slide1 n.
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Az elmúlt év nephrologiai tárgyú klinikai vizsgálatai nagy belgyógyászati folyóiratokban PowerPoint Presentation
Download Presentation
Az elmúlt év nephrologiai tárgyú klinikai vizsgálatai nagy belgyógyászati folyóiratokban

play fullscreen
1 / 25
Download Presentation

Az elmúlt év nephrologiai tárgyú klinikai vizsgálatai nagy belgyógyászati folyóiratokban - PowerPoint PPT Presentation

jimbo
102 Views
Download Presentation

Az elmúlt év nephrologiai tárgyú klinikai vizsgálatai nagy belgyógyászati folyóiratokban

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. Az elmúlt év nephrologiai tárgyú klinikai vizsgálatai nagy belgyógyászati folyóiratokban Dr. Tislér András egyetemi docens Semmelweis Egyetem, I. sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest

  2. 2013: nefrológia/hipertónia tárgyú randomizált klinikai vizsgálatok 6 nagy belgyógyászati folyóiratban • Peginesatideforanemiainpatientswithchronickidney disease notreceivingdialysis. (PEARL) NEJM, 2013 Jan 24. • Peginesatideinpatientswithanemiaundergoinghemodialysis. (EMERALD), NEJM, 2013Jan 24. • Immunosuppressionforprogressivemembranousnephropathy: a UK randomisedcontrolledtrial. Lancet, 2013 Mar 2. • Rapid blood-pressureloweringinpatientswithacute intracerebral hemorrhage. NEJM 2013 Jun 20. • Blood-pressuretargetsinpatientswithrecentlacunar stroke: the SPS3 randomisedtrial. Lancet, 2013 Aug 10. • Effects of individualphysician-level and practice-levelfinancialincentivesonhypertensioncare: a randomizedtrial. JAMA, 2013Sept 11.

  3. 2013: nefrológia/hipertónia tárgyú randomizált klinikai vizsgálatok 6 nagy belgyógyászati folyóiratban • Effect of longactingsomatostatinanalogueonkidney and cystgrowthinautosomaldominantpolycystickidney disease (ALADIN): a randomised, placebo-controlled, multicentretrial. Lancet. 2013 Nov 2. • Combinedangiotensininhibitionforthetreatment of diabeticnephropathy. (VA NEPHRON-D) NEJM. 2013 Nov 14. • Bardoxolonemethyl in type 2 diabetes and stage 4 chronickidneydisease. (BEACON)NEJM. 2013 Dec 26. • Stenting and medicaltherapyforatheroscleroticrenal-arterystenosis.(CORAL). NEJM, 2014Jan 2. • A controlledtrial of renaldenervation for resistanthypertension. (Symplicity HTN-3) NEJM 2014 Apr 10.

  4. Háttér • A kombinált RAAS gátlás csökkenti a proteinuriát diabeteses nephropathiában, de a vesebetegség progressziójára kifejtett hatása nem ismert • Más populációban a kombinált RAAS gátlás a hyperkalaemia és heveny vesekárosodás veszélyével járt • Célkitűzés • A kettős RAAS gátlás hatásának összehasonlítása ARB terápiával protenuriával járó diabeteses nephropathiában VeteransAffairsNephropathyin Diabetes, NEJM 2013;369:1892

  5. VA NEPHRON-D: módszerek • Randomizált, multicentrikus, „kettős-vak”, placebo kontrollált(USA) • 1448 beteg: • T2 diabetes • ACR >300mg/g • GFR 30-90 ml/min/1,73m2 • Kizáró: K>5,5mmol/l • Randomizáció • Losartan (100mg)+lisinopril (10-40mg) v.s. losartan (100mg)+placebo • Kimeneteli változók: • elsődleges: GFR csökkenés (>30ml/min vagy >50%)+ ESRD+ mortalitás • másodlagos: GFR csökkenés+ESRD • kardiovaszkuláris események • hyperkalaemia, heveny veseelégtelenség NEJM 2013;369:1892

  6. VA NEPHRON-D: eredmények • N=1448, 65 év, 34kg/m2, 54ml/min/1,73m2, 7,8%, ~850 mg/g • A vizsgálat leállítása medián 2,2 év követés után biztonságossági okból NEJM 2013;369:1892

  7. VA NEPHRON-D eredmények • Kombinációs terápiával 2 Hgmm RR csökkenés, nagyobb albuminuria csökkenés NEJM 2013;369:1892

