RISQUES INFECTIEUX ET MOYENS DE PRÉVENTION EN CABINET DENTAIRE Jeudi 11 février 2010

1. RISQUES INFECTIEUX ET MOYENS DE PRÉVENTION EN CABINET DENTAIREJeudi 11 février 2010 Dr L. GROLIER-BOIS, médecin hygiéniste CH AGEN – tél. 05 53 69 77 01 – grolierboisl@ch-agen.fr CH VILLENEUVE SUR LOT – tél. 05 53 49 89 47 – liliane.grolier-bois@ch-stcyr.fr

2. PLAN Des recommandations… et plus Des risques Liés aux actes : actes invasifs en milieu septique Concernent les soignés… et les soignants Des moyens de prévention Précautions standard – vaccinations Traitement des dispositifs médicaux Entretien de environnement Et des « petits » plus…

3. DES RECOMMANDATIONS… ET PLUS – 1 Infections liées aux soins réalisés en dehors des établissements de santé - guide de prévention – Ministère de la santé et des solidarités, DGS, 2de version Janvier 2006(1ère – 2004) Guide de prévention des infections liées aux soins réalisés en chirurgie dentaire et stomatologie - Ministère de la santé et des solidarités, DGS, 2de version Juillet 2006 (1ère – 1997)

4. DES RECOMMANDATIONS… ET PLUS – 2 • Analyse du risque infectieux lié à la non stérilisation entre chaque patient des porte-instruments rotatifs en chirurgie dentaire – rapport de INVS, 15 mai 2009 • CIRCULAIRE INTERMINISTERIELLE N°DGS/DHOS/DGAS/2009/264 du 19 août 2009 relative à la mise en œuvre du plan stratégique national 2009-2013 de prévention des infections associées aux soins.

5. DES RISQUES … • Extrait du : Guide de prévention des infections liées aux soins réalisés en chirurgie dentaire et stomatologie - Ministère de la santé et des solidarités, DGS, juillet 2006

6. RISQUES INFECTIEUX :AGENTS INFECTIEUX CONVENTIONNELS - 1 • Des conditions favorables de transmission des agents infectieux au patient et au personnel : • présence constante dans l'oropharynx et la cavité buccale d’agents infectieux dont certains peuvent être pathogènes ; • de l'exposition au sang et autres liquides biologiques (par exemple la salive) : • lors de l’exécution de gestes entraînant des aérosols • lors des soins invasifs avec du matériel souvent complexe pouvant être difficile à pré-désinfecter, nettoyer et stériliser.

7. RISQUES INFECTIEUX :AGENTS INFECTIEUX CONVENTIONNELS - 2 • Multiplicité et diversité des agents infectieux par : • la présence d'une flore commensale complexe (Streptocoques α-hémolytiques autres que Streptococcus pneumoniae -ou pneumocoque, Neisseria sp, flore anaérobie) ; • la présence fréquente de bactéries pathogènes (exemple : S. pneumoniae, streptocoque du groupe A, staphylocoque doré, Haemophilus influenzae, méningocoque) dont le profil de sensibilité aux antibiotiques varie d’un patient à l’autre ;

8. RISQUES INFECTIEUX :AGENTS INFECTIEUX CONVENTIONNELS - 3 • Multiplicité et diversité des agents infectieux par : • l'existence possible d'infections virales (exemples : Herpes simplex et autres virus), bactériennes (exemple : angine à streptocoque du groupe A) ou fongiques, en particulier à Candida albicans. L'oropharynx peut également abriter les agents responsables de maladies sexuellement transmissibles (exemple : Neisseria gonorrhoeae, tréponème) ; • l'existence possible d'infections respiratoires basses à pyogènes (S. pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis) ;

9. RISQUES INFECTIEUX :AGENTS INFECTIEUX CONVENTIONNELS - 4 • Multiplicité et diversité des agents infectieux par : • la possible contamination de la cavité buccale par le sang, lors d’actes invasifs  exposition aux agents infectieux présents dans le sang tels que les virus des hépatites B, delta et C et le VIH ; • l’existence possible d’un portage cutané de bactéries multirésistantes aux antibiotiques ou d’agents viraux (varicelle-zona, herpès).

