Éthique et soins palliatifs

1. Éthique et soins palliatifs C. LE JAMTEL – Psychologue clinicien, Doctorant en psychologie clinique Place de l'éthique dans les soins palliatifs - C. LE JAMTEL

2. MORALE, ÉTHIQUE, MÊME COMBAT ? • Pas de distinction étymologique entre morale (mores latin) et éthique (ethos grec), • ils renvoient tous les deux aux mœurs et s’articulent tous les deux autour de la notion de norme. • Tous les dilemmes éthiques rencontrés en soins palliatifs reposent sur cette notion philosophique qui voit s’opposer deux courants contraires : classique et moderne. Place de l'éthique dans les soins palliatifs - C. LE JAMTEL

3. UNIVERSALITÉ DE LA MORALE La question de la norme traverse tous les champs de lecture du sujet confronté à sa fin de vie : la médecine, la religion, la loi, etc… Deux héritages s’affrontent et font de nous des soignants, des proches ou des patients : plutôt aristotéliciens ou kantiens. Ce qui relève du bon, • héritage téléologique d’Aristote • Philosophie de l’hétéronomie Ce qui est obligatoire • héritage déontologique de Kant • Philosophie de l’autonomie Place de l'éthique dans les soins palliatifs - C. LE JAMTEL

4. ARISTOTE : L’HÉTÉRONOMIE TÉLÉOLOGIQUE Philosophe grec (384-322 av.J.-C), élève de Platon qui fonde sa propre école philosophique : le Lycée. Influence majeure sur la pensée occidentale en philosophie, droit, médecine et en éthique. NOTION CLÉ : LA FINALITÉ Pour les penseurs grecs de l’époque, tout dans le Cosmos tend vers un but, une fin le Bien (teléos en grec = fin temporelle et causale) donne téléologie. Dans cette théorie : la norme morale (nomos en grec) est dans la nature, elle est extérieure à l’homme (hétéro en grec). Place de l'éthique dans les soins palliatifs - C. LE JAMTEL

5. KANT : L’AUTONOMIE DÉONTOLOGIQUE Emmanuel Kant (1724-1804), philosophe allemand est l'inventeur en philosophie du criticisme (critique du fonctionnement de la Raison) etremet en cause totalement l’héritage philosophique. Dans un siècle qui permettra les Révolutions sociétales, culturelles et philosophiques, on ne peut, selon Kant partir que de l’homme envisagé comme libre pour fixer toute norme. L’homme se crée sa propre loi, il est donc auto-nome. Éthique inconditionnelle, qui met en avant un discours (logos) sur le devoir (déonto : ce qui doit être, en grec) et non plus le Bien comme chez Aristote. Place de l'éthique dans les soins palliatifs - C. LE JAMTEL

6. LA RELATION SOIGNANT-SOIGNÉHéritage d’une longue histoire philosophique La pratique des soins palliatifs repose donc sur cette opposition philosophique : • Hétéronomie : prise en compte de chaque individu, étude de cas particuliers pour orienter la décision médicale. • Autonomie du sujet : principe reformulé dans les lois les plus récentes. Valeur universelle et inconditionnelle de certains grands principes : Liberté, égalité, dignité. • Cette opposition est sensible dans tous les domaines médicaux et biologiques concernés par l’éthique depuis la fin de la seconde guerre mondiale . Place de l'éthique dans les soins palliatifs - C. LE JAMTEL

7. PHILOSOPHIE, MORALE ET MÉDECINE :Une longue histoire La première grande figure de la médecine : Hippocrate est contemporaine de la philosophie grecque antique.C’est le premier médecin spécialisé en soins palliatifs. « Il faut transporter la philosophie dans la médecine et la médecine dans la philosophie ! » Place de l'éthique dans les soins palliatifs - C. LE JAMTEL

8. HIPPOCRATE :MÉDECIN, PRÊTRE et PHILOSOPHE Place de l'éthique dans les soins palliatifs - C. LE JAMTEL

9. Et Hippocrate inventa les soins palliatifs • Hippocrate « le Grand » est un médecin grec né en 460 av.JC sur l’île de Cos et mort en 370 av.JC • Prêtre médecin, c’est un asclépiade : (un disciple d’Asclépios, le dieu grec de la médecine) • Hippocrate : père de la médecine, de la diététique • Devise : Primum non nocere = D’abord ne pas nuire (cf. non malfaisance) • Auteur de nombreux ouvrages de médecine dont les Aphorismes • Serment d’Hippocrate = premier code de déontologie médicale Place de l'éthique dans les soins palliatifs - C. LE JAMTEL

