Un paradigma non sempre così SCONTATO : LA SORVEGLIANZA CLINICA DEL POST-INFARTO….

1. Un paradigma non sempre così SCONTATO:LA SORVEGLIANZA CLINICA DEL POST-INFARTO…. PONTREMOLI 19 GENNAIO 2008 Teatro della Rosa D. Cesaretti

2. OBIETTIVI • CERCARE DI INDIVIDUARE • - CIO’ CHE può capitare di dare PER SCONTATO • - PERCHE’…ci può capitare • - COSA SI POTREBBE FARE PER PROVARE A MIGLIORARE .

3. Il caso • P.G. aa 56, MASCHIO ricoverato il 31\10\2006 • DIAGNOSI : infarto miocardico acuto a sede infero-posteriore. Rivascolarizzazione mediante PTCA. ipertensione arteriosa Diabete tipo II • CENNI ANAMNESTICI : iperteso, diabetico. La notte precedente il ricovero: • dolore toracico intermittente associato a sudorazione algida. Positivizzazione degli enzimi di necrosi. • ECG: evoluzione dell’ECG come da IMA infero-posteriore. • ECO : radice aortica nei limiti. Atrio sx normale. VS normale per dimensioni, spessori parietali aumentati e cinesi globale conservata (EF > 50%). Sezioni dx moderatamente ingrandite. • TERAPIA : • CLOPIDOGREL 1C • ASA 100 MG 1 C DIE • LANSOPRAZOLO 30 MG 1 C DIE • DOXAZOSINA 4 MG 1 C DIE • LOSARTAN 1 C DIE • SINVASTATINA 20 MG 1 C DIE • ATENOLOLO 100 MG 1\2 C DIE • AMLODIPINA 10 MG 1 C DIE • INSULINA :VEDI SCHEMA. • RACCOMANDAZIONI : SEGUIRE LA TERAPIA PRESCRITTA E CONDURRE UNA VITA ESENTE DA STRESS PSICO-FISICI

4. Il ….proprietario del caso • Soggetto mite . Cultura : diplomato geometra. Lavora in una industria chimica come operaio. Stimato da colleghi e superiori. • in passato storia di abuso alcolico(1 m di vino). Inizia a lavorare tardi ma da quando ha iniziato va bene. Vive con la mamma (91aa) e un fratello (60aa) Padre deceduto ad 86 aa non sa di che. • 4\7\2006 Es.Ematochimici : • Glicemia 106 • Ves 42 • Col.tot. 151. HDL 50 LDL 79 • trigliceridi 109 • Creatinina 1.19 • Azotemia 45 • H : 173 cm Kg 101.5 Circonferenza vita 114 cm PA 122\70 • FC :60 IN COSA CONSISTE LA SUA SORVEGLIANZA CLINICA?

5. L’A.B.C. della sorveglianza clinica del post IMA….ma anche il D. E. E IL…..N.B. • A) ASPIRINA • B) BETA BLOCCANTI • C) COLESTROLO e ipocolesterolemizzanti • D) DIETA FUMO (Don’t smoke) • E) ESERCIZIO FISICO N.B. : NELLA MAGGIORANZA DEI TRIAL CLINICI SI E’ OSSERVATO CHE IL PLACEBO CURA CHI SI CURA … PIU’ DI QUANTO IL FARMACO EFFICACE CURI CHI SI TRASCURA

6. COSA C’E’ DI IMPORTANTE NELLE RACCOMANDAZIONI DATE Ciò che spesso diamo per scontatoTORNIAMO AL NOSTRO CASO CLINICO…. • RACCOMANDAZIONI : seguire la terapia prescritta e condurre una vita esente da stress psico-fisici. • Ricordiamo: • H : 173 cm Kg 101.5 Circonferenza vita 114 PA 122\70 FC :60. COSA E’ STATO DATO PER SCONTATO Consigli dietetici Controllo del peso corporeo BMD=33.90 PROGRAMMA DI RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA

7. PROGRAMMA DI RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA:E’ DESCRITTA DALLO U.S. PUBLIC HEALTH SERVICE COME …. • PROGRAMMA COMPLETO A LUNGO TERMINE CHE COMPRENDE • -VALUTAZIONE MEDICA • -PRESCRIZIONE DI ESERCIZIO FISICO • -MODIFICAZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO • - EDUCAZIONE E CONSULENZA SPECIFICA • OBIETTIVO: • Ripristino e mantenimento di un ottimale condizione PSICOLOGICA FISIOLOGICA SOCIALE PROFESSIONALE • Compatibile con la patologia sottostante

8. Perché diamo per scontate queste cose? • Mancanza di riferimento medico • Mancanza di copertura assicurativa o di altre modalità di rimborso • MANCATA PERCEZIONE DEI BENEFICI DELLA RIABILITAZIONE CARDIACA • Mancanza di motivazione da parte del paziente • Cattiva autostima • MANCANZA DI PROGRAMMI FORMALI DA SOMMINISTRARE

9. Perché diamo per scontate queste cose? • Abbiamo a disposizione consigli dietetici che non appaiono solo come punizioni? • Aperitivo ..Pranzo al bar…Cena sfiziosa ma ……. • Abbiamo la possibilità e la capacità di somministrare un programma di esercizio fisico compatibile con la vita….di tutti i giorni?

