hasj og psykose l.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Hasj og psykose. PowerPoint Presentation
Download Presentation
Hasj og psykose.

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 100

Hasj og psykose. - PowerPoint PPT Presentation


  • 522 Views
  • Uploaded on

Hasj og psykose. Miniseminar Schizofrenidagene Stavanger 5. og 6. november 2008. Johnsen, overlege dr. med. jon.johnsen@sabhf.no. Agenda. Hvordan påvirker cannabis signaloverføringen i sentralnervesystemet? Hva er en psykose? Hvordan diagnostisere en cannabis-indusert psykose?

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Hasj og psykose.' - jaden


Download Now An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
hasj og psykose

Hasj og psykose.

Miniseminar Schizofrenidagene

Stavanger 5. og 6. november 2008.

Johnsen, overlege dr. med. jon.johnsen@sabhf.no

agenda
Agenda
  • Hvordan påvirker cannabis signaloverføringen i sentralnervesystemet?
  • Hva er en psykose?
  • Hvordan diagnostisere en cannabis-indusert psykose?
  • PRISM-Psychiatric research interview for substance and mental disorders
  • Psykologisk behandling
  • Farmakologisk behandling
hjernen best r av nevroner og glia celler
HjernenBestår av nevroner og glia-celler
  • Antall nerveceller 1012 – 1013.
  • Hvert nevron har kontakt med 1000 andre celler.
  • Antall synapser 1015 - 1016
glia cellene deles i tre typer
Glia cellene deles i tre typer
  • Astrocytter – danner blod-hjerne barrieren.
  • Oligodendrocytter – produserer myelinskjeden.
  • Microglia – immunceller.
slide5

Diagram over et typisk nervecelle

Output

Myelin skjede

Celle kjerne

Presynaptiske vesikler

ulike typer neurotransmisjon
Ulike typer neurotransmisjon
  • Klassisk
  • Retrograd
  • Volume
klassisk neurotransmisjon
Klassisk neurotransmisjon

Ved klassisk synaptisk neurotransmisjon vil impulser bli utløst i det presynaptiske neuron av neurotransmittorer, hormoner og nerveimpulser og en elektrisk impuls sendes nedover axonet.

Den elektriske impulsen blir så konvertert til et kjemisk signal som stimulerer postsynaptiske reseptorer

slide8

Modell av et dopaminergt nevron

Krysser blod-/hjernebarrieren

Somatodendritisk

autoreseptor (følsomme)

TyrosinP TyrosinB

Nerveimpulser

stimulerer dette enzymet

Tyrosin

hydroxylase

L-Dopa

Dopamin

dekarboksylase

Presynaptisk

autoreseptor

frigjørings-

modulerende

Dopamin

Presynaptisk

autoreseptor

syntesemodulerende

(følsomme)

Reopptak

D1 - kortex

D2 - striatum

D3 - limbiske system

D4 - limbiske system

D5 - ukjent

MAO

COMT

Dopamin

Homovaniljesyre

Dopamin

hydroxylase

Postsynaptiske

reseptorer

Noradrenalin

MAO

COMT

Signaloverføring via

second messengers

Metyl

transferase

Adrenalin Mandelsyre

retrograd neurotransmisjon
Retrograd neurotransmisjon

Ved retrograd neurotransmisjon produsreres det neurotransmittorer i den postsynaptiske membran.

Disse neurotransmittorene diffunderer så tilbake over den synaptiske kløft og binder seg til reseptorer på det presynaptiske neuron og påvirker dette neuronet

retrograd neurotransmisjon10
Retrograd neurotransmisjon

CB1 reseptor

cGMP

NGF

EC

NO

NGF

Endocannabinoid blir syntetisert på det postssynaptiske neuron og binder seg til CB1 reseptoren. Når EC bindes til CB1 reseptoren blir det frigjort mindre mengder neurotransmittor

EC

Endocannabinoid

endocannabinoider
Endocannabinoider
  • Endocannabinoider er hjernens egen substanser som kan binde seg til cannabis reseptor type 1 (CB 1).
  • Endocannabinoidene blir kalt hjernens marijuana
  • Endocannabinoider er signalsubstanser som er amider, estere og etere av lang-kjedede flerumettede fettsyrer
hvilke endocannabinoider kjenner vi til
Hvilke endocannabinoider kjenner vi til?
  • N-arachidonoyl ethanolamide kalt anandamide var det første som ble indentifisert i 1992
  • 2-arachidonoyl glycerol
  • Flere andre lipidmolekyler er identifisert som mulige endocannabinoider
cannabis baserte preparater som muligens kan bli fremtidige medikamenter
Cannabis baserte preparater som muligens kan bli fremtidige medikamenter

CBR – agonister

WIN-55 06 CBR-agonist Anti-inflammatorisk

WIN 212 -2 Analgetisk

Anti-revamisk

Anxiolytisk

HV-320 CBR-agonist Anti-inflammatorisk

NON CBR-agonist Anti-revmatisk

Anti-oksydant

AjA CBR-agonist Anti-inflammatorisk

NON CBR-agonist Analgetisk

Anti-pyretisk

Anti-revmatisk

cannabis baserte preparater som muligens kan bli fremtidige medikamenter fort
Cannabis baserte preparater som muligens kan bli fremtidige medikamenter fort.

