infections li es aux cath ters veineux centraux l.
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Infections liées aux cathéters veineux centraux

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Infections liées aux cathéters veineux centraux. S. Alfandari. 11 novembre 2010. Plan. Généralités Diagnostic Méthodes Epidémiologie Facteurs de risque Conséquences Prévention Mesures d’hygiène Verrous KT imprégnés Traitement. Recommandations récentes. Prévention: USA:

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Presentation Transcript
slide2
Plan
  • Généralités
  • Diagnostic
    • Méthodes
  • Epidémiologie
    • Facteurs de risque
  • Conséquences
  • Prévention
    • Mesures d’hygiène
    • Verrous
    • KT imprégnés
  • Traitement
recommandations r centes
Recommandationsrécentes
  • Prévention:
    • USA:
      • SHEA/IDSA – Marschall et al ICHE 2008
    • France:
      • SRLF/SFAR prev IN Réa 2008
      • HCSP surveillance et prévention des IAS 2010
      • SFHH (CCI) 2010, en cours d’écriture
  • Traitement
    • USA
      • IDSA – Mermel et al CID 2009
pathogen se de l infection de kt
Pathogenèse de l’infection de KT
  • Infection extraluminale
    • Mécanisme dominant la première semaine
      • Site d'insertion contaminé lors de la pose
    • Contamination secondaire plus rare (pansement)
  • Contamination endoluminale
    • Colonisation d'un raccord KT - Ligne veineuse
      • Manipulations septiques (injections, déconnexion...)
    • Flore hospitalière colonisant les mains du personnel soignant
  • Hématogène ( <10% )
    • secondaire à un foyer infectieux à distance
  • Contamination de l'infusat
biofilm
Biofilm
  • Apparition dès 24h
    • Dépôt d'un film protéique et plaquettaire sur le cathéter
    • Adhésion et accumulation de micro-organismes
    • Production par certaines bactéries de substances polysaccharidiques favorisant l'adhésion (slime).
diagnostic

Diagnostic

Méthodes

culture semi quantitative
Culture semi-quantitative
  • Ablation aseptique du KT
  • Seuil: > 15 UFC
  • n’explore que la portion extra luminale de cathéters
  • incomplètement validée sur les KTV en réanimation.
  • Se:60-100% -Sp:20-50%

Maki, NEJM, 1977

culture quantitative
Culture quantitative
  • Ablation aseptique du KT
  • Section de l’extrémité distale (5-6 cm)
  • Ajout d’1 ml eau stérile et « vortexage »
  • Mise en culture de 0,1 ml sur gélose
  • Quantification en cfu/ml, après correction de la dilution initiale (1/10)
  • Seuil: 1000 UFC/ml
    • Se:88%, Sp:97%

Brun-Buisson, AIM, 1987

culture kt corr l bact ri mies
Culture KT+ corrélé à bactériémies
  • Revue
  • 29 études de 1990 à 2002
  • Culture quantitative ou semiquantitative & bactériémies
  • Correlation:
    • R²= 0.48, p< 0.001
    • BSI=0.77 + 0.73(CTC)

Rijnders, CID, 2002

h mocultures diff rentielles
Hémocultures différentielles
  • Temps comparé de positivation des HC
    • Automates d’hémocultures notent l’heure de positivation des flacons en lecture optique
    • Si HC sur KT positive > 2 heures avant HC périph
      • Infection sur KT(1-b)
        • Sensibilité = 91%
        • Spécificité = 94%

Blot, Lancet 1999

diagnostic12

Diagnostic

Définitions & critères

d finition d une infection de cath ter consensus srlf 2002
ILC non bactériémique:

Culture CVC  103 ufc/ml

ET

Régression totale ou partielle dans les 48 h

ou

Orifice purulent ou tunnelite

Infection non liée au CVC :

CVC stérile ou <103

Culture CVC positive

souche différente et/ou

autre foyer infectieux présent et le syndrome infectieux ne régresse pas à l'ablation du CVC

