Vannforsyningsdagene 2005, Bergen, 9.6. Erik Wahl, Mattilsynet, distriktskontoret for Trondheim

1. Kartlegging av mulig helserisiko for abonnenter berørt av trykkløs vannledning ved arbeid på ledningsnettetReferat fra et NORVAR-prosjekt Vannforsyningsdagene 2005, Bergen, 9.6. Erik Wahl, Mattilsynet, distriktskontoret for Trondheim

2. Bakgrunn: Forutseninger for innlekking ved trykkløshet • Ved normale driftsforhold: overtrykk, ingen innlekking til ledningsnett • Likevel: innlekking kan skje, når følgende forhold inntreffer samtidig • Trykkløshet • Kontrollerte, ved arbeid på ledningsnett • Ikke-kontrollerte • Store lekkasjer • Branntapping • Utetthetter • Korrosjonshull i ledning • Funksjonssvikt i brannventiler • Helsemessige konsekvenser av innlekking avhenger av fremmedvannets: • Mengde • Forurensingsgrad (utlekking fra avløpsledning i felles grøft)

3. Bakgrunn:Kunnskap om tekniske forhold – spekulasjoner om helsemessige forhold • Dokumentasjon foreligger på områdene: • Teknisk tilstand på ledningsnett • Driftsøkonomiske konsekvenser • Teoretiske vilkår for innlekking • Biologiske forhold i vannledningsnett • Lite dokumentasjon: • Helsemessig effekt av eventuell forurensing til ledningsnettet • Helsemessig effekt av trykkløst ledningsnett og andre tekniske/driftsmessige forhold

4. Bakgrunn forts. • Trykkløsprosjekt Trondheim 2000 – 2001: • epidemiologisk studie, 253 husstander • resultat: eksponering for trykkløsepisode gir økt sykdomsrisiko – lite datamateriale, • flere usikkerhetsmoment vedr. konklusjoner • NORVAR og vannverksbransjen tok i 2003 initiativ for å utføre liknende undersøkelse til Trondheimsprosjektet med større datamateriale

5. Prosjektets formål • Hovedformål: • Kartlegge helserisiko for abonnenter eksponert for trykkløst vannledningsnett i tilknytting til arbeid på ledningsnettet • Gi faglig grunnlag for forbedring av regelverk • Kompetanseøkning hos vannverk og tilsynsmyndigheter • Sekundære formål: • Kartlegge tekniske og driftsmessige forhold og deres eventuelle effekt på sykdomsrisiko • Kartlegge sykdomsbyrde og samfunnsøkonomiske konsekvenser

6. Organisering av prosjektet • Prosjekt-eier: NORVAR • Spleiselag finansiert av 12 av NORVARs andelskommuner • Prosjektgruppe med representanter fra: • Mattilsynet • Nasjonalt folkehelseinstitutt • Deltakende kommunale vannverk • Utarbeidet protokoll med diverse vedlegg: detaljert beskrivelse av prosjektets utførelse • Datainnsamling: • Kommunale vannverk • Mattilsynets distriktskontor

7. Studien: Deltakende vannverk • Kriterier for rekruttering: • Kommuner som deltok i spleiselaget • Vannverk villig til å delta aktivt • Tilhørende Mattilsyns-distriktskontor villig til å delta • 7 kommunale hovedvannverk rekruttert : • Oslo • Skien • Kristiansand • Sandnes • Stavanger • Bergen • Trondheim

8. Studiens design, oppgavefordeling • Vannverk: • Registrerte trykkløsepisoder + noen data om disse. Def.: Trykkløst ledningsnett i tilknytting til arbeidsoperasjon), omfattet > 10 husstander. • plukket ut 10 eksponerte + 10 ikke-eksponerte husstander i nabolaget. • Meldte data om episoden + liste over husstander MT. • Mattilsyn-distriktskontor: • Sendte brev til utplukkete husstander: info. om undersøkelsen, varsel om intervju • Telefonintervju med husstander 7 – 14 døgn etter episode, spørsmål om: • Kjønn, alder på personer i husstanden • Eventuell oppkast- og diarésykdom i uken etter episoden, symptomer, varighet • Hvor mye vann som drikkes • Andre kjente risikofaktorer for oppkast- og diarésykdom • Om de selv antok å ha vært eksponert for trykkløshet • Registrerte data fra episode og intervjuer på data (regneark) • Folkehelseinstituttet: • Statistisk analyse, epidemiologiske vurderinger • Datainnhenting i perioden 15.sept 2003 – 15. sept 2004

9. Datamateriale • Målsetting: • 8 – 10 vannverk • 24 episoder pr vannverk • Utplukk av 10 eksponerte + 10 ikke eksponerte husstander pr episode • Svarfrekvens: ca 80 % • Dvs ca 190 episoder, 1600 eksponerte + 1600 ikke eksponerte husstander • Hva fikk vi? • 7 vannverk • 88 episoder • Dvs. ca 40 % av planlagt datamateriale

10. Episoder, noen beskrivende data • Årsaker til arbeid på ledningsnett: • Lekkasje: 58 % av episodene • Utskifting av utstyr: 24 % av episodene • Ble det gitt kokeanbefaling til berørte abonnenter? • I ingen av episodene • Pluggkjøring ? • 5 % av alle episodene, bare 3 av vannverkene • Spyling etter utført arbeid, før påkopling ? • 87 % av alle episodene, ett vannverk spylte aldri • Klorering etter utført arbeid, før påkopling ? • Bare ett vannverk utførte klorering. Dette vannverket: 12 av 14 episoder • Uttak av vannprøve for analyse: • Bare 3 vannverk gjorde dette • Totalt: prøve ble tatt ved i alt 18 episoder • Påvist ferske tarmbakterier i en av disse prøvene • NB: data gjelder bare for de registrerte episodene