ES = Endocannabinoide system

CBR = Cannabinoide reseptor

AjA = Ajulemisk syre

Disse preparatene kan benyttes i forhold til kronisk inflammasjon og som cytoprotektive medikamenter.

cannabis baserte preparater som muligens kan bli fremtidige medikamenter15
Cannabis baserte preparater som muligens kan bli fremtidige medikamenter

CBR- antagonister

SR 141716A CB1R antagonist Anxiolytisk

SR 144528 CB2R antagonist Anti-flammatorisk

ES = Endocannabinoide system

CB1R= Cannabis reseptor type 1

CB2R= Cannabis reseptor type 2

Cannabis reseptor type 2 ved aktivering av 2-AG ser ut til å stimulere inflammatoriske prosesser.

cannabis baserte preparater som muligens kan bli fremtidige medikamenter16
Cannabis baserte preparater som muligens kan bli fremtidige medikamenter

AMT – inhibitorer og

FAAH – inhibitorer

VCM 707 AMT-inhibitor Ukjent effekt

OMDM-1 AMT-inhibitor Anti-spastisk

MAFP FAAH-inhibitor Anti-glutaminerg aktivitet

VBR597 FAAH-inhibitor Ukjent effekt

AMT= AEA transporter

AEA= Anandamid = endogent THC

FAAH= Fettsyre amid hydrolase = bryter ned AEA

Kan utvikles til neuroprotektive medikamenter.

endocannabinoider17
Endocannabinoider
  • Endocannabinoidene binder se til CB 1 reseptoren og har effekt på fysiologikse funksjoner som stresshåndtering, betennelsesreaksjoner, smerteopplevelse og apetittregulering
  • Endocannabinoider kan fjernes fra synapsen av en reopptakspumpe
  • Endocannabinoidene kan degraderes enzymatisk av enzymet fettsyre amid hydrolase ( FAAH) eller monoacylglycerid lipase ( MAGL)
volum transmisjon
Volum transmisjon
  • Hvis det blir et overskudd av neurotransmittor i synapsen, vil denne neurotransmittoren kunne diffundere ut av synapsen og kunne påvirke reseptorer utenfor selve synapsen
  • Dette skjer med dopamin i hjernens forlapp
signalering mellom nevroner
Signalering mellom nevroner
  • Kjemiske synapser
  • Elektrisk synapser

Raske synapser ionotrofe reseptor

  • Glutamat reseptor
  • Gaba reseptor

Langsomme synapser – metabotrofe reseptor

G-protein koblet

LTP – long term potentaion

LDP – long term depression

hva kjennetegner en person som har positive symptom
Hva kjennetegner en person som har positive symptom?

En person har positive symptomer når vedkommende har følgende symptomer:

  • Hallusinasjoner
  • Vrangforestillinger
  • Tankemessig desorganisering
  • Atferdsmessig desorganisering

Positive symptomer er en overdrivelse eller forvrengning av normale funksjoner

hallusinasjoner
Hallusinasjoner
  • En feil følelse, f. eks. kulde, syn, hørsel, lukt osv. som ikke er forbundet med et ytre sensorisk stimuli.
  • En hallusinasjon kan tolkes inn i et system av vrangforestillinger.
  • Typer av hallusinasjoner
    • auditive (hørsel)
    • visuelle (syn)
    • taktile (berøring)
    • gustatorisk ( smak)
    • olfaktorisk ( lukt )
vrangforestillinger
Vrangforestillinger
  • En gal oppfatning basert på gale fornuft- slutninger om ytre realiteter, som ikke lar seg korrigere og som ikke står i forhold til pasientens intelligens eller kulturelle bakgrunn.
  • Typer av vrangforestillinger
    • persekutoriske
    • selvhenførende
    • grandiøse
    • religiøse
    • sjalusi
    • somatiske
disorganiserings symptomer
Disorganiserings - symptomer
  • Tenkningsforstyrrelse. Tenkningen er omstendelig, på siden av temaet eller med tvilsom logikk. Det er springende assosiasjoner, manglende sammenheng, irrelevante svar som umuliggjør kommunikasjonen.
  • Atferdsforstyrrelse: Upassende, merkelig eller menigsløs aktiviteter. Bevegelseshemming eller meningsløs motorisk aktivitet.
ulike typer av psykoser
Ulike typer av psykoser
  • Affektive psykoser

Bipolar mani, bipolar depresjon, schizodepressiv, schizomani og psykoser ved depresjoner.

  • Psykoser med somatiske sykdommer.
  • Psykoser ved bruk av rusmidler.
  • Schizofreni.
rusmidler som kan utl se psykoser
Rusmidler som kan utløse psykoser
  • Rusmidler som kan utløse psykoser:
  • Amfetamin intoksikasjon
  • Kokain intoksikasjon
  • Khat intoksikasjon
  • Cannabis (marihuana og hasj) intoksikasjon
  • Hallusinogen intoksikasjon
  • Heroin intoksikasjon
  • Alkohol intoksikasjon
  • Alkohol, opiat og benzodiazepin abstinens.
timeglass modellen ved psykoser
Timeglass modellen ved psykoser

Multiple etiologiske faktorer.

Multiple patofysiologiske prosesser.

Svikt i signal- overføringen.

Kognitiv svikt.

  • Positive symptom
    • Negative symptom
    • Nevrologiske symptom
slide27

Timeglassmodellen ved psykoser (1)

Multiple etiologiske faktorer

DNA

Gen

ekspresjon

Virus

Toksiner

Ernæring

Fødsels-

skader

Traumer og

omsorgssvikt

Forstyrrelser i utvikling av hjernen fra

konsepsjon til ung voksen alder

Neuron

dannelsen

Migrasjon

Synaptogenese

Pruning

Apoptose

Aktivitets-

avhengige

forandringer

Anatomiske og funksjonelle forstyrrelser i hjernecellenes kommunikasjon

Svekkelse i fundamentale kognitive prosesser

slide28

Timeglassmodellen ved psykoser (2)

Svekkelse i en eller flere kognitive funksjoner

Oppmerksomhet

Hukommelse

Språk

Følelser

Eksekutive

funksjoner

Symptomer ved psykoser

Hallusinasjoner

Vrang-

forestillinger

Negative

symptom

Språk

forstyrrelser

Nevrologiske symptom

Atferd-

forstyrrelse

negative symptomer
Negative symptomer

Negative symptomer er ikke så dramatiske

som positive symptomer, men disse symptom-

ene kan i vesentlig grad bidra til pasientens fall

i psykososialt funksjonsnivå. Negative symptomer skyldes kognitiv svikt.

