Polyneuropathie

1. Polyneuropathie András Vincze-Nagy Plau am See, 02.12.2009

2. Definition Polyneuropathien (PNP) (Dyck et al. 1993, Mendell et al. 2001, Neundörfer u. Heuß 2006, Pestronk 2008) sind generalisierte Erkran-kungen des peripheren Nervensystems (PNS). Zum PNS gehören alle außerhalb des Zentral-nervensystems liegenden Teile der motorischen, sensiblen und autonomen Nerven mit ihren Schwann-zellen und ganglionären Satellitenzellen, ihren binde-gewebigen Hüllstrukturen (Peri- und Epineurium) sowie den sie versorgenden Blut- und Lymphgefäßen.

3. Periphere Nervensystem

4. Ätiologie Genetisch bedingt • HMSN (hereditäre motorisch-sensible Neuropathien) • Typ I Marie-Charcot-Tooth (demielinisierende PNP) • Typ II neurogene Muskelatrophie Marie-Charcot-Tooth • Typ III hypertrophe Neuropathie Déjerine-Sottas • Typ IV hypertrophe Neuropathie bei Refsum-Syndrom • Typ V mit spastischer Paraparese, Typ VI mit Optikusatrophie, Typ VII mit Retinitis pigmentosa • Akut intermittierende Porphyrie • Primäre Amyloidose • Hereditäre Neuropathie mit Neigung zu Druckparesen • PNP mit Riesenaxonen

5. Ätiologie Stoffwechselstörungen (metabolisch) • Diabetes mellitus • Hyperurikämie (Gicht) • Niereninsuffizienz • Leberzirrhose • Hyperlipidämie • Hypothyreose • Akromegalie

6. Ätiologie Nutritiv, Resorptionsstörungen • Alkoholismus • Thiamin-Mangel • Vit.-B12-Mangel • Vit.-B6-Mangel • Riboflavin-Mangel • Folsäuremangel • Pellagra • Vit.-E-Mangel

7. Ätiologie Paraneoplastisch • Myelosen • Plasmozytom • B-Zell-Lyphom • Kryoglobulinämie • Thymom • POEMS-Komplex (Crow-Fukase-Syndrom, progressive periphere PNP mit Muskelschwäche, Oraganomegalie, Endokrinopathie, Dysglobulinämie (M-Gradient) und Haut(=Skin)-Veränderungen)

8. Ätiologie Exogen toxisch • Gifte: Blei, Qeucksilber, Arsen, Thallium, Triarylphosphat, Lösungsmittel, Insektizide • Medikamente: Isonazid, Nitrofuranton, Zytostatika, Hydralazin, Meprobamat, Disulfiram, Thalidomid, Cholroquin, Hydantoin, Indometazin, Statine

9. Ätiologie Systemerkrankungen • Kollagenosen: Lupus erythematodes disseminatus, Sjörgen-Syndrom I, Sklerodermie, Wegner-Granulomatose • Rheumatoide Arthritis, Sarkoidose • Arteriitiden: Panarteriitis nodosa, thrombotische Mikroangiopathien • Arteriosklerose, ischämisch bedingte PNP • Autoimmunologisch: CIDP (chronisch inflammatorische demyelisierende PNP)

10. Ätiologie Infektionskrankheiten: HIV, Borreliose, Lues, Lepra, Parotitis epidemica (Mumps), Mononucleosis infectiosa, Röteln, Herpes zoster, Typhus abdominalis, Paratyphus, Diphterie, Botulismus, Fleckfieber Schwangerschaft: Ursache unklar, Ernährungsstörung in PNS, Stoffwechselstörung Serogenetisch: Allergischen Serumkrankheit, insb. Nach Imphungen Idiopathisch: Guillain-Barré-Syndrom

11. Ätiologie

12. Manifestationstypen • Die Polyneuropathien werden nach dem zeitlichen Verlauf nach den betroffenen Systemen (motorisch / sensibel / autonom / sensomotorisch) und nach der Verteilung der Symptome (symmetrisch / asymmetrisch) unterschieden.

