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Risco de Transmissão Ocupacional (Hepatites B e C e HIV)

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15-06-05. Risco de Transmissão Ocupacional (Hepatites B e C e HIV). Sinaida Teixeira Martins Investigação e Prevenção de Infecção e Eventos Adversos Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Risco Ocupacional.

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Presentation Transcript
risco de transmiss o ocupacional hepatites b e c e hiv

15-06-05

Risco de Transmissão Ocupacional (Hepatites B e C e HIV)

Sinaida Teixeira Martins

Investigação e Prevenção de Infecção e Eventos Adversos Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de SaúdeAgência Nacional de Vigilância Sanitária

risco ocupacional
Risco Ocupacional
  • Risco: probalidade de ocorrência de um evento não desejado (acidente de trabalho)
  • Ocupacional: relacionado aos procedimentos específicos à profissão desempenhada

Risco

Acidente

Conseqüência

Danos pessoais

 lesão corporal

 pertubação funcional

 doença

Incapacidade

para trabalho

riscos de doen a ocupacional no ambiente hospitalar
Riscos de Doença Ocupacional no ambiente hospitalar
  • Estimativa anual de acidentes comAGULHA

Lavanderia, higiene e limpeza 11.700 a 45.300

Auxiliares enfermagem 9.900 a 17.900

Enfermeira 2.800 a 4.300

Profissionais laboratório 800 a 6.500

Médico, dentista e internos 100 a 400

Agency for Toxic Substances and Disease Registry, Springfield, Va,1990

riscos de doen a ocupacional no ambiente hospitalar1

Subnotificação

Riscos de Doença Ocupacional no ambiente hospitalar
  • Estimativa de 600.000 a 800.000 acidentes com pérfuro-cortantes / ano em hospital – EUA
  • Verdadeira incidência é desconhecida
subnotifica o
Subnotificação
  • Subnotificação
    • altas taxas: 40 a 95% das exposições envolvendo material biológico não são notificadas.
    • média  50% subnotificação.

Jagger J et al. Adv Exposure Prev 1995.

subnotifica o1
Subnotificação

Coutinho AP et al.SHEA/2004

  • Evaluation of Under-Reporting of Occupational Exposure in an University Hospital - PHASE III
    • Entre as fase 1 e 2: treinamento
    • Entre fase 2 e 3: informação impressa
riscos de doen a ocupacional no ambiente hospitalar2
Riscos de Doença Ocupacional no ambiente hospitalar
  • Questões
    • Hospital de agudo
    • Hospitais de longa permanência (PQ)
    • Assistência ambulatorial (clínicas de estética)
    • Assistência domiciliar (descarte)
riscos de doen a ocupacional no ambiente hospitalar3
Riscos de Doença Ocupacional no ambiente hospitalar
  • Custos com exposições ocupacionais
    • exames laboratoriais, tempo de trabalho perdido, aconselhamento, medidas profiláticas pós exposição, acompanhamento, etc
  • Custos pós exposição
    • sem profilaxia p/ HIV: US$ 80 a US$560.
    • incluindo 28 dias de profilaxia ARV: US$ 1440 a US$2000.
    • compensação por soroconversão: US$ 1300 milhão.
    • Custo psicossocial: não estimado.

Health Canada, 2002.

acidentes com p rfuro cortantes
Acidentes com pérfuro-cortantes
  • CDC: National Surveillance System for Healthcare Workers - NaSH
    • 236.000 acidentes percutâneos / ano
    • 75% (177.000) = preveníveis
  • Italian Study on Occupational Exposure to HIV - SIROH
    • compensação 439 acidentes percutâneos analisados (1 ano)
    • 74% preveníveis (alteração do comportamento).

GAO-01-60R Needlestick Prevention. 2000.

Castella A, et. al. J Hosp Infect, 55, 2003

slide10

ACIDENTES COM MATERIAL BIOLÓGICO

  • Hepatite pelo vírus B
    • 6-30 %
  • Hepatite pelo vírus C
    • 1,8 % (0-7%)
  • HIV
    • 0,3% percutânea
    • 0,09% mucosa

Guideline CDC, 2001

slide11

ACIDENTES COM MATERIAL BIOLÓGICO

Hepatite pelo vírus B

  • Acidentes pérfuro-cortantes com paciente-fonte
  • HBsAg e HBeAg positivos:
    • hepatite clínica: 22 a 31%
    • conversão sorológica:37 a 62%
  • Acidentes pérfuro-cortantes com paciente-fonte
  • HBsAg positivo e HBeAg negativo:
    • hepatite clínica: 1 a 6%
    • conversão sorológica:23 a 37%

Guideline CDC, 2001

slide12

ACIDENTES COM MATERIAL BIOLÓGICO

Hepatite pelo vírus C

  • Após acidentes percutâneos com agulhas com lúmen: 1,8% (0 a 7%)
  • após exposição de mucosas: < 1%
  • após acidentes com agulhas sem lúmen (?)

Guideline CDC, MMWR 2001;50(RR-11)

slide13

ACIDENTES COM MATERIAL BIOLÓGICO

HIV

  • Após acidentes percutâneos: 0,3%
  • após exposição de mucosas: 0,09%

Guideline CDC, 2001

hepatite b
Fatores de Risco

Tipo de exposição

Categoria profissional

Tempo de trabalho

Período de incubação:

45 -180 dias

Meio ambiente

7 dias

Grady, GF. J. Infect. Dis., 138: 625-638, 1978

Em profissionais da saúde

3 a 4 vezes maior população geral

Denes, AE. JAMA, 239: 210-212, 1978.

Cirurgiões 13 - 18%

Short, LJ. Am. J. Infect. Control, 21: 343-350, 1993.