Typiske negative symptom er:

  • Følelsesavflatning
  • Tap av viljestyrke
  • Interesseløshet
  • Språkfattigdom
hva skjer i hjernen n r man er psykotisk
Hva skjer i hjernen, når man er psykotisk?
  • Positive symptomer skyldes et overskudd av dopamin i det limbiske system
  • Antipsykotisk effekt skyldes blokade av dopaminreseptorene

Am J Psychiatry 160:1, 2003

slide31

De fire dopaminerge baner i hjernen

  • Nigrostriatale bane EPS
  • Mesolimbiske bane Eufori og positive symptom
  • Mesokortikale bane Negative og kognitive symptom
  • Tuberoinfundibulære bane
  • Prolaktinsekresjon

S.M.Stahl: Essential Psykopharmacology (2.ed) fig. 10-7, s. 375

slide32

Modell av et dopaminergt nevron

Krysser blod-/hjernebarrieren

Somatodendritisk

autoreseptor (følsomme)

TyrosinP TyrosinB

Nerveimpulser

stimulerer dette enzymet

Tyrosin

hydroxylase

L-Dopa

Dopamin

dekarboksylase

Presynaptisk

autoreseptor

frigjørings-

modulerende

Dopamin

Presynaptisk

autoreseptor

syntesemodulerende

(følsomme)

Reopptak

D1 - kortex

D2 - striatum

D3 - limbiske system

D4 - limbiske system

D5 - ukjent

MAO

COMT

Dopamin

Homovaniljesyre

Dopamin

hydroxylase

Postsynaptiske

reseptorer

Noradrenalin

MAO

COMT

Signaloverføring via

second messengers

Metyl

transferase

Adrenalin Mandelsyre

samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale bane hos en normal person
Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale bane hos en normal person

Prefrontale

cortex

Thalamus

Amygdala og hippocampus

Nucleus accumbens

Den mesolimbiskebane

Ventrale

tegmentale

området

Den mesokortikale bane

slide34

Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale bane hos en pasient med schizofreni.

Hjernens tenkende enhet

Prefrontal kortex

Thalamus (filteret)

Senter for å huske sosiale settinger. Hippocampus

Senter for memorering av følelser. Amygdala

Kontrollbanen

Belønnings-

senteret

Den mesolimbiskebane

Belønningsbanen

Ventrale

tegmentale

området

Den mesokortikale bane

de tre stadier i utvikling av rusmiddelavhengighet 1
De tre stadier i utvikling av rusmiddelavhengighet (1)

Stadium 1: De akutte effekter av rusmidler.

Dopaminfrigjøring påvirkning av dopamin reseptor type 1 aktivering av protein kinaser.

  • Aktivering av transkripsjonsfaktorer.
  • Dannelse av nye genprodukter.
  • Kortvarige nevroplastiske effekter som varer i opptil noen dager. Denne sekvensen kan føre til utvikling av rusmiddelavhengighet.
de tre stadier i utvikling av rusmiddelavhengighet 2
De tre stadier i utvikling av rusmiddelavhengighet (2)

Stadium 2: Overgang til rusmiddelavhengighet.

Gjentatt hyppig dopaminfrigjøring.

  • Påvirkning av dopamin reseptor type 1.
  • Aktivering av protein kinaser.
  • Aktivering av transkripsjonsfaktorer med

lang halveringstid.

  • Fører til langvarige nevroplastiske forandringer i dopamin og glutamatsystemet.
de tre stadier i utvikling av rusmiddelavhengighet 3
De tre stadier i utvikling av rusmiddelavhengighet (3)

Stadium 3: Kronisk rusmiddelavhengighet.

  • Sårbarhet for tilbakefall og sug vedvarer i mange år. Skyldes vedvarende cellulære forandringer indusert av nevroplastiske prosesser.
  • Disse cellulære forandringene forsterkes av gjentatte abstinensperioder.
  • Disse langvarige cellulære nevroadaptasjoner rammer prefrontal cortex og nucleus accumbens, og omfatter både det dopaminerge og glutaminerge system.
hvilke nevrotransmittor effekter oppst r i abstinens
Hvilke nevrotransmittor effekter oppstår i abstinens!

Domapin Gir dysfori

Serotonin Gir dysfori

GABA Gir angst og panikk

Nevropeptider Gir antistress

Dynorphin Gir dysfori

Adrenalin Gir stress

CRF Gir stress

slide39

Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale bane hos enrusmiddelavhengig pasient

Prefrontale

cortex

Thalamus

Amygdala og hippocampus

Den mesolimbiskebane

Nucleus accumbens

Den mesokortikale bane

Ventrale

tegmentale

området

slide40

Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale bane hos en ungdom med rusmiddelproblem

Hjernens tenkende enhet

Prefrontal kortex

Thalamus (filteret)

Senter for å huske sosiale settinger. Hippocampus

Senter for memorering av følelser. Amygdala

Kontrollbanen

Belønnings-

senteret

Den mesolimbiskebane

Belønningsbanen

Ventrale

tegmentale

området

Den mesokortikale bane

konsekvenser av neuroadaptasjon i striatum caudatus p grunn av rusmiddelavhenighet
Konsekvenser av neuroadaptasjon i striatum-caudatus- på grunn av rusmiddelavhenighet

Neurobiologiske konsekvenser

Dopamin

Symptomer

Økt sjanse for positive symptom

Økt impulsivitet

konsekvenser av neuroadaptasjon i striatum nucleus accumbems p grunn av rusmidddelavhengighet
Konsekvenser av neuroadaptasjon i striatum-nucleus accumbems –på grunn av rusmidddelavhengighet