  8. VA NEPHRON-D eredmények • másodlagos végpont: GFR romlás + ESRD HR=0,78 (0,58-1,05) p=0,10 NEJM 2013;369:1892

  9. VA NEPHRON-D: következtetés, megbeszélés • Következtetés • DN-ban az ACEI és ARB kombinációs terápia növeli a súlyos mellékhatások veszélyét (AVE+hyperkalaemia) • A vesebetegség progressziójára és halálozásra való hatása nem ítélhető meg egyértelműen • Megbeszélés • Eredmény hasonló az ONTARGET és ALTITUDE vizsgálatokhoz • Jó helyettesítő végpont az albuminuria változás ? • Mi a szerepe a heveny veseelégtelenségnek a negatív eredményben • Kettős RAAS gátlás nem javasolt albuminuriával járó DN-ban NEJM 2013;369:1892

  10. Háttér • A diabeteses nephropathia jelen kezelése mellett is nagy a reziduális rizikó • Az oxidatív stressz hozzájárul a progresszióhoz és a kardiovaszkuláris eseményekhez • A citoprotektív, antioxidáns enzimeket indukáló „nuclear 1 factor – relatedfactor 2” (Nrf2) működése csökkent krónikus vesebetegségben • Bardoxolonemethyl (BM) aktiválja a Nrf2 utat és rövid távon növeli a GFR-t • Célkitűzés • A BM hatásának vizsgálata a veseelégtelenség kialakulására és kardiovaszkuláris mortalitásra diabeteses nephropathiaban NEJM 2013;369:2492

  11. BEACON: módszerek • Randomizált, multicentrikus, „kettős-vak”, placebo kontrollált(szokásos kezelés) • 2185 beteg: • T2 diabetes • 4.st. krónikus vesebetegség • Kizáró: NYHA III.-IV. • Randomizáció • Bardoxolonemethylv.s. placebo • Kimeneteli változók: • elsődleges: ESRD+ kardiovaszkuláris mortalitás • másodlagos: GFR változás • szívelégtelenség miatti felvétel vagy halálozás • kardiovaszkuláris összetett végpont NEJM 2013;369:2492

  12. BEACON eredmények • N=2185, 69 év, 95 kg, 22,5 ml/min, 7,1%, 320 mg/g • A vizsgálat leállítása medián 9 hónap követés után biztonságossági okból • Elsődleges végpont: NEJM 2013;369:2492

  13. BEACON eredmények • másodlagos végpont: szívelégtelenséggel összefüggő hospitalizáció és halálozás: NEJM 2013;369:2492

  14. BEACON eredmények • másodlagos végpontok: • BM csoportban: magasabb vérnyomás, pulzus, BNP de kisebb testsúly, albumin, haemoglobin NEJM 2013;369:2492

  15. BEACON: következtetés, megbeszélés • Következtetés • Előrehaladott diabeteses nephropathiában a bardoxolonmethyl növelte a kardiovaszkuláris események (szívelégtelenség) számát • Nem csökkentette a végstádiumú vesebetegség kialakulását és kardiovaszkuláris mortalitást • Megbeszélés • Az elsődleges kérdésre nem tudott választ adni • A szívelégtelenség oka nem tisztázott: • Folyadék retenció? • Nagyobb preload és pulzusszám precipitálja? • Nemcsak antioxidáns enzimeket indukál (PPARγ)? NEJM 2013;369:2492

  16. Háttér • Az atherosclerotikus eredetű a. renalisstenosis (RAS) gyakori idős korban és hypertoniához, veseelégtelenséghez vezethet • Két korábbi vizsgálatban a RAS stentelése nem javította a vesefunkciót vagy vérnyomást a konzervatív kezeléshez képest • Nem ismert az intervenció hatása a major renális és kardiovaszkuláris eseményekre • Célkitűzés • A stenteléshatékonyságának felmérése klinikai végpontok (kardiovaszkuláris és renális események) tekintetében, súlyos a. renalisstenosisesetén CardiovascularOutcomesinRenalAtheroscleroticLesions NEJM 2014;370:13

  17. CORAL: módszerek • Multicentrikus, randomizált, „nyílt” • 947 beteg: • A. renalisstenosis (≥80% vagy ≥ 60% + 20Hgmm grádiens) • szisztolés hipertónia és/vagy • < 60 ml/perc/1.73m2eGFR • Kizáró:>354umol/l creat, kis vese • Randomizáció 1:1 • renalisstent implantáció + gyógyszeres kezelés v.s. gyógyszeres kezelés (candesartan, amlodipin, atorvastatin ± HCT) • Kimeneteli változók: • elsődleges: major kardiovaszkuláris vagy renális esemény • másodlagos: az elsődleges végpont komponensei • összhalálozás NEJM 2014;370:13

  18. CORAL: eredmények • N=535, 69 év, 150 Hgmm, 58ml/min/1,73m2, 73%-os stenosis • Median 43 hónap követés • Elsődleges végpont: kardiovaszkuláris / renális események: • angioplasztika: 35.1% • gyógyszeres kezelés: 35.8% • Nincs különbség a komponensekben és az alcsoportokban sem • -2,3Hgmm vérnyomáskülönbség (p=0,03) NEJM 2014;370:13