10. RISQUES INFECTIEUX :MODES DE TRANSMISSION DES AGENTS INFECTIEUX CONVENTIONNELS - 1 • La transmission des agents infectieux au cabinet dentaire peut se faire : • par contact direct avec du sang, de la salive, du pus, des sécrétions respiratoires ou avec l’environnement (eau du réseau) ; • par contact indirect par l’intermédiaire des mains souillées du praticien ou de l’assistant(e), des instruments, du matériel ou des surfaces contaminées ; • par voie aérienne : directement par voie inter-humaine ou par l’intermédiaire d’aérosols générés par les soins (sang, liquides biologiques, eau du réseau, …) ;

11. RISQUES INFECTIEUX :MODES DE TRANSMISSION DES AGENTS INFECTIEUX CONVENTIONNELS - 2 • Dans ce contexte, les agents infectieux peuvent se transmettre et des infections sont possibles : • de patient à patient : directement (salle d’attente), surtout de façon indirecte par des instruments, par une faute d’asepsie (exemple : mains du personnel souillées au contact du matériel ou de l’environnement) ; • du patient à l’équipe médicale si celle-ci ne se protège pas, notamment contre le risque d'exposition au sang, aux liquides biologiques et à une contamination par voie aérienne ;

12. RISQUES INFECTIEUX :MODES DE TRANSMISSION DES AGENTS INFECTIEUX CONVENTIONNELS - 3 • Dans ce contexte, les agents infectieux peuvent se transmettre et des infections sont possibles : • du praticien porteur d'une pathologie infectieuse (exemple : hépatite virale, grippe) à patient ; • du patient à lui-même (exemple : endocardite d’origine endogène à la suite de soins dentaires, infection du site opératoire) ; • à partir de l’environnement (eau du réseau, ...).

13. EPIDEMIOLOGIE DES INFECTIONS TRANSMISSIBLES EN ODONTOLOGIE - 1 • Incidence des infections acquises au cabinet dentaire difficile à estimer. • Parmi les agents infectieux impliqués : • Virus plus fréquents que les bactéries, avec démonstration de la transmission d’agents infectieux • du soignant vers le soigné formellement établie, en particulier dans le cas du VIH et de l’hépatite B ; • ET transmission de virus présents dans le sang du soigné vers l’équipe soignante également documentée au cours des accidents d’exposition au sang . • virus à transmission sanguine, VIH, virus des hépatites B, delta, C : risque de fréquence indéterminée mais aux conséquences potentiellement plus graves.

14. EPIDEMIOLOGIE DES INFECTIONS TRANSMISSIBLES EN ODONTOLOGIE - 2 • A partir d’un patient porteur d’antigène HBs : risque de séroconversion pour l’hépatite B chez le sujet exposé de façon percutanée varierait de 5% (si le patient source ne présente pas d’antigène HBe) à 30% (en cas de présence d’antigène HBe). • Taux de séroconversion après contact : 1,8% pour l’hépatite C ; 0,31% pour le VIH. • Chez les chirurgiens-dentistes : taux de prévalence des marqueurs d’antigène du VHB varie entre 10 et 25% (soit un taux 4 à 10 fois plus élevé que dans la population).

15. EPIDEMIOLOGIE DES INFECTIONS TRANSMISSIBLES EN ODONTOLOGIE - 3 • Neuf cas de séroconversion VIH pouvant être liés à des soins dentaires ont été recensés à la date de juin 2005 : 8 concernant des chirurgiens dentistes (7 cas aux USA et 1 cas en France) et 1 concernant une assistante dentaire (en France). • Selon les études, le taux de prévalence du VHC chez les praticiens diffère ou ne diffère pas de la population de contrôle ; une étude a montré une prévalence près de 10 fois plus importante chez les dentistes spécialisés en chirurgie que chez les dentistes généralistes. 15

16. EPIDEMIOLOGIE DES INFECTIONS TRANSMISSIBLES EN ODONTOLOGIE – 4DONNÉES TIRÉES D’UNE ENQUÊTE RÉALISÉE AUX ETATS UNIS EN 1995

17. EPIDEMIOLOGIE DES INFECTIONS TRANSMISSIBLES EN ODONTOLOGIE – 5 • Parmi les agents infectieux impliqués : • risque d’infections respiratoires également plus élevé chez le personnel dentaire que dans le reste de la population : cas de soins dentaires à un patient porteur de tuberculose pulmonaire, le risque de transmission au soignant est considéré comme important lorsque le patient tousse ; • infections respiratoires, notamment virales  risque de transmission de patient à praticien le plus important (par exemple le virus de la grippe).