La culture du CVC et autre site positive et le syndrome infectieux ne régresse pas à l'ablation du CVC

Bactériémie liée au CVC:

Bactériémie dans les 48 heures

ET

Culture site d’insertion + au même germe

ou

Culture CVC  103 ufc/ml – même germe

ou

Rapport HC quantitative KT/HC périph 5

ou différence temps de pousse  2 h 

Définition d’une infection de cathéter (consensus SRLF 2002)
expression des r sultats
Expression des résultats
  • Taux d’incidence: x %
    • nombre de nouveau cas d’infection sur CVC / nombre de patients ayant un CVC
  • Densité d’incidence: x ‰ Jours KT
    • nombre de nouveau cas d’infection sur CVC /

nombre de jours de cathétérisme

tous les kt peuvent entrainer des bact ri mies
Tous les KT peuvent entrainer des bactériémies
  • Revue 200 études prospectives: /1000 J KT
    • KT periph 0.5
    • KT arteriels 1.7
    • PICC 2.1
    • KT central courte durée 1.2 à 4.8
    • KT manchon/tunnel 1.6
    • Hémodialyse courte durée 4.8
    • Hémodialyse manchon/tunnel 1.6
    • Chambres implantables 0.1

Maki Mayo Clin Proc, 2006

bact ri mies 48 r animations cclin paris nord 2007
Bactériémies 48 réanimations CCLIN Paris Nord 2007

Eff 48

Moy. 4.5

P25 2.0

méd. 3.8

P75 5.9

nb de services

bactériémies / 1 000 j de séjour

facteurs de risques
Liés aux patients :

sexe masculin

Immunodépression

Neutropénie

petit poids de naissance

grande densité des soins

Hospitalisation prolongée avant pose

Liés à la pose :

matériaux: polyuréthanes et silicone > PVC.

site d'insertion :

Fémoral et jug interne > sous-clavière

Condition d’asepsie chirurgicale

Forte colonisation sur site de pose

Liés à l’utilisation

Nutrition parentérale

Manipulations de la ligne veineuse

Durée du cathétérisme

Risque instantané non constant

AB pendant la durée d’insertion protecteurs.

Facteurs de risques
fdr dur e de maintien donn es reacat 2000 01 2001 02 2002 03
Fdr: durée de maintienDonnées REACAT 2000-01 / 2001-02 / 2002-03

N=6414

Tx incidence ILC

selon la durée de maintien du KT

12

10

8

Tx Incidence ILC

6

4

2

0

3-7 jrs

8-10 jrs

11-30 jrs

>30 jrs

Durée de maintien du KT

Diapo: CCLIN Paris Nord

fdr l ments en multivari donn es reacat 2000 01 2001 02 2002 03
Fdr: éléments en multivarié Données REACAT 2000-01 / 2001-02 / 2002-03

Modèle final

Variables

OR

IC95%

P

-4

Durée de maintien

1,04

[1,0-1,1]

<10

1,59

[1,2-2,1]

0,001

Site Jugulaire ou Fémoral

Ordre du CVC

1,67

[1,2-2,2]

0,0005

-4

Infection à un autre site à l’ablation

1,89

[1,4-2,6]

<10

Perfusion d’ATB

0,51

[0,3-0,7]

0,0002

-4

Au moins une défaillance à l’ablation

2,23

[1,5-3,2]

<10

Nombre de cathéters

4774

Nombre d’infections

222

Diapo: CCLIN Paris Nord

frequence de manipulation
Frequence de manipulation
  • Suivi prospectif 10 mois (1995) 12 hopitaux, Paris, KT Hickman et CCI
  • Cancer (n=255)
    • 0.17/1000 JKT  0-20% de J d’utilisation
    • 4.9 /1000 JKT  60-80% de J d’utilisation
  • VIH (n=201)
    • 3.04/1000 JKT  20-40% de J d’utilisation
    • 5.07/1000 JKT  80-100% de J d’utilisation

3.78 vs 0,39 /1000 JKT, p<0.001

Astagneau ICHE 1999

cons quences ilc
Conséquences ILC
  • 35% des bactériémies nosocomiales
  • Augmente durée de séjour (5-20 j) et coût: 3700 à $29000/bactériémie
  • Surmortalité BLC même si ajustement sur gravité et adéquation ATB
    • Méta analyse récente
      • OR mortalité = 1.81, (IC95% 1.44–2.28)
      • Si ajusté pour sévérité initiale: OR = 1.65, (IC95% 1.28–2.13).

