ETO & FONCTION CARDIAQUE DROITE

1. ETO & FONCTION CARDIAQUE DROITE P. Trouiller Réanimation Chirurgicale Hôpital Beaujon, Clichy

2. SDRA EP POURQUOI ? • Recherche d’un Cœur Pulmonaire Aigu =  brutale de la post-charge VD • CSQ du CPA: • adaptation de la précharge pour conserver le VES • impossibilité d’  inotropisme VD A part: insuffisance cardiaque droite par infarctus VD

3.  postcharge VD ICA ET ARDS: incidence: 55-60% Choc septique Ventilation mécanique •  Pression transpulmonaire • à l’insufflation •  post charge • PEP élevée • remodelage vasculaire / hypertrophie • vasoconstriction pulmonaire • microthrombose • destruction de la microcirculation CSQ: HTAP, surcharge en pression, résidu post systolique, inversion gradient systolique de pression transseptal CPA : 25% des ARDS = surmortalité

4. ICA ET ARDS: surmortalité • 5% si pas de catécholamines • 31% si adrénaline ou noradrénaline • 74% si acidose métabolique • Impact du CPA difficile à préciser Page Crit Care Med 2003;31:765-9

5. ICA  CPA hypoPA  ischémie VD  PP CD ICA ET ARDS: traitement spécifique vasoplégie hypovolémie DSVG CPA  PP coronaire droite V/C artérioveineux traitement ventilatoire inotropes vasoconstricteurs remplissage

6. ANATOMIE VD • Essentiel de la partie antérieure du cœur • Chambre de remplissage • Infundibulum ou chambre de chasse • Géométrie complexe • paroi fine 3mm • soufflet

7. « grande surface » Circuit basse pression Compliance +++ Paroi fine Inversion de la courbure septale Apte à assurer une surcharge en volume 4 mécanismes de contraction: Abaissement plancher tricuspidien Épaississement paroi libre Épaississement septal Contraction VG RAPPEL PHYSIOLOGIE VD Épaisseur diastolique normale < 5mm

8. EXAMEN DU VD • Petit axe: • coupe parasternale ou sous costale • cinétique septale en mode TM • coupe transgastique Diamètre 1.5 cm

9. EXAMEN DU VD

10. EXAMEN DU VD Coupe sous costale, rapport des diamètres

11. EXAMEN DU VD • Grand axe • coupe 4 cavités • STDVD (20+/-4 cm²) & STSVD (11+/-3 cm²): FRS (N > 40%) • STDVD / STDVG: • N=0.5 • > 0.6 dilatation • > 1 dilatation majeure

12. 1 2 EXAMEN DU VD En diastole: (1): 7.1+/-0.8 cm (2): 3.0+/-0.5 cm S: 20.1+/-4 cm² Rapport de diamètres ou de surfaces

13. DEFINITION DU CPA • EHOGRAPHIQUE • 3 SIGNES CARDINAUX • Dilatation du VD (surcharge diastolique) • Septum paradoxal (surcharge systolique) • Trouble de relaxation VG (flux mitral) • HTAP : non

14. RECHERCHE DU CPA • Dilatation VD • coupe longitudinale des 2 ventricules • STDVD / STDVG > 0.6

16. RECHERCHE DU CPA • Septum paradoxal: • coupe petit axe du VG • inversion de la courbure habituelle • aplatissement du SIV •  distance septo-latérale du VG • avec mouvement vers la cavité VG en fin de systole et début de diastole

17. RECHERCHE DU CPA Parasternale petit axe

18. RECHERCHE DU CPA Sous-costale petit axe

20. RECHERCHE DU CPA • Trouble de relaxation VG • lié à l ’interdépendance ventriculaire • doppler pulsé mitral en coupe 4 cavités

21. AUTRES SIGNES (1)DSVD • Impression visuelle • FRS • Index de Tei • Débit pulmonaire ITV < 10 cm • TAPSE: Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion (N > 15 mm) • DTi tricuspidien

22. FLUX ARTERIEL PULMONAIRE N = 18 cm DSVD: ITV < 10 cm

23. TAPSE . Diastole systole FEVD = 3,2  TAPSE (r = 0,92)

24. AUTRES SIGNES(2)Retentissement d’amont • dilatation VCI :diamètre téléexpiratoire • « normale » < 1.6 cm • perte des modulations respiratoires(en VS) • PVC (mmHg)=(0.7xDiamVCI + 4.4)/1.36 • dilatation VCS perte des modulations respiratoires • dilatation OD • bombement du SIA vers l ’OG • flux VSH

25. AUTRES SIGNES (2)Retentissement d’amont

26. AUTRES SIGNES(3)Evaluation HTAP • Insuffisance tricuspidienne doppler couleur • Insuffisance tricuspidienne doppler continu • gradient systolique transtricuspidien • P =(PVDs - POD) = 4Vmax2 • PAPs = 4Vmax2 + POD • Insuffisance pulmonaire doppler continu • PAPd = 4Vmin2 + POD

28. AUTRES SIGNES(5)Retentissement d’aval • Artère pulmonaire: coupe de la base du cœur • flux AP en doppler pulsé • temps d ’accélération (n = 150 ms) • Vmax (n=0.6-1m/s) • temps de décélération (n = 150 ms) • Accélération moyenne (Vmax/TA n= 4-6 ms-2) • ITV 18.2+/-2.5cm TAC diminué et onde bi phasique: obstruction de la circulation pulm

29. CPA ET EP • Présence de CPA: • facteur de récidive à court et long terme • facteur de surmortalité (50% à 60% si hoc) • insuffisant pour indication de thrombolyse • Intérêt ETO (Viellard-Baron Int Care Med 1998) • diagnostic précoce TAP proximale si patient intransportable • VPP 91%, VPN 54%, Se 58% • thrombus intracardiaque associé

30. CPA ET EP

31. Adaptation du traitement hémodynamique remplissage choix d’une catécholamine Adaptation du traitement ventilatoire limitation du niveau de PEEP utilisation du DV limitation des pressions de plateau Traitement d’une EP associée Drainage pleural CONCLUSION ICA et ARDS ETO NO si HTAP,  shunt (?) CI à l ’almitrine

32. Cas 1: Patient de 18 ans, contusion pulmonaire, paraplègie D10. ARDS sur PNP et EP lingulaire. ETO pour bilan d’hypoxémie.

36. Cas 2: ARDS post oesophagectomie, PNP Pyo multiples

41. CAS 3: suspicion d’EP massive