Dentistas 12 - 27%

CDC. MMWR, 42: maio, 1993.

Hepatite B
hepatite b1
Hepatite B
  • > 50% formas assintomáticas
  • 90 - 95% = cura (adultos)
  • 5 - 10% = forma crônica (adultos)
      • CIRROSE HEPÁTICA
      • HEPATOCARCINOMA
hepatite b2
Hepatite B
  • Hepatite B por exposição ocupacional

EUA - 1.000 casos/ano

250 casos = Doença clínica

63 casos = Cronicidade

4 casos = Carcinoma Hepatocelular

17 casos = Óbito por cirrose

1 caso = Óbito por H. fulminante

CDC, 1994

hepatite b3
1.200 casos/ano (1980)

8.700 casos/ano (1990)

1.450 casos/ano (1993)

Queda de 90% na incidência de HBV nos profissionais

Hepatite B
profilaxia para hepatite b
Profilaxia para Hepatite B

Vacina

  • 3 doses (1 ml IM-deltóide)
  • 0,1 e 6 meses
  • Comprovação de “viragem” sorológica após 2 meses da 3ª dose
  • Intervalos maiores não demandam mais doses
  • Doses de reforço NÃO são necessárias
vacina hepatite b
Vacina Hepatite B
  • Triagem sorológica prévia é desnecessária
  • Anti-HBsAG pós vacina
      • Contato com pacientes ou sangue
        • Enfermeiros
        • Médicos
        • Flebotomistas
        • Dentistas
        • Técnicos
        • Estudantes
slide20

Profilaxia para Hepatite B

Imunoglobulina

  • Paciente Fonte HBsAg POSITIVO ou desconhecido com risco (paciente em hemodiálise, com cirrose, HIV+ usuários de droga e politransfundidos)
  • Até 72 horas após exposição
  • dose 0,06 ml/Kg
  • Alto custo
slide21

Profilaxia para Hepatite B

Situações indicadas para imunoglobulina

  • PAS não vacinado, ou vacinação incompleta
  • PAS vacinado sem resposta adequada (Anti HBs < 10 UI)
  • PAS vacinado mas desconhece resposta
slide22

Vacinação de Hepatite B

DURAÇÃO DA RESPOSTA

anti-HBs

  • inicial = 94%
  • pico de 6 meses
  • 15 anos de follou-up = 66%

McMahon BJ et al. Hepatology 2000; 32:379A

slide23

Vacinação de Hepatite B

  • Após 12 anos do esquema vacinal
    • Declínio em 60%
  • Desnecessário reforços periódicos ou triagem sorológica (população normal)
  • Triagem pós-vacinação é indicada em PAS com atividade assistencial e contato com sangue
slide24

* Na impossibilidade de fazer o teste Anti-HBs rapidamente, tratar o profissional acidentado com 01 dose de HBIGg + 01 dose de vacina contra a Hepatite B.

Manual Biossegurança/MS, 2003

hepatite c
identificado em 1989

ANTI-HCV em 70 a 90% Hepatites NA/NB

Período de incubação: 6 -7 semanas

Transmissão ambiental

Hepatite C

Guideline CDC, 1998

hepatite c1
Prevalência

60 a 90% usuários de drogas e hemofílicos

20% pacientes em Hemodiálise

10% pacientes DST (não usuários de drogas)

0,5 a 2% em doadores de sangue

Vacina ?????

Imunoglobulinas ??

Interferon ???

Hepatite C

Guideline CDC, 1998

hepatite c2
Hepatite C
  • Infecção aguda < 25% apresentam sintomas

30 a 70% evoluem para forma crônica

  • CIRROSE HEPÁTICA
  • HEPATOCARCINOMA
hepatite c3
Hepatite C
  • 44 pacientes com infecção aguda, sintomática, por VHC
  • Ensaio clínico:
    • tratamento com interferon alfa-2b (5 milhões de unidades /dia - SC por 4 semanas; a seguir 3 x por semana, por 20 semanas)
  • Níveis indetectáveis de RNA do VHC  43 pacts

Jaeckel E et al. New Engl J Med 345 (20): 1452-1457, 2001

profilaxia para hepatite c
Profilaxia para Hepatite C

?

A única medida eficaz para eliminação do risco de infecção pelo vírus da hepatite C

é prevenir a ocorrência do acidente

hiv fatores de risco potenciais
Acidente

tipo de Mbiológico envolvido

lesão profunda

agulha calibrosa e oca

quantidade de sangue inoculado

dispositivo visivelmente contaminado com sangue e/ou ter sido utilizado em procedimento vascular

HIV - Fatores de risco potenciais
  • Paciente
    • estágio terminal
    • carga viral alta
    • uso de drogas antiretrovirais
  • PAS
    • início tardio da quimioprofilaxia

Cardo DM et al. N Engl J Med 1997; 337:1485-90

slide31
HIV
  • Até 30 de junho de 1999 - USA
    • 427.795 casos de AIDS
    • 21.760 casos em PAS ( 5,1%)

Cardo, DM. N. Engl. J. Med., 337 (21): 1485-1490, 1997 Nov.

casos documentados de soroconvers o hiv por exposi o ocupacional usa 1999
Casos documentados de soroconversão HIV por exposição ocupacional USA - 1999.
  • Enfermeiras 23
  • Técnicos em venopunção 19
  • Médico (clínico) 06
  • Técnico de laboratório 01
  • Técnico cirúrgico 02
  • Atendente 01
  • Limpeza 01
  • Terapeuta resp 01
  • Técnico de diálise 01

Total 55

Cardo, DM. N. Engl. J. Med., 337 (21): 1485-1490, 1997 Nov.