18. CAS PARTICULIER : AGENTS TRANSMISSIBLES NON CONVENTIONNELS – ATNC OU PRIONS - 1 • Encéphalopathies spongiformes subaiguës transmissibles (ESST) : maladies neurodégénératives, d’incubation très longue (jusqu’à plusieurs dizaines d’années), constamment fatales . • Caractérisées par l’accumulation de la forme anormale (PrPsc) d’une protéine cellulaire normale (PrPC). • La protéine anormale : indispensable à l’infectiosité, pourrait constituer, à elle seule, l’agent infectieux dit agent transmissible non conventionnel (ATNC) ou prion.

19. CAS PARTICULIER :AGENTS TRANSMISSIBLES NON CONVENTIONNELS – ATNC OU PRIONS - 2 • Révision 2010 de la circulaire 138 du 14 mars 2001 • Deux catégories de patients • Disparition du temps de contact • Traitement des DM • Actuellement :

20. PROCESSUS DE SURVENUE D’UNE INFECTION ASSOCIEE AUX SOINS Âge, pathologie, traitements, réalisation actes invasifs • -Infection endogène : malade s’infecte par ses propres germes • Infection exogène : • Transmission croisée d’un malade à l’autre par les mains ou les instruments de travail • Germes du personnel, du matériel, des instruments • Contamination par environnement • Patient lui-même • Autres patients • Personnels • Matériels de soins et surfaces • Environnement

21. DES MOYENS DE PREVENTION : VACCINATIONSEXTRAIT DU CALENDRIER VACCINAL 2009

22. LES PRÉCAUTIONS STANDARDCIRCULAIRE 98-249 DU 20 AVRIL 1998 • Stratégie de base pour la prévention de la diffusion des micro-organismes • Efficacité prouvée Leur application • constitue la première stratégie de préventionde la transmission des micro-organismes • protège le personnelet les patients

23. LES PRÉCAUTIONS STANDARD Un ensemble de pratiques à respecter systématiquement • par tous les soignants dans tous les lieux de soins • pour tout patient quel que soit son statut infectieux connu ou présumé

24. DÉCLINAISON DES PRÉCAUTIONS STANDARD 4 Axes • Hygiène des mains • Protection individuelle • Prévention des accidents avec exposition au sang (AES) • Gestion de l’environnement

25. 1. HYGIÈNE DES MAINS • Rôle des mains dans la transmission des infections largement démontré • Réduction du risque de transmission par une hygiène des mains appropriée

26. 1. HYGIÈNE DES MAINS D’APRÈS STOPRISK CCLIN SUD EST ET « PRÉVENTION DE LA TRANSMISSION CROISÉE » – SFHH - JUIN 2009 Privilégier la technique d’hygiène des mains par la friction hydro-alcoolique (FHA) Le lavage reste indiqué quand les mains sont souillées, mouillées ou poudrées ETaprès tout contact accidentel avec des liquides biologiques (sang, selles, urines…) : dans ce cas, la FHA est précédée d’un lavage au savon doux avec séchage soigneux

27. Parce que la friction hydro-alcoolique est plus efficace mais aussi plus rapide et mieux tolérée. La friction hydro alcoolique est à privilégier dans le cadre des précautions standard notamment avant et après tout contact avec le patient ou son environnement proche. La friction hydro alcoolique ne remplace pas le lavage des mains quand les mains sont visiblement souillées, mouillées ou talquées ou dans des situations particulières (par exemple en présence d’ectoparasites ou de spores bactériennes  gale ou Clostridium difficile)

28. La friction : Une technique efficace Avant lavage Après Savon doux 30 sec Après friction 30 sec Après savon antiseptique 30 sec 28 Elimination des bactéries

29. Des bijoux porteurs de germes Photos : CHRU Lille

30. Cultures de bagues Photos : CHRU Lille 30

31. 1. HYGIÈNE DES MAINS -TECHNIQUE Pour une meilleure efficacité, respecter les différentes étapes de la friction hydro-alcoolique (ou du lavage) …sans oublier les poignets

32. 1. HYGIÈNE DES MAINS – INDICATIONS

33. 1. HYGIÈNE DES MAINS (SFHH juin 2009) –TECHNIQUE DE LA DÉSINFECTION CHIRURGICALE DES MAINS PAR FRICTION

34. 2. PROTECTION INDIVIDUELLE La mise en place de mesures "barrières" par le port d’équipements de protection individuelle (EPI) réduit le risque de transmission de micro-organismes entre les patients et les soignants

35. 2. PROTECTION INDIVIDUELLE En fonction du risque de projection ou de contact avec un liquide biologique, la peau lésée ou les muqueuses, choisirl’équipement de protection adapté : gants tablier ou surblouse lunettes masque = tenue professionnelle