13. Manifestationstypen Distal symmetrischer Verteilungstyp • Symmetrisch-sensibler Manifestationstyp • Distal betonte symmetrische Sensibilitäts- störungen • Reflexabschwächung/-verlust, in der Regel zuerst die Achillessehnenreflexe Beispiele: alkoholische PNP, nephrogene PNP, Großteil der diabetischen PNP, chronisch axonale PNP unklarer Ätiologie

14. Manifestationstypen Subtyp Small-Fiber-Neuropathie Distal betonte Sensibilitätsstörungen und Schmerzen ohne weitere Symptome • Symmetrisch-sensomotorischer Manifestationstyp • Symmetrisch angeordnete sensible und moto-rische Ausfälle bzw. vorwiegend motorische Ausfälle Beispiele: GBS, akute intermittierende Porphy-rie, hereditäre motorische und sensible Neuro-pathien, Critical Illness Polyneuropathy, CIP

15. Manifestationstypen Subtyp Small-Fiber-Neuropathie Hierzu entwickelt sich ein Teil der PNP mit symmetrisch-sensiblem Manifestationstyp • Distal symmetrische PNP mit ausgeprägten autonomen Symptomen • Sensible oder sensomotorische PNP mit ausgeprägten autonomen Störungen Beispiele: Amyloid-PNP, diabetische autonome Neuropathie, hereditäre sensible und autonome Neuropathie (HSAN)

16. Manifestationstypen Asymmetrische Manifestationstypen • Mononeuropathia multiplex mit Ausfällen entsprechend dem Versorgungsmuster einzelner Nerven • Schwerpunkt-PNP mit zusätzlich symmetrisch-sensiblen und/oder symmetrisch-motorischen distal betonten Ausfällen Beispiele: vaskulitische NP, diab. Amyotrophie, multifokal motorische NP, Lewis-Sumner-Syndrom, Borreliose-NP, Zoster-Neuritis, neuralgische Schulteramyotrophie

17. Manifestationstypen Proximale oder proximale und distale Verteilung • Proximal: Plexusneuritis, proximale diabetische Neuropathie • Proximal und distal: GBS, CIDP, Porphyrie (Wurzelbeteiligung)

18. Pathologie Grundsätzlich: • Degeneration des Axon (axonale-PNP) • Veränderung der Schwann-Myelinscheide (Markscheidenbefall/demyelinisierende-PNP) Histologisch: • Axondegeneration durch toxische Stoffwechselprodukte (PNP bei Stoffwechselstörungen, Diabetes mellitus, Alkohol, toxisch, paraneoplastisch, vaskulär) • Demyelinisierung (PNP bei Polyradikulitis, HMSN I)

19. demieliniz

20. Klinisch Allgemein: • chlinisch progrediente Entwicklung • selten akut • meist mit Hirnnervenbeteiligung • Landry-Paralyse (aufsteigenden Lähmungen bis Atemlähmung und Tod)

21. Klinisch Sensibilitätsstörungen: • aufgehobener Vibrations- und Lagesinn, strumpfförmige Hypästhesien für Berührung-, Schmerz-, und Temperatursinn • symmetrische, distale Parästhesien und Brennschmerzen • Druckdolenz peripherer Nerven • Ataxie („Pseudotabes diabetica“)

22. Klinisch Motorisch: • Unruhe der Beine (restless legs) • schlaffe Lähmung und Atrophie der Tibialislogenmuskulatur und der Mm. interossei • Reflexabschwächung insb. an der unteren Extremität • Wadenkrämpfe oder faszikuläre Muskelzuckungen

23. Klinisch Vegetativ: • tropische Störungen (Haut bis zum Ulcus cruris) • Hyperhidrose • brüchige Nägel • Blasenstörungen • Diarrhoen • Potenzstörungen • Arthropathien und Ostheopathie (meid an der unteren Extremität)