10. L’ÉTHIQUE CONTEMPORAINE :Une naissance dans le chaos 1947 : 12 Procès à NUREMBERG (procès organisés pour juger les criminels nazis, y compris les médecins) Karl Brandt, autorité médicale suprême du IIIe Reich. Chargé notamment du programme Aktion T4, utilisé pour euthanasier les malades mentaux et les handicapés. Il est condamné à mort et exécuté le 2 juin1948. => Code de Nuremberg, naissance de la bioéthique « article 1 : tout consentement volontaire du sujet humain est absolument essentiel » 1978 : Rapport Belmont : 4 grands principes fondamentaux. Place de l'éthique dans les soins palliatifs - C. LE JAMTEL

11. LES 4 PRINCIPES DE L’ÉTHIQUE APPLICABLES AUX SOINS PALLIATIFS L’autonomie : respect de la personne et de son consentement (procès de Nuremberg)  directives anticipées. La bienfaisance : faire ce qui est bien pour le patient et en cela assumer le paternalisme. La non malfaisance : « d’abord ne pas nuire » du serment d’Hippocrate. L’équité : traiter tous les patients avec justesse et équilibre. Ces principes s’opposent parfois mais donnent lieu TOUJOURS à la discussion éthique !!! Place de l'éthique dans les soins palliatifs - C. LE JAMTEL

12. EXEMPLE : Faut-il dire la vérité au patient en soins palliatifs ? NON :Principe de non malfaisance : ne pas dire la vérité pour épargner le patient de souffrances supplémentaires. Article 35 du nouveau code de déontologie médicale «  pour des raisons légitimes que le médecin apprécie en conscience, un malade peut être tenu dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic grave. » OUI :Principe d’autonomie : la liberté du sujet oblige le médecin à lui dire la vérité pour préserver sa dignité. Pas d’épreuve de philo au Bac  Nécessité d’une étude au cas par cas, en concertation  Réponse nécessairement complexe et toujours transitoire. Place de l'éthique dans les soins palliatifs - C. LE JAMTEL

13. DIVERSITÉ DES PROBLÈMES ÉTHIQUES EN SOINS PALLIATIFS En soins palliatifs, les problèmes éthiques sont nombreux : • médicalisation, • acharnement thérapeutique, • euthanasie, • qualité de vie, • dignité (États Végétatifs Chroniques), • refus de traitement, • Sédation. Place de l'éthique dans les soins palliatifs - C. LE JAMTEL

14. Le débat actuel entourant l’euthanasie : exemple d’une radicalisation du discours • Opposition médiatique des deux grands principes hétéronomiques et autonomiques du sujet. • Partisans de la légalisation revendiquent une liberté de choisir sa fin de vie (principe d’autonomie), de décider du moment de sa mort, de disposer de son corps. • Personnes opposées à l’euthanasie évoquent en premier lieu l’impératif catégorique de ne pas nuire (principe de non malfaisance) et le traitement égal de tous les patients pouvant désormais avoir accès à des solutions alternatives (principe de justice). •  Où sont le Bon, la brute et le truand ?? Place de l'éthique dans les soins palliatifs - C. LE JAMTEL

15. LA RELATION SOIGNANT-SOIGNÉ AU REGARD DE L’ÉTHIQUESuzanne Rameix : Fondements philosophiques de l’éthique médicale, Ellipses • Relation médecin-malade basée depuis toujours sur un mode paternaliste • Prévalence du principe de bienfaisance à l’égard du malade • Modèle asymétrique hétéronomique • Morale téléologique dont la finalité est le Bien à faire au malade • Pas de questionnement sur le consentement • Aujourd’hui encore la fragilité du malade justifie la persistance de ce modèle dans certains cas. (article 35 du nouveau code de déontologie). Place de l'éthique dans les soins palliatifs - C. LE JAMTEL

16. REMISE EN CAUSE DU MODÈLE • Modèle asymétrique non satisfaisant aujourd’hui • Émergence d’une médecine plus interventionniste et parfois agressive amène la question du consentement • Impact à long terme de certains traitements • Le pluralisme des opinions politiques,religieuses, philosophiques nous amène à nous poser la question : Où est le Bien ? • Évolution vers un modèle d’autonomie du patient • Déjà très utilisé aux États-unis mais pas superposable à notre société européenne • Nécessité de trouver une troisième voie • « paternalisme tempéré ou autonomie protégée » S.Rameix Place de l'éthique dans les soins palliatifs - C. LE JAMTEL

17. CONCLUSION • L’éthique des soins palliatifs est une éthique de la conciliation, complexe mais passionnante : • de la vie et de la mort • de l’hétéronomie et de l’autonomie • de la médecine curative et technicienne et de la médecine d’accompagnement du patient et des proches. « la question du soin [palliatif] dépasse la prise en charge technique : elle invite à reconsidérer la relation médicale elle-même. En rupture avec le refoulement de la mort et la technicisation de la relation médicale, la notion de soin impose de replacer les relations entre les personnes au premier plan des préoccupations professionnelles. » R.HIGGINS Place de l'éthique dans les soins palliatifs - C. LE JAMTEL

18. Merci Place de l'éthique dans les soins palliatifs - C. LE JAMTEL