Siempos, CCM 2009

mesures g n rales de bon sens hcsp10
Mesures générales « de bon sens » HCSP10
  • Limiter les indications
    • Enlever CVC devenus inutiles
  • Protocoliser, tracer et evaluer periodiquement
    • Check-list
  • Former les personnels
    • pose/manipulation de CVC
  • Suivre les taux d’infection en réa/SI
    • Bactériémies/ 1000 JKT
  • Hygiène des mains:
    • pose, pansements, manipulations
lors de la pose
Lors de la pose
  • Check liste et observateur USA08HCSP10
  • Habillage chirurgical et opérateur entrainé HCSP10
    • BO si CCI
  • Préparation cutanée en 4 temps, champ opératoire large HCSP10
    • Nettoyage (savon antiseptique)
    • Rincage (eau stérile)
    • Séchache (compresses stériles)
    • Antiseptique alcoolique
  • Kit de pose avec matériel complet USA08
  • Pansement stérile transparent semi perméable HCSP10
quel antiseptique
Quel antiseptique ?
  • Chlorhexidine 0,5% = povydone iodée Humar CID 00
  • Chlorhexidine 2% > povydone iodée ou alcool Maki Lancet 91, Mimoz CCM 96
  • Povydone iodée alcoolique > chlorhexidine 0,5% Parienti CCM 04
  • Recommandations
      • Chlorexidine à 2% (commence à être disponible en Fr)
      • Antiseptique alcooliqueREA08/HCSP10
conditions de pose
Conditions de pose

Habillage des opérateurs

Matériel stérile u.u.

Champs stériles

dispositif
Dispositif
  • Site de pose
    • Recos HCSP10
      • S/clav (si > 5-7j)
      • Remplacer au + vite KT sur extrémité inférieure
    • Eviter insertion
      • sur zone infectée
      • Si curage/Rx
      • Si fistule A/V
  • Autres:
    • Matériau: Polyuréthane ou polymères fluorés HCSP10
    • KT tunnellisé: pas en sous clav (SRLF 02)
    • KT centraux insérés par voie périphérique: Pas de bénéfice USA08
    • Configuration: Minimiser raccords/voies d’accès
eponges la chlorexhidine
Eponges à la chlorexhidine
  • Pas en systématique dans recommandations USA2008
    • Cité en cas d’échec des autres mesures dans une unité à taux elevés de bactériémies
  • A envisager pour HCSP10
  • Rappel, étude princeps
    • IC: baisse de 1,4 à 0,6/1000JKT
    • Bactériémies/KT: baisse de 1,3 à 0,4/1000JKT

Timsit Jama 2009

Un « concurrent » en cours d’évaluation

(étude coordonnée par JF Timsit, ~12 réa)