10. il mio paziente ERA curato perfettamente …. : ASSUMEVA ANTIIPERTENSIVI, ASA, STATINE, INSULINA • OTTENENDO UN SODDISFACENTE CONTROLLO SU • DIABETE • IPERTENSIONE • IPERCOLESTEROLEMIA • CONTROLLO CHE LO RENDEVA ORGOGLIOSO E…..SICURO • PERO’ • HA AVUTO UN INFARTO……. Se non avesse fatto le cure sarebbe andata molto peggio Ora è spaventato, sfiduciato, poco motivato a fare sacrifici…. “tanto vede Dottore cosa mi è capitato nonostante tutti farmaci che assumevo e i controlli al centro…del diabete”

11. COSA CONSIGLIARE : Certamente attenersi alle prescrizioni terapeutiche… MA ANCHE: Controllo del peso Esercizio fisico dieta Allegria (una parola essere allegri con quello che mi è successo) COME CONSIGLIARE : Abbiamo di fronte un essere umano spaventato, CONFUS0, con i suoi problemi vecchi e ….NUOVI AMBIVALENZA : Rassicurarlo e sdrammatizzare la situazione Spaventarlo per spingerlo a modificare il suo stile di vita e ridurre i fattori di rischio DUE PROBLEMI:

12. ASPETTI PSICOLOGICIDELLA RIABILITAZIONE CARDIACA • L’ANSIA è solitamente la prima manifestazione psicologica in ospedale, è legata ALLA PAURA DI MORIRE e può trasformarsi, successivamente, in DEPRESSIONE, nel caso in cui il paziente contempli la possibilità di non essere più in grado di riprendere a svolgere il suo PRECEDENTE ruolo. L’ANSIA e la DEPRESSIONE CONTRIBUISCONO A RENDERE DIFFICILE LA REALIZZAZIONE DEGLI ADATTAMENTI NECESSARI, DOPO UN INFARTO DEL MIOCARDIO, PER CONSENTIRE AL PAZIENTE DI TORNARE AL LAVORO, RIPRENDERE L’ATTIVITA’ SESSUALE, E IMPEGNARSI IN ATTIVITA’ SOCIALI. Numerosi sono i pazienti che rimangono psicologicamente invalidi poiché considerano in maniera eccessivamente grave quello che è loro accaduto Le due principali strategie che sembrano in grado di limitare questa complicanza sono: L’EDUCAZIONE UN PROGRAMMA DI RIABILITAZIONE FISICA INSOMMA QUALCOSA DA FARE CHE SIA CHIARO CHE FA BENE MA CHE SIA ... ALLA PORTATA DEL NOSTRO PAZIENTE ALTRIMENTI NE AUMENTIAMO L’ANSIA E NE RIDUCIAMO L’AUTOSTIMA (ENPOWERMENT)

13. COSA POTEVO PROVARE A FARE ? CAMBIARE STRATEGIA • LA PRATICA DEL CAMBIAMENTO : • 1)UNA CHIARA DEFINIZIONE DEL PROBLEMA IN TERMINI COMPLETI • 2)UN’ ANALISI DELLA SOLUZIONE FINORA TENTATA • 3)UNA CHIARA DEFINIZIONE DEL CAMBIAMENTO CONCRETO DA EFFETTUARE • 4)LA FORMULAZIONE DI UN PIANO PER PROVOCARE TALE CAMBIAMENTO NON PUOI RISOLVERE UN PROBLEMA CON LO STESSO TIPO DI PENSIERO CHE HAI USATO PER CREARLO EINSTEIN

14. DEFINIZIONE IN TERMINI CONCRETI del PROBLEMA • UN PROBLEMA PER ESSERE AFFRONTATO DEVE ESSERE RICONOSCIUTO COME TALE : • QUALE E’ IL PROBLEMA NEL NOSTRO CASO ? • L’IMA e…

15. 2) ANALISI DELLA SOLUZIONE FINORA TENTATA • …. • TUTTO QUELLO CHE POTEVAMO CURARE CON FARMACI L’ABBIAMO CURATO e con successo GRIDO DI GUERRA Stava prendendo le cure ma…… NON SI STAVA CURANDO

16. 3) Chiara definizione del..CAMBIAMENTO CONCRETO DA EFFETTUARE • FACCIA LA DIETA, DIMAGRISCA, CAMBI STILE DI VITA, FACCIA MOVIMENTO • NON SONO CAMBIAMENTI CONCRETI. • OCCORRE TROVARE UNA META DEFINIBILE E PRATICAMENTE ATTUABILE • RICORDANDO CHE: • A) L’OTTIMO è nemico del BUONO • B) BUON SENSO E NON SENSO sono una coppia di opposti che anzichè produrre un CAMBIAMENTO consolidano lo stato delle cose.