24. Klinisch • Die Pathologie der peripheren Nerven kann sensorisch, motorisch oder alle Axone betreffen.

25. Klinisch

26. Klinisch

27. Diagnostik - Anamnese • chronische oder akute Beschwerdenentwicklung • Ausfallmuster • sensibel • motorisch • vegetativ • distal oder proximal betont • Hirnnervenbetonung • Vorerkrankungen • Einnahme von Medikamenten

28. Diagnostik - Neurologisch gestörte Tiefensensibilität • Vibrationsempfindung herabgesetzt • strumpfförmige Hypästhesien (Schmerz- und Temperaturwahrnehmung) • Druckschmerzhaftigkeit der Nervenenden in der Muskulatur Reflexstatus • MER abgeschwächt oder fehlend, motorische Paresen möglich

29. Diagnostik - Labor • Basisdiagnostik: BSG, CRP, Diff. BB, Elektrolyte, Leber- und Nierenwerte, Immunfixation, Bence-Jones-Proteinurie, TSH • Diabetes mellitus: Nüchternblutzucker, orale Glukosetoleranztest, BZTP und HbA1c zur Verlaufskontrolle bei Diabetes • Alkoholmissbrauch: Transaminasen, MCV, CDT, Vitamine • Funikuläre Myelose: Vitamin B12

30. Diagnostik - NLG Armen • sensible – N. medianus, ulnaris, radialis superficialis • motorisch – N. medianus, ulnaris Beinen • sensible - N. suralis, peronaeus superficialis • motorisch – N. peronaeus, tibialis • Verlangsamung der sensiblenÜberleitung, motorische NLG-Verlangsamung (Demyelinisierung) • verminderte Amplitude (axonaler Degeneration)

31. Diagnostik - EMG • Fibrillationen • Reinnervationszeichen • gelichtetes Interferenzmuster bei maximaler Stimulation (verminderte Innervierung durch Axonschädigung)

32. Diagnostik – Sonstige N. suralis-biopsie + Histo: • Unterscheidung Demyelinisierung und axonaler Befall mögl. • Einlagerungen (Amyloid) • Reduktion der markhaltigen Nervenfasern Muskelbiopsie: • betroffener Muskulatur, die aber noch nicht völlig paretisch ist • Histo: neurogene Muskelatrophie

33. Diagnostik – Sonstige Lumbarpunktion: • klarer Liquor, meist Normalbefund für Zellzahl, Eiweiß und Zucker Genetische Unteruschungen • 1.4 Mb Tandem-Duplikation in 17p11.2–12 Periphere-Myelin-Protein-22-(PMP22-)Gen (demyelinisierende hereditäre PNP) • CMT1A-Duplikation - reziproke Deletion des PMP22-Gens (HNPP)

34. Diagnostik – Sonstige Röntgen-Thorax Lungenfunktion Erweiterte Tumorsuche (Thorax-Abdomen-CT oder MRT, gynäkologische oder urologische Untersuchung, Hämoccult-Test, Röntgen von Röhrenknochen und Schädel/Wirbelsäule, Ösophagogastroskopie, Koloskopie, Jamshidi-Punktion) Rektumbiopsie Augenarzt, Schirmer-Test

35. Therapie Therapie der Ursache steht an erste Stelle • Ausschaltung etwaiger Noxen (z. B. Alkoholkarenz) • Behandlung der Grundkrankheit (z. B. Einstellung eines DM, Substitution von Vit.) Physiotherapie Schmerzbekämpfung – ASS, Paracetamol, trizyklische Antidepressiva Selbsthilfegruppen – Gesprächskreis für Menschen mit PNP

36. Therapie Medikamentös • alpha-Liponsäure (Thioctacid) – Kurzinfusion und oral bei Parästhesien und Schmerzen • Vit. B1 (Thiamin, Benfotiamin) + Vit. B6 (Milgamma) Kaps 3x2/Tag (insb. bei alkoholbedingter PNP)

37. Literatur Diagnostik bei Polyneuropathien, Leitlinien der DGN 2008 Neurologie und Psychiatrie für Studium und Praxis, Gleixner, Müller, Wirth, 2009/10 Essential Neurology, Iain Wilkinson & Graham Lennox, 2005