HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

1. Trabajo publicado en www.ilustrados.com La mayor Comunidad de difusión del conocimiento HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Autores: Dra. JOANA SÁNCHEZ CALERO, Residente 1er año MGI E-mail: joasc82@yahoo.es Dra. MILADYS MARTÍN ALZUGARAY, Especialista 2do grado Cirugía General

2. INTRODUCCIÓN La hemorragia del tracto digestivo superior constituye un reto diagnóstico y terapéutico para el médico que la enfrenta. Su frecuencia oscila entre 50 y 150 episodios por cada 100 000 habitantes al año, y la edad de aparición ha aumentado en los últimos años, de tal forma que en la actualidad más de un 45 % de los pacientes sangrantes tienen más de 60 años. La mortalidad global del SDA oscila en la mayoría de las series entre 8 y 12%. A pesar de los avances en el conocimiento, diagnóstico y tratamiento, la mortalidad por esta patología no ha variado sustancialmente en los últimos 30 años, lo que obedece a múltiples y diversas circunstancias, entre las que por solo citar algunas se encuentran el incremento de la edad en pacientes con SDA.

3. Es debido a la importancia y actualidad de este tema, refrendada por los cambios que se han suscitado en los últimos años en el conocimiento y manejo del SDA, destacando de forma notoria entre ellos el incremento de la edad en los enfermos sangrantes, las posibles modificaciones en la frecuencia y distribución etiológica de las hemorragias debido al mayor consumo de AINES, la identificación de ciertos pronósticos clínicos y endoscópicos capaces de predecir con bastante exactitud la evolución y mortalidad de la hemorragia, el desarrollo de la endoscopia terapéutica en el SDA y la atención a estos enfermos en unidades especiales, así como la elevada incidencia que tiene en nuestro país esta patología que nos motivamos a realizar la caracterización clínica de esta enfermedad y enfatizar el papel tan importante que juega el médico de la familia en la prevención de los factores de riesgo, en el seguimiento de las enfermedades asociadas, en el cambio de los estilos de vida y en la rehabilitación del paciente al egreso del hospital.

4. OBJETIVOS GENERAL: Caracterizar diferentes aspectos acerca de la Hemorragia Digestiva Alta ESPECIFICOS1. Identificar las etiologías que pudieran desencadenar una HDA. 2. Describir los síntomas que componen el cuadro clínico de esta enfermedad. 3. Mencionar los signos detectados durante el examen físico. 4. Conocer las diferentes fases por las que transcurre el tratamiento de esta enfermedad. 5. Caracterizar mediante encuestas realizadas a los médicos de la familia la incidencia, los principales factores de riesgo, las enfermedades asociadas y el seguimiento de los pacientes con HDA en la comunidad.

5. DEFINICIÓN La Hemorragia Digestiva Alta (HDA) es la pérdida de sangre causada por diversas enfermedades que afectan al tubo digestivo desde la orofaringe al ligamento de Treitz.

6. Etiología Enfermedad ulcerosa péptica (35-50 %) Várices esofágicas (25-35%) Gastritis (10-15%) Sindrome de Mallory-Weiss (10-15 %) Esogagitis (3-5%) Neoplasias (1-2%) Otras (5-8%)

7. ANTECEDENTES: -Sangramiento digestivo previo o historia familiar -Síndrome ulceroso -Consumo de alcohol -Consumo de AINE FACTORES DE RIESGOS EDAD: La edad de aparición ha aumentado en los últimos años, en la actualidad más de un 45% de los pacientes tienen mas de 60 años Enfermedades asociadas como: cirrosis coagulopatías, entre otras.

8. FORMAS DE PRESENTACION -Hematemesis y/o melena -Vómitos en poso de café. Vómitos negruscos. -Vómitos de sangre roja. -Rectorragia o hematoquezia -Anemia crónica (sangrado) inaparente y persistente. -Anemia aguda (si no es masiva)

9. CUADRO CLÍNICO Los síntomas digestivos previos de una HDA son: Epigastralgia, pirosis, nauseas, vómitos y disfagia. Los signos clínicos de exteriorización de la hemorragia son: Hematemesis y melena. La presencia de arcadas previas seguidas dehematemesis: síndrome de Mallory-Weiss. Síntomas sistémicos que pudiera ocasionar son: fiebre; escalofríos que pueden asociarse a causa inflamatoria o infecciosa y pérdida de peso.

