OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMUNUN TEDAVİSİ VE TİTRASYONUNDA OTOMATİK CPAP CİHAZLARININ YERİ

1. OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMUNUN TEDAVİSİ VE TİTRASYONUNDA OTOMATİK CPAP CİHAZLARININ YERİ Dr. Oya İtil DEÜTF Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı İnciraltı-İZMİR

2. CPAP ( Continuous Positive Airway Pressure ) TEDAVİSİ • 1981’de Sullivan ve ark. tarafından geliştirilmiştir. • Etkin ve noninvaziv bir tedavi yöntemidir. • OSAS tedavisinde birinci seçenektir.

7. Tedavi yaygınlaştıkça : • Cihazın boyutları ve çıkardığı gürültü  • Basınç jeneratörünün performansı  • Maskenin verdiği rahatsızlık  • Yan etkiler 

10. Yeni Cihaz Arayışları • Amaç yan etkileri azaltmak tedavi kalitesini arttırmak hasta uyumunu arttırmak Auto - CPAP ( APAP )

11. 1980 Sleep Consultants APAP • 1990 yaygın kullanım

12. ETKİ MEKANİZMASI

13. Apne-hipopne ve akım limitasyonuna göre ayarlanmış, solunumsal olayları tanımlayan dedektörler içerir. • ÜSY açıklığı kapanıp hava akımı azalınca CPAP basıncını otomatik olarak arttırır. • Basınç periyodik olarak azalır, solunumsal olayla birlikte tekrar artar. • Stabil olmayan bir sistem

14. Akustik vibrasyon denilen yüksek frekanslı basınç değişimine yani horlamaya duyarlıdır • ÜSY rezistansı, vücut pozisyonu, uyku evresi, ağırlık ve nazal konjesyon gibi değişken faktörlere göre azalıp artmaktadır.

15. NREM Vücudun üst kısmının yüksek olduğu durumda lateral durumda ihtiyaç duyulan CPAP basıncı % 50 oranında azalır. • Alkol CPAP basıncı yetersiz kalabilir. • Optimal CPAP basıncı geceden geceye değişebilmektedir.

16. Bu sistemde sabit bir basınç yoktur. • Basınç zaman zaman apne oluşumunu engellemek için yükselir. • Gece boyunca basınç değişir. • Yüksek basıncı tolere edemeyenlerde komplians artar. Loube DI, et al. Chest 1999;115 (3):863-6

17. Alet, apne geliştikten sonra artan rezistansı algılayarak basıncı yükselttiği için yeterince etkin olmayabilir.

19. Sistemin kararsızlığı temelde solunumsal olayla birlikte algoritmin basıncı arttırdığı veya azalttığı zaman sabitesi ( time constant ) ne ve saptanan olayların doğasına bağlıdır.

20. Bu zaman sabitelerinin iki ihtiyacı karşılaması gerekir : • Eğer uzunsa hastalar beklenen faydanın tümünü elde edemeyeceklerdir. • Kısa ise anstabilite artacaktır.

21. Genellikle basıncı arttırmak için kısa zaman sabiteleri kullanılır. • Ayrıca algoritmadaki zaman sabiteleri genellikle saptanan olayın doğasına bağlıdır. • Daha çok apne ve hipopnelerde basınç büyük oranda artar.

22. Solunumsal olay apne ya da hipopne olduğunda, “rezidüel olay” lar biraz önem taşır. • Daha silik olay varsa ( horlama, inspiratuvar akım limitasyonu ),rezidüel olaylar daha önemsiz hale gelir.

23. İnspiratuvar akım limitasyonu hava yolu obstrüksiyonunun en sensitif göstergesidir. • Ancak normal uyku sırasında da görülebilir. • İnspiratuvar akım limitasyonuna dayalı sistemler gereksiz tedavi • Ayrıca yalnız yeterli akım olduğunda kullanılabilir. Apnelerde işe yaramayabilir.

24. Cihazın tasarımına bağlı olarak obstrüktif ve santral apne ve hipopnelerin ayrımı güç olabilir. • Laboratuvardaki titrasyon cihazları bu ayrım için ek sensörler içerebilir.