17. valore della SEMPLICITA’

18. 40.000 bambini a rischio per siccità nel corno d’africaL’acqua è una risorsa di tutta l’umanità:NON SPRECHIAMOLA

19. Oggi dobbiamo stare tutto il giorno senza bere Perché con questo piccolo sacrificio potremo permettere a due ragazzi occidentali di lavarsi i denti senza chiudere il rubinetto Perché?

20. Troppo complicata per dire: “FARE MOVIMENTO È MEGLIO CHE NON FARLO” Aumento aspettativa di vita rispetto ai soggetti sedentari in entrambi i sessi (20-35%) Riduzione rischio cardiovascolare (24-33%) Riduzione rischio di fratture ossee Riduzione rischio di cancro (mammella e colon) Aumento intervallo libero nell’arteriopatia periferica Miglioramento controllo glicemico e lipidico ( TG,  HDL,  LDL) Prevenzione DM tipo 2 e l’obesità Riduzione valori di PA (es. 7,4 e 5,8 mmHg per PAS e PAD negli ipertesi) Riduzione ansia, stress e depressione Miglioramento stato di salute generale (autostima, motivazione)  Benefici dell’attività fisica  Eppure questo semplice fatto Può produrre Effetti Davvero ESPLOSIVI !! Riduzione PCR, aumento sensibilità all’insulina, flusso coronarico, miglioramento funzione endoteliale, tono autonomico..

21. Walking Compared with Vigorous Exercise for the Prevention of Cardiovascular Events in Women • Studio prospettico: 73.743 donne in post-menopausa (50-79 anni) del WHI Observational Study (3,2 anni in media)  L’esercizio fisico vigoroso, ma anche il camminare, si associano a riduzione degli eventi CV (circa 30%) • IL TEMPO TRASCORSO IN POSIZIONE SEDUTA RISULTA ESSERE PREDITTIVO DI AUMENTATO RISCHIO CV N Engl J Med, 2002 ILPROBLEMA LA SOLUZIONE Il tempo trascorso in MOVIMENTO risulta essere predittivo Di un RIDOTTO RISCHIO CV

22. 3) Chiara definizione del..CAMBIAMENTO CONCRETO DA EFFETTUARE ESSERE UN P.G. CON alcune ABITUDINI DIFFERENTI DA PRIMA SCALE salite lentamente (almeno tre rampe al giorno) Non aggiungere MAI sale alle pietanze Fare OGNI GIORNO almeno 5 minuti di cammino a passo svelto con le spalle dritte e la pancia in dentro. Mangiare 3 noci

23. 4)FORMULAZIONE DI UN PIANO PER PROVOCARE TALE CAMBIAMENTO ABBIAMO DECISO DI CONCENTRARCI SU QUESTI DATI, CON L’OBIETTIVO DI PERDERE 1 CM DI GIRO VITA E UN Kg di peso l’anno. DI FARE ALMENO 3 RAMPE DI SCALE AL GIORNO. COME SI VEDE NON STO AVENDO UN GRANDE SUCCESSO… MA HO IMPARATO A CAPIRE CHE QUANDO NON SI PRESENTA CON REGOLARITA’ AI CONTROLLI …SI STA TRASCURANDO ALL’INIZIO ERA MOLTO PIU’ ASSIDUO… ERA ANCHE MOLTO PIU’ SPAVENTATO!

24. T R A G U A R D O UN DIPLOMATICO E’ UNO CHE TI DICE DI ANDARE ALL’INFERNO IN UNA MANIERA TALE CHE NON VEDI L’ORA DI METTERTI IN VIAGGIO • VOLETE CAMPARE TANTO ? • SCIEGLIETEVI UNA MALATTIA CRONICA E…. • CURATEVELA CON INTELLIGENZA FANTASIA E CREATIVITA’ PER CAPIRE CHE UNA RISPOSTA E’ SBAGLIATA NON OCCORRE UNA INTELLIGENZA ECCEZIONALE PER CAPIRE CHE E’ SBAGLIATA UNA DOMANDA CI VUOLE UNA MENTE CREATIVA