10. CONFIRMACION DE LA HEMORRAGIA -Signos de mala perfusión tisular -Tacto rectal -Hemorragias ocultas -Sonda nasogástrica: verifican presencia de sangre en el estómago o poso de café.

11. RELACION ENTRE LOS SIGNOS CLINICOS Y LA MAGNITUD DE LA HIPOVOLEMIA POR HEMORRAGIA Hipovolemia Signos clínicos Pérdida volumen sanguíneo. Nula Ninguno 10-15 % (500-750 ml) Leve Taquicardia leve, hipoten- sión ortostática, frialdad 15-25 % (750-1250 ml) ligera de pies y manos Moderada Taquicardia (100-120 ppm) hipotensión (< 100 mm Hg) disminución de la tensión del 25-35 % (1250-1750 ml) pulso, inquietud, sudoración, palidez y oliguria. Grave Taquicardia > 120 ppm, TA < 60 mm Hg, 35-50 5 (1750-2500 ml) estupor, palidez extrema, pulso tenue, extremidades frías y anuria.

12. DIAGNÓSTICO A.-Historia clínica: Cirroticos serán várices esofágicos, gastropatía hipertensiva. 50 % de los cirróticos sangran por causa diferente a las várices. Ingesta alcoholica reciente o embarazo. Asociado a vómitos profusos y sangre fresca pensar en Mallory Weiss. Uso de aspirina-aine-tac-uremicos (presentan lesiones erosivas difusos) En pacientes con historia úlcerosa previa pensaremos en un nuevo rebrote de su enfermedad. Grandes quemados-sepsis-úlceras de stress.

13. B.-Endoscopía Digestiva. Elemento de elección tanto diagnóstico como terapéutico. C.-Radiología: De escasa utilidad. D.- Angiografía selectiva ubicar el sitio de sangramiento. Necesita que haya una pérdida de 0.5 ml/ minutos.

14. TRATAMIENTO 1.-Hospitalización 2.-Vía venosa 3.-Controles frecuentes de pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria, diuresis, PVC. 4.-Reposición de volemia -Transfusión de sangre fresca(con una pérdida de un 25 % del volumen sanguíneo no esta justificada transfusión.) -Cuando se transfunden GR por otra vía hay que colocar expandidores de volumen plasmatico. -Hay que tener un hematocrito 30 a 35 % para proporcionar nivel óptimo de oxigeno a los tejidos. Antes de la transfusión si la urgencia lo requiere indicar suero Ringer.

15. 5.-Sonda Naso Gástrica Efectuar lavados gástricos: permite vaciar el estómago y se vera el contenido gástrico (no colocar aspiración contínua) 6.-Tratar la causa 7.-Alimentación lo más precoz posible después de efectuar el diagnóstico endoscopico. 8.-Cirugía HDA exsanguinante cuyo origen no sea por várices esofágica. HDA masiva que persista por más de 24 hrs..

16. ESTUDIO DE LA ENCUESTA En el estudio realizado sobre la prevención y el seguimiento de pacientes con Hemorragia Digestiva Alta en 20 consultorios del médico de la familia en los municipios Cerro y Diez de Octubre, encontramos que en una estudio de 11870 pacientes dispensarizados en la comunidad, tenían antecedentes de HDA 38 pacientes, 21 del sexo masculino y 17 del sexo femenino, lo cual concuerda con la revisión realizada donde prevalece el sexo masculino, quizás por la mayor asociación a factores de riesgo como el alcohol y el tabaquismo.

17. Las principales medidas preventivas o curativas que se realizan con ellos son:.Charla educativa, medidas higiénico-dietéticas y tratamiento farmacológico en cada caso..La eliminación de posibles factores predisponentes como: alcohol, café y tabaco..Tratamiento de la enfermedad de base y cambios de estilos de vida..La no prescripción de medicamentos irritativos de la mucosa a pacientes de riesgo, ejemplo ancianos..Seguimiento periódico a los pacientes cirróticos y su remisión temprana si fuese necesario.