casos documentados e suspeitos de aquisi o de hiv por pas

País

Casos Documentados

Casos Suspeitos

Total

EUA (CDC)*

Outros países

Total

57

42

99

138

43

181

195

85

280

Casos documentados e suspeitos de aquisição de HIV por PAS

MMWR. Centers for Disease Control and Prevention, 2001

* Ann N. Do, MD. ICHE,2003

profilaxia para hiv
Profilaxia para HIV
  • Até 02 horas pós exposição,  risco em 81%
  • Anti-retrovirais durante 04 semanas
    • 02 inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa
      • AZT 03 (300mg) comprimidos 08/08 h + 3TC 01 (150mg) comprimido 12/12 h
      • Biovir (AZT + 3TC) 01 cp 12/12h
    • 01 inibidor de protease
      • Indinavir 02 (800mg) cápsulas 08/08 h
      • Nelfinavir 03 (750mg) cápsulas 08/08 h
risco de infec o ocupacional pelo hiv hbv e hcv e materiais biol gicos envolvidos
Risco de infecção ocupacional pelo HIV, HBV e HCV e materiais biológicos envolvidos:

São Paulo, 1998.

slide37

Tipo de exposição

Densidade

Quimioprofilaxia

Regime antiretroviral

Fonte

Percutânea

+ Grave

Recomendado

ZDV+ 3TC+ IP

-

Grave

Recomendado

ZDV+ 3TC

HIV + assintomático

Membrana

carga viral baixa

mucosa ou pele

Grande volume

Reco

mendado

ZDV+ 3TC

íntegra

Pequeno volume

Recomendado

ZDV+ 3TC

Percutânea

+ Grave

Recomendado

ZDV+ 3TC+ IP

ZDV+ 3TC+ IP

-

Grave

HIV + sintomático,

Recomendado

AIDS, ou carga viral

ZDV+ 3TC+ IP

Membrana

Grande volume

elevada

Recomendado

mucosa ou pele

ZDV+ 3TC

íntegra

Pequeno volume

Recomendado

Fonte ou sorologia

anti

-

HIV

Percutânea

desconhecidas

Em geral não se

Membrana mucosa

recomenda

ou pele íntegra

HIV negativo

Percutânea

Em geral

não se

Membrana mucosa

recomenda

Manual Biossegurança/MS, 2003

ou pele íntegra

situa o atual no brasil
Situação Atual no Brasil
  • Portaria Interministerial MPAS/MS nº 11 de 14 de julho de 1995:

Programa Integrado de Assistência ao Acidentado do Trabalho (PIAT)

  • Portaria Interministerial MPAS/MS nº 14 de 13 de fevereiro de 1996:

Responsabilidade do Ministério da Previdência e Assistência Social/MPAS no sentido de prover assistência adequada ao trabalhador acometido de doença profissional ou vítima de acidente do trabalho;

situa o atual no brasil1
Situação Atual no Brasil

Novo Algoritmo para o Diagnóstico Sorológico da Infecção pelo HIV

PORTARIA Nº 59 MS/GM, DE 28 DE JANEIRO DE 2003

Edição Número 22 de 30/01/2003:

  • Implantar um programa que tem por objetivo o controle da qualidade analítica do diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV;
  • Definir e normatizar a sub-rede de laboratórios do Programa Nacional de DST e Aids, que realizam testes sorológicos para a detecção de anticorpos anti-HIV, integrante da Rede Nacional de Laboratórios Clínicos, em conformidade com a Portaria No 15, de 03 de janeiro de 2002;
situa o atual no brasil2
Situação Atual no Brasil

Manual de condutas:

  • Exposição ocupacional a material biológico MS/99:
  • Controle de Infecções e prática odontológica em tempos de Aids MS/00
  • Recomendações para Terapia ARV em Adultos e Adolescentes MS/01;
  • Testes rápidos: considerações gerais para seu uso com ênfase na indicação de terapia anti-retroviral em situações de urgência
situa o atual no brasil3
Situação Atual no Brasil
  • A quem compete a Responsabilidade de notificar?
  • Laudos laboratoriais morosos
  • Disponibilização de profiláticos?
situa o atual no brasil4
Situação Atual no Brasil
  • DADOS NACIONAIS DE NOTIFICAÇÃO:
    • ESTADO DE SÃO PAULO – SINABIO- 2002
      • CRT/AIDS;
    • ESTADO DO RIO DE JANEIRO – RISCO BIOLÓGICO (BIO);
dados do sinabio
DADOS DO SINABIO

Dezembro de 1999 a agosto de 2002

SINABIO - 3513 notificações de acidentes

ocupacionais com exposição a fluidos biológicos

  • 124 municípios:
    • 20% de todos os municípios do Estado (lembramos que esses acidentes ainda não são de notificação compulsória no Estado de São Paulo).
    • 80% dos acidentes notificados ocorreram em funcionárias do sexo feminino;
    • Faixa etária - 1269 (36%) profissionais tinham entre 20 e 29 anos;
dados do sinabio1
DADOS DO SINABIO
  • 1742 acidentes notificados:
    • 49,6% auxiliares de enfermagem
    • 8,3% funcionários da limpeza
    • 7,0% médicos
    • 4,9% técnicos de enfermagem
    • 3,5% enfermeiros
casos notificados pelo risco biol gico www riscobiol gico org
CASOS NOTIFICADOS PELO RISCO BIOLÓGICOwww.riscobiológico.org
casos notificados pelo risco biol gico www riscobiol gico org1
CASOS NOTIFICADOS PELO RISCO BIOLÓGICOwww.riscobiológico.org
casos notificados pelo risco biol gico www riscobiol gico org2
CASOS NOTIFICADOS PELO RISCO BIOLÓGICOwww.riscobiológico.org
casos notificados pelo risco biol gico www riscobiol gico org3
CASOS NOTIFICADOS PELO RISCO BIOLÓGICOwww.riscobiológico.org
casos notificados pelo risco biol gico www riscobiol gico org4
CASOS NOTIFICADOS PELO RISCO BIOLÓGICOwww.riscobiológico.org
caso documentado de soroconvers o hiv por exposi o ocupacional brasil
Caso documentado de soroconversão HIV por exposição ocupacional - BRASIL
  • Julho de 1999 - Investigação Epidemiológica
    • PAS - um auxiliar de enfermagem
    • 14/10/1994
    • punção venosa
      • auxiliando o colega no procedimento
      • cateter perfurou acidentalmente o antebraço
    • paciente: diagnóstico clínico/laboratorial de AIDS