25. Akım miktarı • Akım eğrisinin şekli • İnspiratuvar akım limitasyonu • Kalp akımının tetiklediği akım osilasyonlarının olmaması

26. Ağızdan veya maskeden olan kaçak akım sinyalinin amplitüdünü değiştirerek şeklini bozar.

27. OTO-CPAP’IN HEDEFİ • Tedavi kalitesini arttırmak otomatik adaptasyon • Titrasyon işlemini kolaylaştırmak otomatik titrasyon

28. Tedavi Kalitesinin Arttırılması • Tedavinin etkinliğinin iyileştirilmesi • Yan etkilerin azaltılarak kompliansın arttırılması

29. Tedavinin etkinliğinin iyileştirilmesi • Maske basıncı sabit olmayıp, çeşitli faktörlere bağlıdır : • alkol, ilaçlar,pozisyon, uyku durumu, nazal permeabilite • kilo, hormonal durum, uyku deprivasyonu

30. Beklenti ? • Anormal solunum olaylarının düzeltilmesi • Rezidüel olayların azaltılması

31. Maske basıncındaki hastadan hastaya görülen farklılıklar, AHI’nin ağırlığına bağlıdır. • AHI ile gerekli basınç arasındaki ilişki zayıftır. • Etkin CPAP düzeyindeki değişiklik en iyi CPAP kullanım süresi ile korelasyon gösterir.

32. Gereken CPAP basınçları , supin pozisyonda ve REM’de daha yüksek olabilir. • RDI’nin azaltılmasında kısa ya da uzun süreli kullanımda APAP’ın, CPAP’a üstünlüğü yoktur. Teschler H. Thorax 1998; 53:S49-S54 Ficker JH,et al. Thorax 1998;53:643-48 Meurice JC,et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:794-98

34. Topikal histamin nazal rezistans İndükte akım limitasyonu ve uyku parçalanması önlenememiştir. Lafond C, et al. Thorax 1998; 53:780-83

35. 42y, erkek, AHI: 35.3 • REM’de uygunsuz bir basınç artışı tekrarlayan santral apneler ve arousallar Boudewyns A, et al. Respir Med 1998;92:891-93

36. Basınçta uygunsuz artışlar anstabil uyku ve solunum • Basınç gereksinimi geniş varyasyon gösteren hastalarda daha etkin olması beklenir. • CPAP ile tedavi edilen hastalardaki rezidüel olayların temel nedeni basınç gereksinimlerindeki değişkenlik değildir.

37. Kompliansın iyileştirilmesi • Maske basıncı • Hasta eğitimi • APAP düşük basınç Scharf MB, et al. Sleep 1996; 19:491-96 Behbehani K, et al. Sleep 1998;21:485-91 Konnermann M, et al. Chest 1998;113:714-18 • Komplians artışı yalnız düşük basınca bağlı değil

38. Otomatik Titrasyon • Amaç optimal sabit CPAP basıncının saptanmasıdır. • PSG eşliğinde olmasına gerek yoktur. • Titrasyon cihazlarının tasarımı farklı olup, sınırlı bir süre için kullanılırlar. • .

42. Evde uzun süreli CPAP tedavisi • 30 hasta ( evde 1 gece tanısal,2 gece titrasyon ) • 6-8 hafta saptanan basınçta kullanım • Laboratuvarda titrasyon yapılanlara göre AHI ve komplians oranlarında değişiklik yok White DP,et al. Sleep 1998;21:198-204

43. Otomatik titrasyonun önerilmediği hastalar • Santral apneler • Solunum yetmezliği • Anstabil astım, anjina, epilepsi,psikiyatrik bozukluklar

44. CPAP - APAP KARŞILAŞTIRMALI ÇALIŞMALAR

45. 50 hastanın 3-6 aylık takibinde RDI’de benzer azalma • APAP grubunda uyku kalitesi ve hasta uyumu daha iyi Konnerman M, et al. Chest 1998; 113:714-8

46. APAP, CPAP kadar etkilidir, ancak gerekli zirve basınçları sağlarken, ortalama basınçta azalmaya yol açmaktadır. Behbehani K, et al. Sleep 1998;21:485-91

47. Altta yatan kalp-akciğer hastalığı olanlarda yüksek basınçların uygulanması sırasında alevlenmeler olabilir APAP titrasyonu sırasında yakın gözlem gerekir. Juhasz J, et al. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154- 359-65

48. Sabit basınçlı CPAP’a göre yeterli avantajı gösterilememiştir. • Uzun süreli kullanımda sonuçları bilinmemektedir. • Pahalıdır. Levy P,et al. Rev Mal Respir 1995;12:185-7

49. 24 çalışma, 1007 katılımcı • 13 APAP • Massie, 2003 Randerath 2001 • Rostig, 2003 Teschler 2000 • Senn , 2003 • Hudgel 2000 • Ficker, 2002 • Kendrick 2002

50. CPAP - APAP • CPAP kullanılan gece yüzdesi • ESS skoru • Arousal • AHI Fark yok • Yaşam kalitesi • Yan etkiler • Maske kaçağı Haniffa M, et al. Cochrane Review