Neurobiologiske konsekvenser

Dopamin

Symptomer

Økt sug

Økt anhedoni

konsekvenser av neuroadaptasjonen i prefrontal kortex p grunn av rusmiddelavhengighet
Konsekvenser av neuroadaptasjonen i prefrontal kortex på grunn av rusmiddelavhengighet

Neurobiologiske konsekvenser

Redusert dopamin funksjon i prefrontal kortex

Symptomer

Redusert signaltydelighet

Redusert NMDA-aktivitet i pyramidecellene-kognitiv svikt

Redusert GABA-funksjon

konsekvenser av neuroadaptasjon ved kronisk rusmiddelavhengighet
Konsekvenser av neuroadaptasjon ved kronisk rusmiddelavhengighet
  • Dopamin hyperaktivitet i caudatus kan føre til positive symptomer
  • Dopamin hypoaktivitet i nucleus accumbens kan føre til anhedoni og sug
  • Dopamin hypoaktivitet i prefrontal kortex kan resultere i kognitiv svikt
  • Dette er en svart dårlig kombinasjon
konsekvenser av neuroadaptasjon p grunn av rusmiddelavhengighet i amygdala
Konsekvenser av neuroadaptasjon på grunn av rusmiddelavhengighet i amygdala

Neurobiologiske konsekvenser

Noradrenalin

CRF

Symptomer

Økt angst

Økt sinne

Økt startle respons

konsekvenser av neuroadaptasjon i nmda reseptorene p grunn av rusmiddelavhengighet
Konsekvenser av neuroadaptasjon i NMDA-reseptorene på grunn av rusmiddelavhengighet

Neurobiologiske konsekvenser

NMDA - reseptor hypofunksjon

Symptomer

Økt sjanse for psykotiske symptom

Økt sug

Økt sjanse for kognitiv svikt

Økt sjanse for angts

nmda reseptor hypofunksjon and kognitive dysfunksjon
NMDA-reseptor hypofunksjon and kognitive dysfunksjon

GABA-A-reseptor

PYRAMIDE NEURON IN PREFRONTAL CORTEX

GLU

NMDA-reseptor

GABA

GABA-INTERNEURON

Redusert NMDA- reseptor funksjon fører til redusert aktivitet i de inhibitoriske GABA-neuroner og til mindre hemming av pyramideceller i preforntal kortex. Denne hyperaktiviteten i pyramidecellene kan forstyrre signaleringen mellom mellom nervecellene og føre til kognitive symptomer og neurotoksiske effekter.

n methyl d aspartat reseptoren ionekanal reseptor eksitatorisk
N-Methyl-D-Aspartat reseptorenionekanal reseptor - eksitatorisk

Ekstracellulært

1

1

2

4

3

5

Intracellulært

Ca++

Inaktivt aktivt fri

enzym enzym radikaler

ødelegger

cellen

Fem bindingssteder i NMDA reseptoren

1. Bindingssted for glutamat2. Bindingssted for glycin

3. Bindingssted for fencylidin (PCP)

4. Bindingssted for Zn++

5. Bindingssted for Mg++

  • Antagonister på disse bindingsstedene kan beskytte cellen mot skadelig hypereksitabilitet
  • Flere agonister kan samtidig føre til hypereksitabilitet - allosterisk modulasjon
  • Fri radikaler kan fanges opp av ulike lazaroider og uskadeliggjøres
n methyl d aspartat reseptoren ionekanal reseptor eksitatorisk49
N-Methyl-D-Aspartat reseptorenionekanal reseptor - eksitatorisk

Ekstracellulært

1

1

2

4

3

5

Intracellulært

Fem bindingssteder i NMDA reseptoren

1. Bindingssted for glutamat2. Bindingssted for glycin

3. Bindingssted for fencylidin (PCP)

4. Bindingssted for Zn++

5. Bindingssted for Mg++

Ca++

Inaktivt aktivt fri

enzymenzym radikaler

ødelegger

cellen

  • Antagonister på disse bindingsstedene kan beskytte cellen mot skadelig hypereksitabilitet – negativ allosterisk modulasjon
  • Flere agonister kan samtidig føre til hypereksitabilitet – positiv allosterisk modulasjon

Etanol virker som antagonist ved å redusere glycin binding til sin receptor. Resultatet av akutt etanol-

inntak blir derfor redusert Ca++ - flux inn i cellen (negativ allosterisk modulasjon).Ved langvarig gjentatt etanol inntak vil antallet av- og aktiviteten i NMDA- reseptoren oppreguleres. Dette gir økt Ca++ -influx og eksitabilitet i CNS. Acamprosat vil virke som en negativ modulator og redusere Ca++ - flux inn i cellen.

grad av eksitasjon av glutamat
Grad av eksitasjon av glutamat

Glutamat

Glutamat

Glutamat

Glutamat

Ekstra-

cellulært

Ione-

kanal

Intra-

cellulært

Ca ++

Ca ++

Ca ++

Ca ++

Normal Lett Hypereksitabilitet Hypereksitabilitet eksitasjon forhøyet

Normal Mani Nevrodegenerasjon - Langsom nevro-

nevrotransmisjon Panikk angst Mindre skader av degenerasjon

dendritter - Alzheimers sykdom

- Rask nevrodegenerasjon - Hjerneslag

- Wernickes sykdom

nmda reseptor funksjon og psykose
NMDA – reseptor funksjon og psykose

GLU

PYRAMIDE NEURON IN PREFRONTAL KORTEX

NMDA-reseptor hypofunksjon

GLU

NMDA - reseptor

GABA

GABA-INTERNEURON

Dopamin

funksjon

SUBCORTIKALT DOPAMIN NEURON

Redusert NMDA – reseptor funksjon vil føre til tap av inhibitorisk kontroll av dopaminerge neuroner.