( Santos NJS, Monteiro ALC, Ruiz EAC. Brazilian Journal of Infectious Diseases, 6 (3): 140-141, 2002)

caso documentado de soroconvers o hiv por exposi o ocupacional brasil1
Caso documentado de soroconversão HIV por exposição ocupacional - BRASIL
  • Foi realizado teste de HIV - 17/10/1994
    • Resultado: negativo
    • único parceiro sexual - HIV negativo
    • PAS - não tomou medicamento profilático
      • Brasil não havia padronização

Santos NJS, Monteiro ALC, Ruiz EAC. Brazilian Journal of Infectious Diseases, 6 (3): 140-141, 2002.

caso documentado de soroconvers o hiv por exposi o ocupacional brasil2
Caso documentado de soroconversão HIV por exposição ocupacional - BRASIL
  • Em novembro /1994 - PAS
    • febre e linfadenopatia cervical
    • diagnóstico definitivo não havia confirmado
    • paciente AIDS (estágio avançado) - óbito

Santos NJS, Monteiro ALC, Ruiz EAC. Brazilian Journal of Infectious Diseases, 6 (3): 140-141, 2002.

caso documentado de soroconvers o hiv por exposi o ocupacional brasil3
Caso documentado de soroconversão HIV por exposição ocupacional - BRASIL
  • 29 de dezembro /1994 - PAS
    • teste HIV - resultado negativo
  • 11 de janeiro /1995 - PAS
    • teste HIV - resultado positivo (ELISA)
  • 27 de abril /1996 - PAS
    • Western Blot - resultado positivo
    • PAS: liberado de suas atividades - junho
caso documentado de soroconvers o hiv por exposi o ocupacional brasil4
Caso documentado de soroconversão HIV por exposição ocupacional - BRASIL
  • 27 de setembro /1996 - PAS
    • caso foi definido como AIDS
    • CD4= 72
    • candidíase oroesofageana
    • perda de peso importante
    • anemia
    • tosse persistente
    • linfadenopatia
caso documentado de soroconvers o hiv por exposi o ocupacional brasil5
Caso documentado de soroconversão HIV por exposição ocupacional - BRASIL
  • 10 de agosto /1997 - PAS
    • caso foi relatadonão como exposição ocupacional
  • Investigação do caso: agosto /1998
    • autores e profissionais do programa DST/AIDS
    • 1° caso de contaminação de HIV por exposição ocupacional

Santos NJS, Monteiro ALC, Ruiz EAC. Brazilian Journal of Infectious Diseases, 6 (3): 140-141, 2002.

slide56
Comissão de Biossegurança-MS

Cômite Técnico Nacional de Biossegurança

  • MS
  • FUNASA
  • SAS
  • ANVISA
  • FIOCRUZ
  • MT

I WorkShop de Biossegurança Brasília/12/03

slide57
Norma técnica, resolução, legislação
  • Obrigatoriedade de notificação
  • Convênio com laboratórios para agilidade nos resultados
  • Elaboração de Manual de Risco Ocupacional e BIOSSEGURANÇA
  • Folders explicativos

Programa de informação gratuito

  • Monitoramento das instituições notificadoras
slide58

Avaliação do nível do anti-HBS em Profissionais de Saúde Vacinados Contra Hepatite B com seguimento por mais de 10 anos. (Kazuhiko Nakao et al.Vaccine 21 (25-26); 2003: 3789-3794)

  • Avaliaram os níveis séricos de anti-HBs
    • 104 PAS após 3 doses de reforço de vacina contra hepatite B
  • 80 PAS com anti-HBs negativo em um período médio de 2,4 anos após a vacinação primária
    • 24 casos - não houve resposta à vacinação
  • Níveis protetores de anti-HBs (>= 10 mIU/ml)
    • após 1 mês do booster em 96% dos casos
    • após 10 anos da vacinação de reforço
      • 64% PAS persistiam com níveis séricos >= 10 mIU/ml
  • Conclusão: Não recomenda a vacinação de reforço para PAS
slide59

Profissionais da saúde e aids: um estudo diferencial frente a ocorrência de acidente ocupacional com material biológico potencialmente contaminado

(Rissi, MRR.. Tese de Mestrado, Ribeirão Preto, 2001)

  • PAS  por força de seu trabalho  expostos ao risco de acidente com material biológico potencialmente contaminado
  • Objetivo: compreender aspectos psicológicos implícitos na prática de PAS que cuidaram de pacientes portadores do HIV/Aids  questionário
    • PAS que nunca haviam se acidentado
    • PAS passaram pela experiência de acidente ocupacional
  • 50 PAS Unidade de Tratamento de Doenças Infecciosas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP
resultados
Resultados
  • PAS que atenderam pacientes portadores do HIV/Aids
    • exercem suas atividades motivados pela necessidade de auto-realização
    • reconhecem as demandas biológicas, psicológicas e sociais
    • valorizam sua atuação quando são capazes de atender às necessidades emocionais destes pacientes
    • valorizam também o papel do paciente no tratamento
  • PAS que nunca se acidentaram
    • prevaleceu a crença de que o paciente se arrepende de ter se exposto ao HIV
    • aqueles que já se acidentaram esta crença não ficou bem caracterizada
slide61

