 2008 , Burgman 1993)
  • Drog içeriğinde etinil östradiol 30-35 mg den az olmamalıdır.
  • Progesteron komponenti SPA yada drosprenon olabilir.Levenorgestrel seçiminde hirsutismin artacağı beklenmesine rağmen aynı derecede yaralı etki görülmüştür.(Braitkopf ,Contraception 2003)
  • Antiandrojen tedavide bile OKS eklenmelidir.
hir utism tedavisi aa 5
Hirşutism tedavisi AA 5
  • Anti androjenler tek başına kullanılmamalıdır.(Endometrial hiperplazi gözden kaçırılması , hastaların çoğunun ovulatuvar disfonksiyonlu olmasından dolayı gebelikle birlikte erkek fetusta feminizasyon riski ve androjen üretiminin tam baskılanamaması )
  • Spironolakton :

Kısmi over-adrenal A sentez inhibisyonu , 5α R aktivitesinin baskılanması ve PSU da A reseptörü ile yarışma olur

Kortizon , DHEAS değişmezken androstenedion azalır

  • SPA :

Gonado tropin sekresyonu azalır. DHT ile yarışır OKS nin progestin komponenti olarak düşük doz kullanılır ( 2 mg )

  • Flutamid :

Steroid olmayan A reseptör antagonistidir.Alopeside etkili bulunmuştur . Prostat kanserinde kullanılmıştır . Hepatotoksiktir.

hir utism tedavisi aa 527
Hirşutism tedavisi AA 5
  • Finasterid :

5 α R nin tip 2 sini inhibe eder . Hirsutism için uygun değildir.Prostat SA tedavisinde kullanılmıştır (Proscar).

Yan etkisi çok azdır

  • Drospirenon :

Etkili bir anti androjendir. Spironolakton analoğudur. Yalnız başına kullanılmaz.30 mcg etinil östrodiol ile birlikte OKS olarak kullanılır.

hir utism tedavisi 5
Hirşutism tedavisi 5
  • SP , Finasterid ,Flutamid plasebo ile karşılaştırıldıklarında etkili bulunmuşlardır. Birbirleriyle karşılaştırılmalı çalışmaları yoktur . Benzer etkili görünmektedirler.
  • Sadece OKS (düşük doz SPA içerikli) ile finasterid karşılaştırılmış benzer etkili bulunmuştur.(Swiglo , J Clin , Endocrinol Metabol 2008)
  • SP yada finasterid OKS ile birlikte kullanımı yalnız OKS den hafif daha etkili bulunmuştur.(Van Der ,Database Syst Rev 2003, Farquhar ,Cohrane Database Syst Rev 2003)
  • Flutamid yada SP metformin ile karşılaştırıldığında AA belirgin olarak daha etkilidir.(Swiglo , J Clin , Endocrinol Metabol 2008)
hir utism tedavisi gnrha 5
Hirşutism tedavisi GnRHa 5
  • GnRH agonistleri OKS tedavisinden daha başarılıdır.
  • GnRH + SPA yalnız GnRH dan farksızdır.
  • Uzun süre kullanılmaz.
  • Ağır Hİ + HA da ve hipertekoziste tedavi başlangıcında kullanılabilir. İdamesi OKS , SPA yada SP ile olabilir.
hir utism tedavisi metformin 6
Hirşutism tedavisi Metformin 6
  • Glukoneogenez azalır , hedef dokuda insülin’e duyarlılık artar
  • PCOS + Obezitede Hİ azalır , LH azalır , F T azalır
  • Bel kalça oranı düzelmeden HA azalmasına rağmen Hİ düzelmemektedir.
  • Hİ varlığında OKS ile kombine edilebilir.
hir utism tedavisi dexametazon 7
Hirşutism tedavisi dexametazon 7
  • Sadece sürrenal kökenli HA da kullanılabilir.
  • Hİ varlığında insüline rezistansı arttırdığından kullanılmamalıdır.
hir utism tedavisi topikal tedavi 8
Hirşutism tedavisi topikal tedavi 8
  • Vaniqa (Eflornithin hidroklorid)

Dermal papillada ornitinde karboksilazı inhibe eder.

Lazer tedavisine yanıtı hızlandırır.

Akneleri kötüleştirir.

Menapoz sonrası üst dudaktaki hirsutism de kullanılabilir.