Dopamin storm= psykose

GABA

DA

Dopamin

GABA-A-reseptor

nmda reseptor hypofunksjon og psykose
NMDA- reseptor hypofunksjon og psykose

GLU

PYRAMIDE NEURON IN KORTEX

Glutamat

Glutamat

NMDA-receptors are upregulated

GABA

GABA-INTERNEURON DØD

SUBKORTIKALT DOPAMIN NEURON

Dopamin

Dopamin

Gaba

GABA-A-reseptor

Alkoholavhengighet kan føre til oppregulering av NMDA-reseptorene og til overstimulering med neuronal død. Dette gir ingen inhibitorisk kontroll av dopamin neuronene og gir positive symptomer

psykoser etiologiske modeller 1
Psykoser - etiologiske modeller(1)
  • Psykoser er forbundet med skader i frontale og temporale områder og i dopaminerge og glutaminerge nervebaner fra disse områdene.
  • Alle mennesker kan utvikle psykoser. Etiologiske faktorer er; Traumatiske hjerneskader, somatiske sykdommer og rusmiddelbruk.

Cognitive neuropsychiatry,2002,7,41-62

psykoser etiologiske modeller 2
Psykoser - etiologiske modeller(2)
  • Uhensiktsmessig stresshåndtering før skaden og økt stessnivå etter skaden kan hyperaktivtet i stress systemene føre til økt dopaminerg signalering subkortikalt og skader prefrontalt.
  • Neuronale, biokjemiske og endokrine endringer gjennom livsløpet kan føre til psykotiske symptom.

Cognitive neuropsychiatry,2002,7,41-62.

psykoser og hjerneskader etiologiske modeller 3
Psykoser og hjerneskader - etiologiske modeller (3)
  • En psykose vil utvikle seg når skaden i sentralnervesystemet er så stor at det blir en dysfunksjon i de subkortikale dopaminsystemene og de kortikale glutaminerge systemer.
slide56
P sychiatric

R esearch

I nterview for

S ubstance and

M ental disorders

Et semistrukturert diagnostisk intervju som er utarbeidet for bedre å møte de diagnostiske utfordringer som oppstår når pasientene bruker rusmidler. Kartlegger 20 DSM-IV akse 1 og 2 akse II diagnoser.

spesielle kartlegningsprosedyrer i prism
Spesielle kartlegningsprosedyrer i PRISM
  • Kartlegger livstidsbruk av rusmidler unntatt nikotin.
  • Konstruer en tidslinje med en kronologisk oversikt over bruk av rusmidler.
  • Kartlegger aktuelle og tidligere psykiatriske sykdommer.
  • Kartlegger om rusmidler, medikamenter eller somatiske sykdommer er årsak tilden psykiske sykdommen.
prim r psykiatrisk lidelse
Primær psykiatrisk lidelse.

I PRISM kan en primær psykiatrisk

sykdom forkomme når;

  • Episoden finner sted under en abstinens eller en periode med minimal bruk.
  • Episoden begynner minst to uker før pasienten er vedvarende ruset eller storbruker rusmidler.
  • Episoden begynner i en periode hvor pasienten er vedvarende ruset og fortseter mer enn fire uker etter pasienten har sluttet å bruke rusmidler.
forventede effekter av intoksikasjon eller abstinens
Forventede effekter av intoksikasjon eller abstinens.
  • Symptomkompleks ved rusmiddelintoksikasjoner eller abstinens kan av og til være helt like de symptomer man ser ved primære psykiatriske sykdommer.
  • Dette er altså forventede effekter av rusmiddelmisbruk eller avhengighet.
rusmiddel indusert psykiatrisk sykdom
Rusmiddel-indusert psykiatrisk sykdom.
  • DSM-IV kriteriene for sykdommen må være tilstede.
  • Den psykiatriske sykdommen forekommer enten i en periode hvor pasienten er vedvarende ruset eller storbruker rusmidler eller innen fire uker etter avsluttet rusmiddelbruk.
  • Rusmiddelbruken er relevant for de psykiatriske symptomene som kjennetegner sykdommen.
  • Symptomene er mer intensive enn det man kan forvente som effekter av intoksikasjon eller abstinens.
definisjoner rusmiddelbruk
Definisjoner rusmiddelbruk.
  • Vedvarende rus – rusmiddelbruk i 4 eller flere dager i uka i 3 uker eller mer.
  • Storbruksepisode – 3 eller flere dager hvor pasienten er vedvarende rusmiddelpåvirket.
  • Minimal bruk – rusmiddelbruk mindre enn 4 dager i uken.
  • Abstinens– en periode på 4 uker etter opphør av vedvarende bruk etter storbruk.
  • Relevant rusmiddel – et rusmiddel som kan føre til symptomer som er de samme som man finner ved psykiatriske sykdommer.
hvordan kode symptomer i prism
Hvordan kode symptomer i PRISM?
  • Pasienten hadde ikke symptomet.
  • Pasienten opplevde symptomet så kortvarig uten at det fikk noen konsekvenser. Symptomet er under terskel for skåring av sikkert tilstede.
  • Symptomet et tilstede i en slik grad som det står oppgitt i manualen.
  • Symptomet oppfyller kriteriene, men tilskrives forventede effekter av rusmidler som står tilknyttet dette symptomet i manualen.
hvordan kode hallusinasjoner
Hvordan kode hallusinasjoner?
  • Pasienten hadde ingen hallusinasjoner.
  • Hallusinasjonen ble opplevd som under terskelen for en sikker hallusinasjon i forhold til alvorlighetsgrad og varighet.
  • Hallusinasjonen var tydelig og vedvarte minst en time. Hallusinasjonen hadde et unormalt innhold, og pasienten handlet i tråd med hallusinasjonen.
  • Hallusinasjonen tilfredsstiller kriteriene for skåring

nr.3, men pasienten skjønner at dette er et symptom som kun forekommer i tilknytning til bruk av rusmidler. Pasienten handlet heller ikke på innholdet i hallusinasjonen. Dette er en hallusinasjon som er en effekt av et rusmiddel og ikke et primært psykotisk symptom.

slide66

Primær psykotisk sykdom komorbid med cannabisavhengighet med debut før vedvarende bruk eller perioder med hardbruk.Må tilfredsstille DSM-IV kriteriene.