Resultados

  • Todos os profissionais
    • acidente ocupacional  acarreta complicações na vida pessoal
    • relação aos aspectos técnicosassociam a pressa à possibilidade de ocorrência do acidente
  • Todos PASestão disponíveis para atender tanto as necessidades clínicas, quanto as necessidades emocionais dos pacientes portadores do HIV/Aids, o que toma este atendimento diferenciado e propício ao vínculo que estes doentes precisam construir com a vida
slide62

Transmissão de uma cepa do HIV com resistência para um PAS pós-exposição ocupacional(Beltrami EM, Luo CC, de la Torre N, Cardo DM, 2002) – CDC

  • Funcionário da limpeza de 35 anos de idade que sofreu uma lesão grave com dispositivo que estava no lixo e vinha do quarto de um paciente infectado pelo HIV
  • O paciente fonte apresentava no momento do acidente uma contagem de células CD4 igual a 69 céls/ml e CV de 750.000 cópias/ml
  • Em uso de SQV e EFV, porém já havia utilizado AZT, 3TC, ddI, d4T, IDV, RTV e NFV nos últimos 18 meses

Infect Control Hosp Epidemiol. 2002 Jun;23(6):345-8.

slide63

Transmissão de uma cepa do HIV com resistência para um PAS pós-exposição ocupacional(Beltrami EM, Luo CC, de la Torre N, Cardo DM, 2002) – CDC

  • Antes de completar 2 horas de ocorrência do acidente o PAS já havia recebido AZT e 3TC, porém após o conhecimento dos ARV utilizados previamente pelo paciente fonte, o esquema foi trocado para d4T, ddI e NVP (Nevirapina).
  • O ddI não foi tolerado e o esquema seguiu apenas com 2 drogas (d4T e NVP).
  • O exame de genotipagem do paciente fonte mostrou resistência a NVP e ao EFV, ou seja, efetivamente o PAS tinha apenas o d4T.
descarte e coletores
DESCARTE E COLETORES
  • 48 caixas avaliadas
  • outubro de 1999 (5 dias)
  • Fechamento adequado - 62,7% dos casos
    • 37,5% (3740 agulhas) - reencapadas
    • 21,6% das agulhas conectadas à seringa
    • 45% das agulhas não-conectadas à seringa
    • 35% (6533 objetos) - não eram perfurocortantes

Silva CC et al - ABIH 2000

programa de atendimento de acidentes ocupacional com material biol gico em pas hsp unifesp

Programa de Atendimento de Acidentes Ocupacional com Material Biológico em PAS – HSP/UNIFESP

  • Programa:1992
  • 3745 acidentes
programa de notifica o de acidentes do hsp unifesp
PROGRAMA DE NOTIFICAÇÃO DE ACIDENTES DO HSP/UNIFESP
  • Realiza prevenção e profilaxia
  • “Pager” 24 horas/dia, 7 dias/semana
  • Formulário específico - código
  • Testes sorológicos
    • funcionários
    • pacientes
  • Indicação de profilaxia
programa de notifica o de acidentes do hsp unifesp1
PROGRAMA DE NOTIFICAÇÃO DE ACIDENTES DO HSP/UNIFESP
  • Período
    • junho de 1992 a dezembro de 2004
    • Profissionais do Hospital São Paulo (HSP)
    • 3745 acidentes notificados

Nursing, 1994,(1): 48-50

exposi o a sangue e secre es imuniza o dos profissionais em rela o hepatite b
Exposição a sangue e secreções: imunização dos profissionais em relação à hepatite B
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Comissão de Epidemiologia Hospitalar Laboratório de RetrovirologiaUniversidade Federal de São PauloHospital São PauloANÁLISE DA RESISTÊNCIA GENOTÍPICA DO HIV-1 AOS ANTI-RETROVIRAIS EM PACIENTES INFECTADOS QUE ATUAM COMO FONTE PROPRIAMENTE DITA OU POTENCIAL DE ACIDENTES OCUPACIONAIS EM PROFISSIONAIS DA ÁREA DE SAÚDE.

Fabiane El-Far

Tese de Mestrado - 2002

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Local:Enfermaria de Doenças Infecciosas e Parasitárias do Hospital São Paulo - Escola Paulista de Medicina – UNIFESP

Pacientes fonte

  • Período 1: abril de 2000 a 2001
  • População 1: pacientes fonte de acidente ocupacional pérfuro-cortante envolvendo sangue
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Paciente Potencialmente Fonte
  • Período 1’: setembro a novembro de 2000
  • População 1’: pacientes potencialmente fonte de acidente ocupacional
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Critérios de inclusão
  • Todos os pacientes portadores do HIV-1/AIDS, maiores de 18 anos, internados na enfermaria do Hospital São Paulo, que atuavam como fonte potencial de acidentes ocupacionais com material biológico, ou já eram paciente fonte de acidente percutâneo com indicação de quimioprofilaxia com medicamento anti-retroviral

Critérios de exclusão

  • Pacientes sem diagnóstico definitivo para HIV ou ausência de exame laboratorial confirmatório, menores de 18 anos, pacientes em coma ou sem condições de entender o estudo e assinar o termo de consentimento