11. Hovedresultat: Sykdomsrisiko i husstandeneRisiko ratio (angrepsrate eksp / angrepsrate ikke-eksp): RR = 1,58 95 % KI 1,1 – 2,3Fortolkning:Husstander eksponert for trykkløsepisode ved arbeid på vannledningsnett har signifikant økt risiko for oppkast- og diarésykdom

12. Forhold som underbygger hovedresultat • Resultat fra denne studien: Innen eksponerte husstander gir økt inntak av vann økt sykdomsrisiko • Andre epidemiologiske studier indikerer (med varierende grad av sikkerhet) at trykkløst ledningsnett kan gi økt sykdomsrisiko

13. Effekt av tekniske og driftsmessige forhold • Undersøkelsen ga få sikre svar på dette området. • Klorering av ledningsstrekk etter utført arbeid før påkopling: • Resultat indikerer at dette har beskyttende effekt. • Usikkerhet klorering utført ved bare ett av 7 vannverk • Spyling, pluggkjøring, vannledning og avløpsledning i samme grøft. • Resultat gir ingen indikasjon på eventuell effekt av disse faktorene. • Værtype mens arbeidet pågikk: • Viss indikasjon på at økt nedbør gir økt sykdomsrisiko • Større datamateriale kunne gitt sikrere resultat mht effekt på sykdomsrisiko for disse faktorene

14. Blinding • Følgende element i designet bidrog til blinding: • For episoder der husstandene ble varslet før vannavstenging: også kontrollhusstandene ble varslet • Husstandene og intervjuer var ikke informert om husstandens eksponeringsstatus under intervjuet. - Intervjuer ble informert i ettertid om husstandenes eksponeringsstatus. • Husstandene ble spurt om de selv antok å være eksponert. Effekt av blinding kunne dermed beregnes • Resultat: ikke fullstandig blinding. Husstandene var til en viss grad kjent med status (observerte at vannet var avsteng). • Dette kan ha påvirket husstandenes svar, og resultert i overestimering av sykdomsrisiko i studien. • Fullstendig blinding er i praksis umulig i denne typen studier.

15. Hvilke smittestoff var involvert ? • Ingen avføringsprøver ble tatt ut - ingen data • Antakelser på bakgrunn av symptomer og generell kunnskap: • Norovirus (eller andre gastroenterittvirus); trolig de fleste tilfellene • Campylobacter; trolig også noen av tilfellene med mer allmennpåkjenning og lengre varighet • Giardia ? • Salmonella ? • Cryptosporidium ?

16. Symptomer, varighet • I eksponert gruppe: • Oppkast, diarre • Varighet: median: 2 døgn (variasjom 1-95) • Fravær fra skole/jobb: 23 % av sykdomstilfellene, median varighet av fravær 2 døgn • Oppsøkte lege: 3% • Tok ut avføringsprøve? Ingen • Innlagt på sykehus? Ingen • De aller fleste tilfellene: kortvarige og lite alvorlige sykdomsforløp

17. Hva er omfanget av sykdom forårsaket av trykkløst ledningsnett ? • Estimat på grunnlag av datamaterialet • For de 88 registrerte episodene: • I alt 13.651 personer berørt av trykkløsepisode • 482 sykdomstilfeller (3,5 %) kan tilskrives eksponering for trykkløsepisode, ca 960 fraværsdager fra skole/jobb • Ekstrapolering av sykdomsomfang som kan tilskrives: • Alle forekommende trykkløsepisoder for disse 7 vannverkene: ? • Alle forekommende trykkløsepisoder for alle vannverk i Norge: ? • For mange usikkerhetsfaktorer, ikke grunnlag for å foreta slik ekstrapolering

18. Usikkerhet ved studiens resultat • Begrenset datamateriale • Ikke fullstendig blinding • Mulig direkte effekt av vannavstenging på hygieniske forhold i husstandene • Forurensing under arbeid på ledningsnett, som ikke er relatert til trykkløshet • Uklarheter ved dataregistrering: • Skjønnsmessige vurderinger • Inklusjonskriterier for eksponerte husstander

19. Veiene videre • Behov for videre studier for å kartlegge aktuelle forebyggende tiltak og helsemessig effekt av disse. • NORVAR: Har satt i gang prosjektet: vannkvalitet i ledningsnett – helsemessig effekt: oppsummering av kunnskap-status. Skal foreslå videre prosjekt. Videre studier på dette området? • Folkehelseinstituttet + Mattilsynets HK: resultat inngår som grunnlag for faglige vurderinger • Vannverk: kritisk vurdering av egen praksis, opplæring av personell: kunnskap og motivasjon • Noen spørsmål til intern vurdering i Mattilsynet: • Prioritering av tilsynsaktivitet overfor vannverk: får vi signal om mer fokus på vannverkenes ledningsnett? • Kan vi kreve at vannverkene dokumenterer rutiner og praksis på dette området ? • Gi pålegg om rutinemessig klorering av ledningsstrekk etter trykkløsepisoder? • Regelverksutvikling/veiledningsmateriale; mer konkret innhold? • Kompetanseoppbygging for eget personell?