Minimum

2 - uker

Psykotiske symptom som begynner minst to uker før vedvarende bruk eller en storbruks periode.

Symptom-profil

Psykotiske symptom

Vedvarende bruk/hardbruks periode

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Uker

slide67

Primær psykotisk sykdom komorbid med cannabisavhengighet som vedvarer utover fire uker etter opphør av vedvarende bruk eller storbruk.Må tilfredsstille kriteriene i DSM-IV.

Psykotiske symptomer som begynner under vedvarende rus eller i en hardsbruks-periode og fortsetter utover 4 uker etter at rusmiddel-bruken har opphørt.

Minimun

4 – ukers abstinensperiode

Symptom-profil

Psykotiske symptom

Vedvarende bruk/storbruks- periode.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Uker

cannbis indusert psykotisk sykdom m tilfredsstille dsm iv kriteriene
Cannbis-indusert psykotisk sykdomMå tilfredsstille DSM-IV kriteriene.

Psykosen forekommer samtidig med vedvarende rus/ hardbruks-periode eller abstinens.

Symptom-profil

Psykotiske symptom.

Vedvarende rus/ storbruksepisode.

4 ukers abstinens-periode.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Uker

cannbis indusert psykotisk sykdom m tilfredsstille dsm iv kriteriene69
Cannbis-indusert psykotisk sykdom.Må tilfredsstille DSM-IV kriteriene.

Vedvarende bruk av rusmidler eller hardbruksperiode begynner mindre enn to uker etter de psykotiske symptom eller/og de psykotiske bedres innen fire uker etter avsluttet bruk av rusmidler.

Symptom-profil

Psykotiske symptom.

Vedvarende bruk/storbruks periode.

2 - ukers margin

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Uker

slide70
Forventede effekter av intoksikasjon eller abstinens som skylds en markert endring i rusmiddelbruken.
  • Når en psykotisk episode er innen 4 uker etter en markert forandring i rusmiddelbruk er dette en forventet effekt av en intoksikasjon.
  • Når en psykotisk episode vedvarer utover 4 uker etter en markert forandring i rusmiddelbruk er dette en rusmiddel –induserte psykotiske symptom.

Psykotiske symptom.

A.

Symptom-profil

B

Psykotikse symptom.

i bruk av rusmidler.

forandring

Markert

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Uker

slide71
Forskjell mellom en primær psykotisk lidelse med rusmiddelproblemer og en rusmiddel-indusert psykose
  • Data innsamlet fra en psykiatrisk akuttavdeling i New York City.
  • 400 pasienter med psykotiske symptom og samtidig bruk av rusmidler de siste 30 dager.
  • Endepunkt PRISM.

Arch Gen Psychiatry. 2005;62.137-145.

slide72
Forskjellen mellom en primær psykotisk lidelse med rusmiddelproblemer og en rusmiddelindusert psykose
  • 44 % hadde en rusmiddel-indusert psykotisk lidelse.
  • Pasienter med primær psykotisk sykdom hadde signifikant høyere skåre på positiv symptom skala ( PANNS; 18.6 vs 14.3,p<0.001) og på negativ symptom skala ( 14.1 vs 11.7,p<0.001).
  • Visuelle hallusinasjoner var mer vanlig blant pasienter med rusmiddel-indusert psykotisk lidelse ( 24% vs 14 %).
  • Selvmordstanker siste år var mer vanlig blant pasienter med rusmiddel-induserte psykotiske lidelser ( 40% vs 27%).
slide73
Forskjellen mellom nysyke pasienter meden primær psykotisk lidelse og pasienter med en rusmiddel-indusert psykose

Demografiske data

  • Gruppen med primær psykotisk sykdom var signifikant yngre enn gruppen med en rusmiddel-indusert psykose (25 år mot 29 år).
  • Gruppen med en rusmiddel-indusert psykose var oftere uten fast bolig og hadde større samhandlingsproblemer med egen familie.

Arch. Gen.Psychiatry, 2995;62:137-145

hvilke diagnoser fikk de 169 44 med en rusmiddel indusert psykose
Hvilke diagnoser fikk de 169 (44%) med en rusmiddel-indusert psykose

19% Cannabis-indusert psykose.

17% Alkohol-indusert psykose.

15% Kokain-indusert psykose.

4% Hallusinogen-indusert psykose.

2% Psykose-indusert av beroligende edikamenter.

2% Heroin-indusert psykose.

Arch. Gen.Psychiatry, 2005;62:137-145.

hvilke diagnoser fikk de 217 56 med prim re psykoser
Hvilke diagnoser fikk de 217 (56%) med primære psykoser

44% Schizophrenia.

34% Affektive psykoser.

15% Psykose som ikke er nærmere spesifisert.

8% Schizofreniform psykose.

3% Vrangforestillinglidelse.

Hvilke rusmidler brukte denne gruppen?

55% Cannabis.

50% Alkohol.

16% Kokain.

5% Hallusinogener.

Arch. Gen.Psychiatry, 2005;62:137-145

prim r psykose kontra rusmiddelindusert psykose
Primær psykose kontra rusmiddelindusert psykose

Svært viktig å stille riktig diagnose, fordi behandlingen er helt forskjellig.

En primær schizofreni komorbid med cannabisavhengighet trenger integrert behandling og antipsykotisk medikasjon.