  19. CORAL: következtetés, megbeszélés • Következtetés • A gyógyszeres kezelés renalisangioplasztikával és stentelésselvaló kiegészítése nem befolyásolja a kardiovaszkuláris és renális események alakulását még súlyos a. renalisstenosis fennállása esetén sem • Megbeszélés • Nincs kölönbség a 60-80% és >80%-o stenosis csoport között • Nagyon jó kimenetel a kontroll csoportban (20%/év) • „Flash” tüdőoedema esetén? Rapid progresszió esetén? • Van marker a hatékonyság előjelzésére? NEJM 2014;370:13

  20. Háttér • A fokozott szimpatikus idegrendszeri aktivitás szerepet játszhat a mintegy 10-15 %-ban megfigyelhető terápia rezisztens hypertonia (RH) kialakulásában • Korábbi „nyílt” klinikai vizsgálatokban az aa. renales szimpatikus idegrostjainak denerválása (RD) csökkentette a vérnyomást RH-ban • Ezen vizsgálatoknak ugyanakkor számos hiányossága volt • Kis esetszám, kevés ABPM, nem volt „ál-beavatkozás” a kontroll csoportban • Célkitűzés • A RD hatásának vizsgálata a vérnyomásra a fenti hiányosságok elkerülésével RH-ban NEJM 2014;370:1393

  21. SYMPLICITY HTN-3: módszerek • Randomizált, „egyszeres-vak”, „ál-beavatkozás” a kontroll csoportban” • 535 rezisztens hypertoniában szenvedő beteg: • ≥160 Hgmm SBP (≥ 3 antihypertensivum, 1 diuretikum) • ≥ 135 Hgmm 24-h ambuláns SBP • Jó együttműködés • Kizáró: secunder ok, >50% stenosis • Randomizáció 2:1 • Denervációv.s. „ál-denerváció” • Kimeneteli változók: • elsődleges: rendelői SBP változás 6 hónapnál • másodlagos: 24-h ambuláns SBP változás 6 hónapnál • biztonságosság NEJM 2014;370:1393

  22. SYMPLICITY HTN-3: eredmények • N=535, ~57 év, 34kg/m2, OSAS 27% • Elsődleges és másodlagos végpont: NEJM 2014;370:1393

  23. SYMPLICITY HTN-3: következtetés, megbeszélés • Következtetés • A RD nem csökkentette jobban a szisztolés vérnyomást 6 hónap alatt, mint az „ál-beavatkozás” • A beavatkozás biztonságos • Megbeszélés • Az eredmény ellentétes a korábbi „nyílt” vizsgálatokkal, ahol a kontrol csoportban csak minimális, a kezelt csoportban 20-30 Hgmm vérnyomácsökkenést is észleltek: • Korábbiakban placebo hatás? Hawthornehatás? • Technikai sikertelenség? • Csak a alkalmazott katéterre igaz? NEJM 2014;370:1393

  24. 2013: nefrológia/hipertónia tárgyú randomizált klinikai vizsgálatok 6 nagy belgyógyászati folyóiratban • Peginesatideforanemiainpatientswithchronickidney disease notreceivingdialysis. (PEARL) NEJM, 2013 Jan 24. • Peginesatideinpatientswithanemiaundergoinghemodialysis. (EMERALD), NEJM, 2013Jan 24. • Immunosuppressionforprogressivemembranousnephropathy: a UK randomisedcontrolledtrial. Lancet, 2013 Mar 2. • Rapid blood-pressureloweringinpatientswithacute intracerebral hemorrhage. NEJM 2013 Jun 20. • Blood-pressuretargetsinpatientswithrecentlacunar stroke: the SPS3 randomisedtrial. Lancet, 2013 Aug 10. • Effects of individualphysician-level and practice-levelfinancialincentivesonhypertensioncare: a randomizedtrial. JAMA, 2013Sept 11.

  25. 2013: nefrológia/hipertónia tárgyú randomizált klinikai vizsgálatok 6 nagy belgyógyászati folyóiratban • Effect of longactingsomatostatinanalogueonkidney and cystgrowthinautosomaldominantpolycystickidney disease (ALADIN): a randomised, placebo-controlled, multicentretrial. Lancet. 2013 Nov 2. • Combinedangiotensininhibitionforthetreatment of diabeticnephropathy. (VA NEPHRON-D) NEJM. 2013 Nov 14. • Bardoxolonemethyl in type 2 diabetes and stage 4 chronickidneydisease. (BEACON)NEJM. 2013 Dec 26. • Stenting and medicaltherapyforatheroscleroticrenal-arterystenosis.(CORAL). NEJM, 2014Jan 2. • A controlledtrial of renaldenervation for resistanthypertension. (Symplicity HTN-3) NEJM 2014 Apr 10.