Preenchimento da Ficha de Dados do Paciente Fonte HIV +

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Etiqueta

FICHA DE DADOS DO PACIENTE FONTE HIV POSITIVO

Data da coleta do sangue __/__/__ hora_______

Data da entrada no laboratório __/__/__ hora_______

Nome: _______________________________ sexo: (1) masculino

RG do hospital: _________ Idade: ___ anos (2)feminino

Há quanto tempo tem HIV/AIDS: ___ meses

È virgem de tratamento: (1) sim (2) não

Se não há quanto tempo faz uso de ARV: ____ meses

Quais ARV já usou:

(1) AZT (2) ddI (3) ddC (4) d4T (5) 3TC (6) adefovir

(7) ABC (8) NVP (9) DLV (10) EFV (11) SQV (12) IDV

(13) RTV (14) NFV (15) APV (16) LPV/r

Quais ARV esta tomando agora:

(1) AZT (2) ddI (3) ddC (4) d4T (5) 3TC (6) adefovir

(7) ABC (8) NVP (9) DLV (10) EFV (11) SQV (12) IDV

(13) RTV (14) NFV (15) APV (16) LPV/r

Há quanto tempo já esta fazendo uso do esquema atual: ___ meses

Último CD4: ______ de ___/___/___ e Carga Viral: _________ de ___/___/___

Já apresentou alguma doença oportunista associada ao HIV?

(1) Tuberculose (2) Neurotoxoplasmose (3) Neurocriptococose (4) HTLV (5) Herpes simples (6) Linfoma (7) CMV (8) Pneumocistose (9) Herpes zoster (10) Sarcoma de Kaposi

(11) Micobacteriose atípica (12) Infecção fúngica (13) Candidose esofagiana

(14) outras __________________________________________________________________

Motivo da internação: ________________________________________________________

Grupo de risco: ______________________________________________________________

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2 tubos 5 ml de sangue: CD4, CV e genotipagem
  • CD4 – citometria de fluxo
  • CV – NASBA (< 80 cópias/ml)
  • Genotipagem – extração do DNA proviral e análise da região da transcriptase e protease
  • Banco de dados Beta Test – Universidade de Stanford
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Ficha de Dados do Profissional da Saúde:
    • iniciais, idade, setor de trabalho, local onde ocorreu o acidente, hora, tempo até a notificação, características do acidente, tipo de fluido envolvido, gravidade, conduta.
  • Todos os profissionais da saúde que sofreram acidente receberam esquema expandido com 3 drogas e foram acompanhados por 6 meses.
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46 pacientes fonte de acidentes com sorologia positiva para o HIV  12,3% de prevalência nesta população
  • 46 – 27 casos (exclusão) = 19 casos para análise genotípica
  • Exclusão: 6  co-infecção,

6  RN

6  pele íntegra,

4  óbito

5  não consentiram = 27 casos

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Profissionais da Saúde (19 casos)

Características dos Acidentes

  • 63% sexo feminino;
  • 29 anos em média;
  • 31,5% enfermeiras;
  • 31,5% médicos residentes;
  • 26% médicos;
  • 58% unidades de internação (37% clínicas);
  • 31,5% centro cirúrgico.
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Profissionais da Saúde (19 casos)

Características dos Acidentes

  • 47% demoram 2 e 48 para notificar o acidente e 42% notificaram em < 2horas;
  • 68% auto acidente;
  • 73% exposição a sangue e 26% fluidos contendo sangue;
  • 100% pérfuro-cortante (68% agulhas).
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Profissionais da Saúde (19 casos)

Características dos Acidentes

  • Todos receberam esquema expandido por 28 dias com AZT + 3TC + NFV ou IDV
  • Todos os casos foram acompanhados por 6 meses e não houve soroconversão
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Pacientes fonte potencial de acidente
  • No período de 01 de setembro a 31 de outubro de 2000, foram coletadas amostras de sangue, seqüenciais, de pacientes HIV positivos internados
  • Não eram fonte de acidente
  • 26 pacientes
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Dos 18 pacientes com resistência - 16 (89%) casos eram a pelo menos 1 das drogas propostas pelo MS

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Total de pacientes com mutações na transcriptase reversa e na protease

levando a resistência completa ou parcial aos anti-retrovirais

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Total de pacientes analisados no estudo com mutações tanto na transcriptase reversa como na protease que ocasionavam resistência aos anti-retrovirais indicados pelo Ministério da Saúde do Brasil para quimioprofilaxia do acidentes ocupacionais.

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Dos 44 casos analisados:
  • Resistência ao AZT  11 casos (25%)
  • Resistência ao 3TC  7 casos (16%)
  • Resistência ao NFV  5 casos (11,3%)
  • Resistência ao IDV  3 casos (6,8%)
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Dos 44 casos analisados:
  • Nenhum paciente apresentou resistência as 3 drogas do esquema expandido ao mesmo tempo
  • 4 pacientes apresentavam resistência a associação AZT +3TC
  • 16 pacientes (36,3%) apresentavam resistência a pelo menos 1 das 4 drogas propostas
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DISCUSSÃO e CONCLUSÕES

  • Considerar que a prescrição da quimioprofilaxia deve ser realizada caso a caso sempre que houver suspeita de resistência a algum ARV pelo paciente fonte.
  • Pacientes com uso prévio de ARV, carga viral alta e CD4 baixo devem ser considerados de risco para resistência aos ARV
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DISCUSSÃO e CONCLUSÕES

  • Considerar a prescrição de um esquema ARV com drogas novas ou pouco utilizadas;
  • Somar a possibilidade de resistência às características do acidente como gravidade e volume;
  • Consultar um especialista nestes casos se disponível, mas nunca retardar o início da quimioprofilaxia.
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DISCUSSÃO e CONCLUSÕES

  • Já existe a documentação da transmissão de cepas do HIV resistentes aos anti-retrovirais.
  • 2000 e 2001- São Francisco (EUA) - 13,2% de resistência primária aos IRTNN e 7,7% aos IP.

