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Myocardites aigu ës. THOMAS Sébastien Interne d’anesthésie réanimation PAR, CHU Grenoble. Introduction. Définition : Maladie inflammatoire du myocarde + Dysfonction ventriculaire Exclusion : cardiopathies ischémiques Expression clinique et pronostic variables

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myocardites aigu s

Myocardites aiguës

THOMAS Sébastien

Interne d’anesthésie réanimation

PAR, CHU Grenoble

introduction
Introduction
  • Définition :
    • Maladie inflammatoire du myocarde
    • + Dysfonction ventriculaire
    • Exclusion : cardiopathies ischémiques
  • Expression clinique et pronostic variables
  • Diagnostic de certitude = histologie
    • Inflammation myocardique
    • Lésions de dégénérescence +/- nécrose
  • Diagnostic étiologique et traitement difficiles
tiologies
Étiologies
  • Atteinte cardiaque :
    • Infectieuse = les plus fréquentes
    • Toxique
    • Allergique
    • Association à une maladie de système
    • À part : la myocardite du péripartum
pid miologie
Épidémiologie
  • Incidence difficile à estimer
  • Formes fulminantes exceptionnelles
    • 5 à 10 cas par M d’habitants/an
    • Incidence stable
  • Eckart et al., Ann Intern Med, 2004
    • Série autopsique sur 25 ans
    • Cohorte de 6 M de militaires américains de 18 à 35 ans
    • Évaluation des causes de décès
    • Plus de 10% des 126 individus décédés présentaient une myocardite histologique

D’après McCarthy et al, NEJM, 2000

physiopathologie
Physiopathologie
  • Physiopathologie des myocardites virales mieux comprises
  • 3 phases successives
    • Phase de l’invasion virale : qq jours
    • Phase « auto-immunitaire » : qq semaines à qq mois
    • Phase tardive : évolution vers la CMD
  • Importance pour le Dc et le ttt
diagnostic clinique
Diagnostic clinique
  • Insuffisance cardiaque (IC)
    • IC aiguë fébrile chez un adulte jeune : rare
    • Signes d’appels progressifs  tableau clinique d’IC congestive  CMD
    • État de choc cardiogénique = « forme fulminante »
    • Précession d’un épisode pseudo-grippal? 10 à 80% des cas
diagnostic clinique9
Diagnostic clinique
  • Péricardomyocardite : « pseudo-infarctus »
    • Symptomatologie d’une péricardite aigue
    • Douleur thoracique constrictive simulant IDM
  • Trouble du rythme : palpitations +/- IC
    • TC supraventriculaire
    • Arythmie ventriculaire
    • TDC auriculoventrivulaire : risque de mort subite
diagnostic clinique10
Diagnostic clinique
  • 8,6 à 12% des morts subites de l’adulte jeune!
  • Embolie artérielle par migration d’un thrombus mural

Fabre, Heart, 2005

Doolan, Med J Aust, 2004

D’après EMC cardiologie, Bouhour, 2001

diagnostic biologique
Diagnostic biologique
  • Biologie usuelle
    • Enzymes cardiaques : CKMB, Troponine I et T
    • Syndrome inflammatoire : VS, CRP, leucocytes
    • Contexte clinique : bilan des maladies inflammatoires
    • Choc cardiogénique : stigmates de DMV
  • Biologie spécifique
    • Présence de virus
      • Dans sang / liquides biologiques / myocarde
      • Par culture / PCR / immunohistochimie si biopsies myocardiques
    • Élévations des marqueurs de l’inflammation : IL, INF…
    • Autoanticorps contre certains antigènes cardiaques
classification histologique
Classification histologique
  • Biopsie endomyocardique : examen de référence
    • Prélèvements du VD ou VG par voie vasculaire
    • Dc positif et étiologique pour un ttt spécifique
    • Indications :
      • IC rapidement évolutive
      • +/- TDR ou TDC récents
      • +/- suspiscion de maladie spécifique
        • Collagénose
        • Sarcoïdose
        • Immunoallergique
      • Et aucune autre cause évidente
  • Complications :
    • Pneumothorax
    • Embolie gazeuse
    • Paralysie nerveuse transitoire
    • Perforation cardiaque
    • Décès