36. 2. PROTECTION INDIVIDUELLE Port de gants - systématique d’après STOPRISK CCLIN SUD EST et « Prévention de la transmission croisée » – SFHH - Juin 2009 • quand il y un risque de contact avec des liquides biologiques (sang…), les muqueuses ou la peau lésée • lorsque les mains du soignant sont abîmées Un geste, un gant + retirer les gants dès la fin du soin avant de toucher l’environnement Une action d’hygiène des mains après les avoir quittés

37. 2. PROTECTION INDIVIDUELLE Port de masque et lunettes ou de masque visière • quand il y a un risque d’aérosolisation ou de projection de liquides biologiques • en de

38. 2. PROTECTION INDIVIDUELLE Port de masque et lunettes ou de masque visière Masque médical ou encore chirurgical, antiprojections Dans certaines situations : appareil de protection Respiratoire ou masque FFP2 • en de

39. 3. PRÉVENTION DES AES La formation du personnel et l’application des précautions standard ont réduit de 80% la fréquence des AES

40. 3. PRÉVENTION DES AES • porter des gants en cas d’exposition au sang, muqueuses ou liquides biologiques ou si peau lésée • utiliser un collecteur pour objets piquants, coupants ou tranchants au plus près de l’acte de soin sans dépasser la limite de remplissage • utiliser le matériel de sécurité En cas de risque de piqûres ou de blessures 

41. 3. PRÉVENTION DES AES En cas d’AES connaître la conduite à tenir • lavage et antisepsie de la plaie durant 5 mn sans faire saigner • ou rinçage abondant de la muqueuse ou de la conjonctive au sérum physiologique 10 min • déclaration de l'AES et avis médical

42. 4. GESTION DU MATÉRIEL ET DE L’ENVIRONNEMENT L’environnement est une source potentielle de contamination Pour le choix des produits entretien : se référer à la liste positive de la SFHH Le traitement adapté des surfaces et des dispositifs médicaux par désinfection et/ou stérilisation réduit le risque de transmission croisée des micro-organismes

43. 4. GESTION DU MATÉRIEL ET DE L’ENVIRONNEMENT • nettoyer les surfaces souillées Surfaces souillées par du sang ou tout autre liquide biologique • agir immédiatement, en commençant par se protéger • désinfecter avec un détergent/désinfectant de surface approprié, en respectant • son mode d’utilisation

44. 4. GESTION DU MATÉRIEL ET DE L’ENVIRONNEMENT Matériel souillé • immerger le matériel dans un bac de pré désinfection immédiatement après l’utilisation • vérifierque le matériel a bien subi un entretien approprié avant son utilisation

45. ENTRETIEN DE L’ENVIRONNEMENT • Entretien des surfaces entre chaque patient : nettoyage et désinfection : • en trois étapes : nettoyage avec un produit détergent, rinçage, application d’un produit désinfectant • ou bien en une étape, en recourant à un produit détergent-désinfectant (fauteuil et dispositifs médicaux à proximité) ; pas de rinçage. • L’entretien des autres surfaces (sols, surfaces autres que celles du fauteuil et accessoires) : quotidiennement ou immédiatement en cas de souillure par des fluides biologiques, selon les mêmes principes. • Dans tous les cas, se référer au mode d’emploi du produit détergent/ désinfectant, désinfectant ou détergent utilisé.

46. DES « PETITS » PLUS… l’asepsie EOHH-LGB/SEPTEMBRE 2009

47. DES « PETITS » PLUS…dans votre salle d’attente Vous toussez, vous éternuez ? Ne soyez pas responsables de la transmission des agents pathogènes des voies ORL et respiratoires ! Cough etiquette Mars 2009

48. CONCLUSION … Penser à votre protection : masque et lunettes Ou masque avec visière + gants Penser à votre patient : pour une hygiène des mains efficace, absence de bijou… + entretien DM et environnement

49. POUR EN SAVOIR PLUS…ET VOUS AIDER • Analyse du risque infectieux lié à la non stérilisation entre chaque patient des porte-instruments rotatifs en chirurgie dentaire. InVS, mai 2009 • Guide de prévention des infections liées aux soins en chirurgie dentaire et en stomatologie. Ministère de la Santé, deuxième Edition, juillet 2006 • Liste positive désinfectants 2009. SFHH, juin 2009 • Recommandations pour l'hygiène des mains. SFHH, juin 2009 • Gants de protection pour les métiers de la santé. INRS 2004 http://www.inrs.fr/publications/ED112.html • Merci de votre attention