En primær bipolar psykose med cannabisavhengighet trenger integrert behandling og stemingsstablisator

En rusmiddelutløst psykose trenger behandling for rusmiddelavhengigheten og oppfølgning.

diagnostisk stabilitet av den rusmiddelinduserte psykosen etter 12 m neder
Diagnostisk stabilitet av den rusmiddelinduserte psykosen etter 12 måneder
  • 25 % av de som primært ble diagnostisert til å ha en rusmiddel-indusert psykose forandret diagnose til en primær psykotisk lidelse innen 12 måneder.
  • Den vanligste primære diagnosen i den gruppen som forandret seg var schizofreni.

Arch. Gen. Psychiatry. 2007,190.105-111.

hva kjennetegnet den gruppen som skiftet diagnose
Hva kjennetegnet den gruppen som skiftet diagnose?
  • Foreldrene hadde høyere forekomst av psykisk sykdom
  • De hadde dårligere innsikt i sin psykose
  • De hadde dårligere premorbid tilpasning
en prospektiv studie av cannabis indusert psykose i danmark
En prospektiv studie av cannabis - indusert psykose i Danmark
  • Utvalget bestod av 803 pasienter diagnostisert med cannabis - indusert psykose fra 1994 til 1999.
  • Utvalget hentet ut fra et sentralt regiseter.
  • 240 hadde hatt tidligere psykotiske episoder og de ble ekskludert.
  • 535 gikk så inn i studien.
  • Studiet kontrollerte ikke for rusmiddelbruk i oppfølgingsperioden verken cannabis, alkohol eller stimulanter.

British journal of Psychiatry, 2005;187:510-515.

prospektiv studie av cannabis induserte psykoser i danmark
Prospektiv studie av cannabis-induserte psykoser i Danmark.
  • 77 % fikk en ny psykotisk episode innen tre år.
  • 50% utviklet en schizofreni-spektrum lidelse innen tre år; nesten en tredjedel fikk diagnosen paranoid schizofreni.
  • Omslag til en primær psykotisk lidelse kunne skje lenge etter første psykose-episode.
  • Første episode med schizofreni forekom flere år tidligere.

British Journal of Psychiatry.2005,187,510-515

cannabis bruk i danmark
Cannabis - bruk i Danmark

Mest røykt som hasj som er mer potent enn marihuana.

40% av dansker mellom 16 – 24 år har en eller annen gang brukt hasj.

20% av dansker mellom 16 – 24 år har brukt hasj siste måned.

Danmark ligger på Europa-toppen i hasjbruk.

cannabis indusert psykose
Cannabis - indusert psykose
  • Tidligere er det hevdet at cannabis-induserte psykoser er av kort varighet.
  • Tidligere er det hevdet at cannabis-induserte psykoser raskt går i remisjon hvis rusmiddelbruken opphører.
  • Nå er status at cannabis-induserte psykoser er første trinn i utviklingen av en schizofreni-spektrum lidelse.
  • Nå er de status at cannabis ICAN speede opp den pathogenetiske prosessen.

British Journal of Psychiatry 2005;187:510-515

psykologisk behandling motivasjons kende strategier
Psykologisk behandling motivasjons økende strategier.
  • En empatisk stil og tone.
  • En god behandlingsallianse er korrelert til bedre oppmøte til timer og mindre medisinforsømmelse.
  • Monitorer motivasjonen kontinuerlig og ha realistiske målsetninger.
  • Bruk for og i mot analyser. Skap en diskrepans mellom pasientens målsetninger og rusmiddelbruken.
  • Gi feedback og øk pasientens tiltro til at forandring er mulig.
farmakologisk behandling av rusmiddel induserte psykoser
Farmakologisk behandling av rusmiddel - induserte psykoser
  • Studier av denne pasientgruppen i forhold til bruk av antipsykotisk medikasjon trengs veldig.
  • Kan antipsykotisk medikasjon redusere sjansen for omslag til en primær psykotisk lidelse?
  • Kan antipsykotisk medikasjon redusere bruken av rusmidler?
behandlingsstrategi ved schizofreni og samtidig forekommende rusmiddelproblemer
Behandlingsstrategi ved schizofreni og samtidig forekommende rusmiddelproblemer.

Monoterapi 1

Monoterapi 2

Monoterapi 3

Monoterapibehandlingsresistens

Tilleggsmedikasjon i form av valproat,

kabamazepin , lamotrigin og litium.

Klozapin

Polyfarmasi

slide86

Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale bane hos pasient med schizofreni

Prefrontale

cortex

Thalamus

Amygdala og hippocampus

Nucleus accumbens

Den mesolimbiske bane

Ventrale

tegmentale

området

Den mesokortikale bane

slide87

Varigheten av behandling ved

1.-2. og 3. episode avschizofreni

120

100

80

Antall døgn med behandling

60

40

20

Første

episode

Andre

episode

Tredje

episode

Pharmacol Psychiatry 2004: 37 Suppl. 2: 141-147

nevrodegenerasjon og schizofreni
Nevrodegenerasjon og schizofreni.

Hva kan vi gjøre for å stoppe

nevronal degenerasjon?

100%

Antallnevroner

50%

I

II

III

IV

15

20

40

60

Antall år

Fase I: Normal funksjon

Fase II: Prodromal fase

Fase III: Apoptose/nekrose

FaseIV: Residual fase med kognitiv svikt og behandlingsresistens

Liebermann 1996

f rste episode pasienter med schizofreni effekten av cannabis p volumet av gr substans 1
Første episode pasienter med schizofreni. Effekten av cannabis på volumet av grå substans (1)

Utvalg:

51 pasienter med første episode schizofreni. 19 av

disse pasientene brukte cannabis.

Metode:

MRI ved inntak etter 5 år.

PANNS ved inntak og etter 5 år.

Registrering av bruk av antipsykotisk medikasjon,

rusbruk og innleggelser.

Resultat:

  • Pasienter med schizofreni hadde signifikant økt

volum av laterale ventrikkel og tredje ventrikkel.