Grant et al - JAMA 2002;288(2):181-8

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QUAIS SERIAM AS MEDIDAS FUTURAS CABÍVEIS ??????

  • Ter em mãos uma ficha específica para o atendimento destes casos;
  • Orientar sobre possÍveis eventos adversos ou intolerância – evitar a interrupção.
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11 pacientes apresentavam resistência ao AZT, 7 ao 3TC, 3 ao IDV e 5 ao NFV;
  • Dos 44 casos: 4 pacientes apresentaram resistência ao AZT e 3TC;
  • Para 18 pacientes, o esquema proposto pelo Ministério da Saúde seria inadequado.
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O mapeamento do perfil de sensibilidade dos anti-retrovirais nestes pacientes, um melhor questionamento sobre o tratamento anti-retroviral prévio e atual do paciente fonte envolvido no acidente ocupacional é de fundamental importância na determinação das diretrizes no uso racional da quimioprofilaxia após exposição.

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Abandono de Seguimento de Acidentes com Exposição a Fluidos Biológicos: Análise de Fatores de Risco e do Impacto de dois Métodos de Convocação.

Instituto de Infectologia Emílio Ribas – São Paulo - SP

  • Instituto de Infectologia Emílio Ribas é um hospital terciário de 250 leitos.
  • 1986 - Programa de atendimento de acidentes ocupacionais com exposição a fluidos biológicos.
  • 10/ 1999 - Programa Estadual DST/ AIDS
  • Avaliação dos dados de acidentes internos e externos, ocorridos no ano de 2000 e atendidos pelo nosso ambulatório, visando estabelecer fatores de risco para o abandono de seguimento do acidente.
  • Avaliação do resultado de duas diferentes estratégias de convocação de funcionários faltosos: telefonema e envio de carta convocatória.

Varkulja GF et al. VIII Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar. Curitiba, 4 a 7 setembro de 2002.

resultados2
RESULTADOS
  • 326 acidentes →ano 2000
  • 146 (45%) abandonaram o seguimento.
  • Não houve correlação:
    • abandono e o município de residência do acidentado
    • o fato de o acidentado já ter sofrido um acidente previamente
    • o tipo de hospital de origem do acidentado (privado x público)
    • o fato de o acidente ter ocorrido no nosso hospital
    • o tempo de trabalho do funcionário na função atual
    • o tipo de acidente (percutâneo x não-percutâneo)
    • o fato de o acidente ser decorrente de um procedimento vascular
    • o fato de haver sangue visível na agulha
    • abandono e o acidente ter ocorrido com uma fonte conhecida
      • fonte ser portadora do vírus HIV ou ter AIDS ou
      • portadora do vírus HBV;
      • abandono e o código de exposição do acidente (CDC, 1998).
resultados3
RESULTADOS
  • Análises em relação ao funcionário ser previamente vacinado com três doses de vacina contra hepatite B, ao fato de ele usar medicações regularmente, ter antecedentes psiquiátricos, ter sido medicado com anti-retrovirais ou de ter apresentado efeitos colaterais aos mesmos, mas nenhuma relação pode ser estabelecida.

Varkulja GF et al. VIII Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar. Curitiba, 4 a 7 setembro de 2002.

resultados4
RESULTADOS
  • Acidentados: Risco de abandonar o seguimento
  • Sexo masculino > sexo feminino(OR: 2,46;IC95% 1,37-4,43; p=0,001)
  • Médicos tiveram uma chance maior(OR:2,31; IC95% 1,14-4,72; p< 0,01)
  • Profissionais da área da enfermagem foram mais aderentes ao seguimento que outros profissionais(OR: 0,56; IC95% 0,35-0,88; p=0,008).
  • Pacientes com abandono → 125 foram aleatoriamente convocados por telefone, carta ou ambos.
  • 37 retomaram o seguimento (recuperação de 30% dos faltosos).
  • Convocação por telefone recuperou proporcionalmente mais faltosos que a convocação por carta(OR: 45,5; IC95% 12,09-187,31; p<0,0001).
resultados5
RESULTADOS
  • Conclusão:Novas análise, incluindo realização de questionário para pacientes faltosos, deverão ser realizadas em breve para tentarmos compreender melhor os motivos do abandono do seguimento entre profissionais acidentados.
  • Estratégia de convocação de faltosos deverá ser mantida, principalmente por telefone e para profissionais com acidentes mais graves e/ou com exposição a fontes soropositivas para HIV, HBV ou HCV.
suic dio ap s acidente ocupacional de baixo risco com exposi o a fluidos biol gicos relato de caso
SUICÍDIO APÓS ACIDENTE OCUPACIONAL DE BAIXO RISCO COM EXPOSIÇÃO A FLUIDOS BIOLÓGICOS – RELATO DE CASO

Instituto de Infectologia Emílio Ribas – São Paulo - SP

  • A ocorrência de acidentes ocupacionais está ligada a transtorno agudo do stress, porém pouca importância é dada, em geral, a existência deste tipo de ocorrência. Acidentes ocupacionais com exposição a fluidos biológicos podem gerar um quadro de desequilíbrio mental em pessoas com quadro psiquiátrico prévio.

OBJETIVOS –

  • Descrever um caso de suicídio de uma jovem estudante de enfermagem após exposição de baixo risco a material de paciente HIV +.

OLIVEIRA JR F.I. et al. VIII Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar. Curitiba, 4 a 7 setembro de 2002.

relato de caso
RELATO DE CASO –
  • Estudante de curso de técnico de enfermagem de 21 anos foi atendida no PS em 01/00
  • 41 horas após ter sofrido exposição de pele não íntegra a secreção piosanguinolenta de paciente com AIDS (CD4= 173; CV-HIV=5800).
  • O acidente ocorreu enquanto realizava curativo na escara do paciente fonte, tendo havido exposição de região peri-ungueal, a qual apresentava lesões.
  • Foi medicada com AZT+3TC e recebeu HBIg pois, embora houvesse recebido 03 doses de vacina contra hepatite B, desconhecia seu título de Anti-HBs.