entretien et manipulations hcsp10
Entretien et manipulations HCSP10
  • Limitation manipulations et ouvertures de voie
    • Notion de système clos
    • Avant manipulation: désinf embouts/robinets
    • Connecteurs de sécurité possibles si désinfectés avant utilisation
  • Contrôle visuel ou palpation 1/j
  • Changement du pansement uniquement si décollé ou souillé
  • Changement des tubulures apres chaque transfusion et dans les 24h suivant produits lipidiques
autres
Autres
  • Changement systématique de KT
    • Non recommandé HCSP10
      • Le risque d’infection est plus bas avec le 1er KT
      • Le changement de KT est dangereux
  • Changement sur guide
    • Mêmes conditions d'aseptie que pose initiale
    • Pas en cas d'infection (indication "mécanique")
    • Possible si faible présomption d'infection (temporaire) pour
  • Choix et préparation des liquides perfusés
    • Asepsie, UUHCSP10
  • Situations particulières (USA08)
    • Echec des mesures précedentes dans une unité et persistance de taux elevés de bactériémies en Réa
      • Toilette à la chlorexidine 1/j
antibiotiques et pr vention des ic
Antibiotiques et prévention des IC
  • Antibioprophylaxie
    • Antibiotique administré avant la pose pour couvrir celle ci
    • Non recommandée (A1): USA08/REA08/HCSP10/SFHH10
  • Verrou préventif
    • Administration d’un ATB à forte concentration, en petite quantité (2-3 ml) pour couvrir le volume de la chambre (éventuelle) et de la lumière du KT, laissé en place en l’absence d’utilisation du KT
      • N’est pas cité par le HCSP10
      • Uniquement si USA08 (SFHH10 pour CCI ?)
        • Capital veineux central limité et bactériémies sur KT à répétition
        • Patient ayant du matériel étranger intravasculaire Cathéters imprégnés
  • Antiseptiques ou antibiotiques sur la surface interne et/ou externe du KT
    • Non recommandés en routine HCSP10
      • A discuter si taux élevés malgré mesures préventives
cath ters impr gn s
Cathéters imprégnés
  • Méta-analyses multiples (99-00-01-02-03-07-08-09)
    • 2009: 38 essais randomisés inclus (/970 articles screenés)
      • 50% ne détaillent pas la méthodologie
      • 2/3 des études financées par industriels
    • 27 donnent des taux de bactériémies
      • 1 chlorure de benzalconium
      • 9 chlorhexidine/sulfadiazine argentique surface externe
      • 5 chlorhexidine/sulfadiazine argentique surface externe et interne
      • 6 argent
      • 1 miconazole/rifampicine
      • 5 minocycline/rifampicine

Hockenhull CCM 09

chlorhexidine sulfadiazine ag
Chlorhexidine/sulfadiazine ag

surface externe

surface externe et interne

Hockenhull CCM 09

argent
Argent

Hockenhull CCM 09

m ta analyses kt rifampicine blc
Méta-analyses KT rifampicine & BLC

0,26 [0,15 – 0,47]

Hockenhull CCM 09

0,26 [0,15 – 0,46]

Hockenhull HTA 08

0,23 [0,14 – 0,40]

Falagas JAC 2007

cath ters impr gn s41
Cathéters imprégnés
  • 18 études avec taux bactériémies sur 1000 JKT
    • Résultats superposables: réduction de 60%
  • Etudes sur KT < 12j
    • Pas extrapolable à durées > 12j
  • Hétérogénéité des taux observés d’infection
    • 0,4% à 16% (médiane 5%)
  • Nombre de KT a traiter pour éviter une bactériémie
    • 13 à 655
  • Pas de données sur autres mesures de prévention
    • L’effet persiste il si les autres mesures sont appliquées ?
  • Risque de sélection de résistances

Rappel: France 2008: 1.93% !,

quels objectifs chiffr s
Quels objectifs chiffrés ?
  • Mise en place 5 mesures dans 108 réanimations
    • Hygiène des mains
    • Chlorhexidine
    • mise en place chirurgicale
    • priorité sous clav
    • ablation si inutile
  • Diminution bactériémies sur KT
    • 7,7/1000 JKT en initial (mediane 2,7)
    • 2,3 (mediane 0) entre M0-M3
    • 1,4 (médiane 0) à M18

Rappel: France 2008: 0,9 !

Pronovost NEJM 2006

quels objectifs chiffr s43
Quels objectifs chiffrés ?
  • Politique d’éducation sur hygiène des mains et prévention des IC
    • Amélioration compliance hygiene des mains: 59% à 65%
    • Amélioration qualité hygiène 22.5% to 42.6% (p = 0.003)
    • Baisse bactériémies: 3.9 à 1.0 / 1000 J KT (p < 0.001).
    • Survenue plus tardive des bactériémies: 9 vs. 6.5 j,p = 0.02).