Image : EMC cardiologie, Bouhour, 2001

classification histologique13
Classification histologique
  • Classification de Dallas : sévérité de la myocardite
  • « Death of Dallas Criteria », Kenneth, Circulation, 2006

D’après EMC cardiologie, Bouhour, 2001

classification clinicopathologique
Classification clinicopathologique
  • Classification de Lieberman et al :
    • Myocardite « fulminante » (11%)
      • Choc cardiogénique ou mort subite par FV
      • BEM : multiples foyers de myocardite active
      • Susceptible de guérison complète en qq semaines
    • Myocardite aiguë « classique » (74%)
      • IC progressive
      • BEM : myocardite « active » ou forme frontière
      • Évolution vers une CMD
    • Myocardite « chronique active » (9%)
    • Myocardite « chronique persistante » (6%)
imagerie
Imagerie
  • Echographie
    • Affirme la dysfonction ventriculaire et permet le suivi
    • Peu spécifique : dilatation VG, FeVG abaissée, hypocinésie diffuse ou segmentaire…
    • Épaississement des parois VG : œdème interstitiel
    • Thrombose intracavitaire dans 15% des cas
    • Épanchement péricardique
    • Différences formes fulminantes/forme aiguë
imagerie17
Imagerie
  • IRM
    • Technique prometteuse, Se=76 à 100%, Sp=91 à 100%
    • Différencie IDM et myocardite sans coronarographie
    • Inflammation myocardique intensité anormale en T2
    • Intérêt pour la BEM
    • Intérêt pour le suivi
  • Autres examens
    • TDM coronaire multi-barrettes
    • Scintigraphie myocardique
      • Anticorps antimyosines marqués à l’indium 111
      • Reflet de l’extension de nécrose des myocytes
    • Coronarographie
volution et pronostic
Évolution et pronostic
  • McCarthy et al., NEJM, 2000
    • Étude de l’évolution à long terme de patients ayant présentés une myocardite aiguë
    • Cohorte de 147 patients
      • 132 myocardites aiguës
      • 15 myocardites fulminantes
    • Pc inversement proportionnel à la sévérité initiale
      • Formes fulminantes : survie 90% à 10 ans
      • Formes aiguës : survie < 45% à 10 ans
    • Récupération de la fonction systolique > dans le groupe formes fulminantes
traitement non sp cifique
Traitement non spécifique
  • Phase initiale
    • Vasopresseurs et agents inotropes
    • Diurétiques, +/- vasodilatateurs
    • ECMO, Thoratec
  • Après stabilisation hémodynamique
    • IEC et -bloquants chez tous les patients
    • ARA II chez les NHYA III ou IV
  • Traitement anticoagulant parfois
  • Transplantation cardiaque
traitements sp cifiques
Traitements spécifiques
  • Ttt immunosuppresseur justifié si la myocardite s’inscrit dans le cadre d’une maladie de système
cat en 2008
CAT en 2008
  • Suspicion clinique sur le contexte
  • Examens complémentaires
    • ECG, ETT , +/- coronarographie diagnostique
    • Biologie usuelle : troponine, CKMB, CRP…
    • Biologie spécifique : sérologies, culture, PCR…
    • IRM en première intention
    • BEM si critères de gravité hémodynamique
  • Traitements :
    • Immunosuppresseurs / immunostimulants?
    • Antiviral (ribavirine) ou antibiotiques si PCR+?
conclusions
Conclusions
  • Présentation clinique variable
  • Dc difficile
  • Étiologies variées
  • Faible incidence : études cliniques rares
  • Ttt :
    • Essentiellement symptomatique
    • Nouvelles stratégies thérapeutiques spécifiques
      • Action sur le système immunitaire
      • Fonction du stade de la maladie