  • Økning i volumet fra signifikant større hos de som hadde brukt cannabis i oppfølgingsperioden.

Am J Psychiatry 165 4, 2008

f rste episode pasienter med schizofreni effekten av cannabis p volumet av gr substans 2
Første episode pasienter med schizofreni. Effekten av cannabis på volumet av grå substans. (2)

Pasienter med schizofreni og bruk av cannabis for en mer

uttalt reduksjon av grå substans.

Hvorfor?

  • Har de dårligere complience?
  • Har de som bruker cannabis kronisk høyere PANNS positiv skåre – en toksisk effekt av å være psykotisk?
  • Er det bare de som bruker høye doser THC-preparater som mister grå substans?
  • Vi vet heller ikke om det er kronsk bruk av cannabis som fører til volum reduksjon av grå substans?
  • Eller vil et økt tap av volum i grå substans disponere for bruk av cannabis?

AM J Psychiatry 165:4, 2008

akutt effekt av thc p internevroner
Akutt effekt av THC på internevroner

GABA- internevron

CB1- reseptor stimulering gir redusert aktivitet av GABA -internevuonet

CB1 + akutt THC

Dopamin

Serotonin

Noradrenalin

GABA-A-reseptor

Subkortikalt dopaminergt neuron

Økt mengde nevrotransmittor

kronisk effekt av thc p interneuroner
Kronisk effekt av THC på interneuroner

Kronisk CB1 – reseptor stimulering desensitiserer CB 1- reseptoren og fører til mindre inhibisjon av GABA – nerge interneuroner. På grunn av mindre hemming vil noen interneuroner kunne dø, og GABA systemet blir mindre aktivt.

GABA- interneuron

CB1 + THC

Dopamin

Serotonin

Noradrenalin

GABA-A-reseptor

Subkorticalt dopaminergt neuron

Mindre nivå av monoaminerge transmittorer

cannabis internevroner og schizofreni
Cannabis, internevroner og schizofreni
  • CB1 er lokalisert på internevroner.
  • CB1 + THC fører til en hemming av internevronet som gir mindre GABA som fører til økt stimulering av SNS.
  • Ved kronisk bruk blir CB1 reseptorene mindre følsomme og internevronene hemmes lite. Dette kan føre til høy influx av Ca ++ Na + som kan skade internevroner.
  • Du får også mindre aktivering av andre hjerneområder og stresset informasjonsprosessering.
schizofreni og interneuroner i kortex
Schizofreni og interneuroner i kortex
  • Interneuroner i kortex hos personer med schizofreni mangler et normalt neuronalt hemmende system
  • Intakte interneuroner er essensielt for de kognitive funksjoner
  • CB1 reseptorer på de inhiberende interneuroner vil senke utskillelsen av GABA og således senke inhibisjonen i kortex

Am J Psychiatry 165:4.216-219,2008.

schizofreni og interneuroner
Schizofreni og interneuroner
  • Men det er problemer med tap av inhibisjon
  • Pasienter med schizofreni har et hyperaktivt sensorisk og limbisk område
  • Ytterligere tap av inhibisjon i dette området kan føre til redusert oppmerksomhet , illusjoner, hallusinasjoner og tenkningsforstyrrelser
  • Cannabis er forbundet med forverring av positive symptom

Am J Psychiatry 165:4.216-219,2008.

schizofreni og interneuroner96
Schizofreni og interneuroner
  • Pasienter med schizofreni trenger å øke den eksitatoriske aktiviteten i kortex for å utføre komplekse mentale oppgaver
  • Cannabis reduserer utskillelsen av GABA og kan derfor gi økt aktivering av SNS
  • Akutt cannabistilførsel kan derfor øke aktiviteten i frontal lappene

Am J Psychiatry 165:4.216-219,2008.

konsekvenser av langstidbruk av cannabis
Konsekvenser av langstidbruk av cannabis
  • Kronisk bruk av cannabis kan desensitisere CB1 reseptorene
  • De desensitiserte reseptorene kan ikke beskytte interneuronene mot eksitatorisk stress
  • Dette kan føre til tap av hemmende interneuroner og føre til økt aktivitet de de subkortikale dopaminerge baner

Am J Psychiatry 165:4.216-219,2008.

hvilke r d skal vi gi til pasienter med schizofreni som bruker hasj
Hvilke råd skal vi gi til pasienter med schizofreni som bruker hasj?
  • Mange behandlingsprogram har gitt opp å forby bruk av cannabis
  • Cannabis er nå vurdert til å være like skadelig for pasienter med schizofreni som andre rusmidler
  • Vi må derfor gi informasjon om skadevirkningene og spesielt de negative kognitive konsekvensene

Am J Psychiatry 165:4.216-219,2008.

cb 1 reseptor og utvikling av depresjon og suicidalitet mulig patofysiologisk mekanisme
CB1 reseptor og utvikling av depresjon og suicidalitet – mulig patofysiologisk mekanisme

Genetisk sårbarhet

Stress

Oppregulerings av CB1 reseptoren

Redusert nevrotransmittor funksjon; serotonin noradrenalin dopamin

CRH Kortisol

Depresjon og suicidalitet

SSRI har vist seg å nedregulere CB1 reseptoren. CB1 antagonister kan ha et mulig terapeutisk potensial ved alvorlige depresjoner.

konklusjon
Konklusjon.
  • Rusmiddel- induserte psykoser er vanlig blant pasienter med rusmiddelbruk siste 30 dager forut for innleggelse i en psykiatrisk akuttavdeling.
  • Innen et år har 25 % av pasientene forandret diagnose til en primær psykotisk lidelse.
  • Innen tre år kan så mange som 50 % utviklet en schizofreni-spektrum lidelse.
  • Forskning er svært nødvendig for å utvikle bedre behandling for pasienter med rusmiddel-induserte psykoser.