Zingg, CCM 2009

conduite tenir en cas de suspicion d infection sur kt
Conduite à tenir en cas de suspicion d’infection sur KT
  • Attitude diagnostique et thérapeutique: confrontation de 3 éléments
    • Signes locaux
    • Manifestations cliniques générales
    • Résultats des prélèvements microbiologiques (locaux et hémocultures).
choix complexes
Choix complexes
  • Ablation
    • Immediate, differée
  • Antibiothérapie probabiliste +/- verrou
  • Eléments modifiant la décision
    • Microbiologie
    • Présentation clinique
    • Malade stable
      • Cathétérisme de longue durée (à vie !)
        • Unités de nutrition parentérale
      • Aplasique
        • Pas de blancs
        • Pas de plaquettes
peut on conserver un kt avec blc
Peut on conserver un KT avec BLC ?
  • Essai randomisé en aveugle: Maintien + ATB IV + verrou
      • KT longue durée
      • Verrou vanco ou cefta vs placebo (+ ATB iv)
      • 85 bactériémies/KT en 30 mois dont 46 inclus
        • Exclusions: inf polymicrobiennes, fungi, infection précoce, tunnelite , KT non dispo 8h/j
      • Endpoint: pas de négativation des HC ou rechute au même germe
      • A J180 (endpoint):
        • Verrou: 33% vs Placebo: 57% (hazard ratio 0.55, P =0.10)
        • Rechutes: 14% vs 39%

Kaplan-Meier survival analysis of time to treatment failure

Rijnders JAC 2005

un exemple r cent
Un exemple récent
  • PAC à Bruxelles (Erasme)
    • 92 bactériémies
      • 32 ablations immédiates
      • 60 maintien
        • 56% succès (dont 66% de SCN)
        • 44% échec
      • Prédicteurs d’échec (multivariée)
        • sepsis (OR 9.42, 95% CI 1.29-68.92, p 0.0271)
        • Signes d’infection locale (OR 9.61, 95% CI 1.98-46.49, p 0.0049)

Cherifi CMI 2007

ablation imm diate d un cvc pr sum infect si
Ablation immédiate d’un CVC présumé infecté si :
  • Signes locaux francs (cellulite, tunnelite, collection purulente) (1-b)
  • Infection « compliquée » d’emblée : thrombophlébite , endocardite (1-b)
  • Germes « à haut risque » avec bactériémie à Staphylococcus aureus, Pseudomonas ou Candida (1-b)
  • Signes de gravité (choc septique) sans autre cause apparente ;(1-b)
  • Bactériémie chez un malade porteur de prothèse endo-vasculaire, valvulaire (1-c) ou immunodéprimé (point non résolu).

SRLF 2002

recos idsa 09
Recos IDSA ‘09
  • Ablation CVC si
    • BGN, S. aureus, enterocoque, fungi, mycobactérie
  • Ablation KTLD si:
    • Sepsis sévère, thrombophlébite, endocardite
    • S. aureus, Pyo, fungi, McB
  • Désescalade
  • Tenter sauvetage par verrou + ATB systémiques
  • Passer les ATB par le KT colonisé
  • 4-6 sem de TT si HC+ persistantes après ablation KT
  • Ablation si HC+ à 72 de TT « efficace »

Mermel CID 2009

recos idsa 0951
Recos IDSA ‘09
  • Traitement probabiliste d’une IC
    • Vancomycine si fréquence élevée SARM
    • Pas de linézolide
    • Couverture BGN selon écologie locale
    • Couverture levures si FDR
    • Assez maximalistes sur couverture initiale

Mermel CID 2009

conclusion
Conclusion
  • Prévention
    • Les mesures marchent
    • Objectif: < 1 bactériémies/1000 JKT
  • Traitement
    • Beaucoup de questions
    • Réponses différentes
      • Patients
      • KT