OLIVEIRA JR F.I. et al. VIII Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar. Curitiba, 4 a 7 setembro de 2002.

relato de caso1
RELATO DE CASO –
  • Os exames iniciais revelaram que a funcionária tinha sorologia positiva para HCV, sorologia anti-HIV negativa e anti-HBs > 1000 (porém recebera HBIg antes da coleta do exame).
  • Em sua 2ª consulta, foi solicitada nova coleta de sorologia anti-HCV e explicado que o primeiro resultado era provisório.
    • paciente estava bastante tranqüila.
  • Cerca de um mês após a 2ª consulta, fomos procurados pelo irmão da funcionária que relatou-nos que a mesma se suicidara em 02/00, se jogando de um viaduto que passa sobre uma avenida da cidade de São Paulo.

OLIVEIRA JR F.I. et al. VIII Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar. Curitiba, 4 a 7 setembro de 2002.

relato de caso2
RELATO DE CASO
  • Na investigação → funcionária → quadro de depressão em 1999.
  • Após o acidente → deixou de comer, passou a dormir mal e não conversava com os seus familiares; falava sempre que se mataria se adquirisse o vírus da AIDS.
  • Não foi encontrada qualquer carta que explicasse os motivos de seu suicídio.

OLIVEIRA JR F.I. et al. VIII Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar. Curitiba, 4 a 7 setembro de 2002.

conclus es
CONCLUSÕES
  • “A exacerbação de quadros psiquiátricos prévios pode se seguir a situações de intenso stress.
  • Desde a ocorrência desta fatalidade, passamos a pesquisar a existência de antecedentes psiquiátricos para todos os funcionários atendidos em nosso serviço de acompanhamento de funcionários acidentados com exposição a fluidos biológicos.
  • Aos pacientes que referem antecedentes psiquiátricos é reforçada a nossa disponibilidade em atendê-los por telefone ou pessoalmente, mesmo fora do dia de sua consulta.
  • Não soubemos de outros casos de suicídio em indivíduos atendidos em nosso ambulatório.”
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Alvarado-Ramy et al. Infect Control Hosp Epidemiol.2003;24:97-104.

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Educação

Containers

Agulhas Seguras

Injury Incidence

(per 1000 Need) %

Costs and Benefits of Measures to Prevent Needlestick Injuries in a University Hospital

US$ 4,000 prevenção por acidente

Roudot Thoraval et al. Infect Control Hosp Epidemiol.1999;20(9):614-617.

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concluindo....

Condutas após Acidente com Material Biológico

  • Tranqüilizar o profissional de saúde
  • Cuidados com área da lesão
    • Imediatamente após acidente, lavar o local com água e sabão ou soluções anti-sépticas
    • Exposição em mucosas - lavar com soro fisiológico
    • Não realizar a expressão do local -  exposição ao Material infectante
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concluindo....

Condutas após Acidente com Material Biológico

  • Identificar paciente-fonte
    • testes de realização rápida
  • Avaliação do risco do acidente
  • Adotar sexo seguro após o acidente
  • Comunicar a chefia do Serviço - para a realização do CAT (comunicação de acidente de trabalho)
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Algumas Recomendações para Prevenção de Acidentes

  • CDC - Guia para Precauções Padrão
    • EPIs (luva, avental, máscara e óculos de proteção)
  • Nunca reencape agulhas!!!

Henderson DK. Infect Control Hosp Epidemiol, 2004

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Algumas Recomendações para Prevenção de Acidentes

  • Respeite as marcações existentes na caixa para descarte de material pérfuro-cortante
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Algumas Recomendações para Prevenção de Acidentes

  • Nunca despreze material pérfuro-cortante em sacos de lixo

Lembre-se que a atenção ajuda a prevenir acidentes

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Algumas Recomendações para Prevenção de Acidentes

  • Disponibilizar artigos hospitalares com desenho seguro
  • Visando a segurança dos PAS

SSA - Clave

InterLink

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Algumas Recomendações para Prevenção de Acidentes

  • Programas de educação
  • Implementação: Programas de Biossegurança
  • Vigilância contínua
  • Estudar fatores comportamentais dos PAS para implementar educação
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Algumas Recomendações para Prevenção de Acidentes

Informação

Com permissão Comissão de Epidemiologia Hospitalar –

UNIFESP - HSP

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Algumas Recomendações para Prevenção de Acidentes

Lembre-se que a atenção ajuda a prevenir acidentes

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Algumas Recomendações para Prevenção de Acidentes

Lembre-se que a atenção ajuda a prevenir acidentes

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Algumas Recomendações para Prevenção de Acidentes

Lembre-se que a atenção ajuda a prevenir acidentes

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Nacional

Portaria n.º 37 (06.12.2002)

Determinações para empregadores e trabalhadores.

EPI fornecimento ou reposição.

Recipiente apropriado para o descarte de pérfuro-cortantes: localização, preenchimento, etc.

Treinamento.

Vacinação - recomendação MS.

O trabalhador que utilizar objetos pérfuro-cortantes deve ser responsável pelo seu descarte.

É vedado o reencape de agulhas.

CAT.

Medidas Governamentais: Legislações

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Agradecimentos

  • Comissão de Epidemiologia Hospitalar – HSP/UNIFESP
  • www.riscobiologico.org
  • CRT
  • Instituto Emílio Ribas - SP