18. La frecuencia de consulta de estos pacientes se mantuvo entre los 3,4 ó 6 meses, si el paciente no se encuentra en crisis en el caso de enfermedades crónicas y por supuesto si el proceso no es agudo. Todos coincidieron en la realización de educación a los familiares sobre la terapéutica llevada a cabo por estos pacientes como un factor importante en el tratamiento y prevención de HDA en enfermedades crónicas. TABLA#2

19. FRECUENCIA DE CONSULTAS No % Cada 3 meses 9 23,68 Cada 4meses 5 13,15 Cada 6 meses 2 5,26 Tabla #2: Distribución de los pacientes con Hemorragia digestiva alta según la frecuencia de consultas en su comunidad. Gráfico #2: Distribución de los pacientes con Hemorragia digestiva alta según la frecuencia de consultas en su comunidad.

20. Estudios recientes revelan que es relativamente frecuente encontrar lesiones severas, incluyendo úlceras y perforaciones, en sujetos asintomáticos que han consumido fármacos antiinflamatorios no esteroideos(AINEs). Casi la mitad de los pacientes fallecidos de complicaciones relacionadas con las úlceras han consumido recientemente AINEs y el 24 % de los fallecimientos relacionados con las complicaciones ulcerosas, hemorragias y perforaciones, se asocian con la ingesta de AINEs. En el caso de pacientes con antecedentes previos de enfermedad ulcerosa péptica (EUP), se ve incrementado en cinco veces el riesgo de sufrir hemorragia digestiva alta (HDA). Aproximadamente el 50 % de las HDA asociadas a AINEs son asintomáticas.En nuestra población la incidencia de HDA y el consumo de estos fármacos se constató en 14 pacientes, uno de ellos por automedicación.

21. Además se analizaron otros factores de riesgo, como son el consumo de café y alcohol, y el hábito de fumar. El alcoholismo ha sido planteado por numerosos autores refiriendo su notable importancia como factor de riesgo en la HDA, sobre todo los pacientes portadores de úlcera péptica, por la gran destrucción de la barrera citoprotectora, y la consecuente erosión de la mucosa sobre todo a nivel gástrico, trayendo consigo el incremento de la frecuencia de sangramiento. En nuestro estudio 8 pacientes consumían alcohol, lo cual representa un 21.05 %. Además 16 son fumadores, lo cual constituye un importante factor de riesgo, lo que representa un 42.10%.Tabla#1.

22. FACTORES DE RIESGO No % Hábito de fumar 16 42,10 Consumo alcohol 8 21,05 Consumo de AINES 14 36,84 Tabla #1: Distribución de los pacientes con Hemorragia digestiva alta según los factores de riesgo encontrados. • Gráfico #1: Distribución de los pacientes con Hemorragia digestiva alta según los factores de riesgo encontrados.

23. Las principales enfermedades asociadas encontradas fueron: • .Úlcera Péptica • .Cirrosis Hepática • .Gastroduodenitis • .Hipertención Arterial • .Diabetes Mellitus • Coincidiendo con la referencia estudiada de la úlcera péptica, esta es una de las principales enfermedades asociadas con la HDA, constituyendo la primera etiología de la misma, lo cual representa un 26.31 %, seguida del alcoholismo y de la cirrosis hepática, donde encontramos 6 pacientes, lo cual representa un 15.78 %. Muchos de estos pacientes son alcohólicos, lo que los conllevó a esta severa enfermedad.Tabla#3

24. Enfermedades Asociadas No % Úlcera Peptica 10 26,31 Alcoholismo 8 21,05 Cirrosis Hepatica 6 15,78 Hipertenión Arterial 4 10,52 Gatroduodenitis 1 2,63 Diabetes Mellitus 1 2,63 Tabla #3: Distribución de los pacientes con Hemorragia digestiva alta según las enfermedades asociadas que presentan.

25. Gráfico #3: Distribución de los pacientes con Hemorragia digestiva alta según las enfermedades asociadas que presentan.

26. CONCLUSIONES ü La hemoragia del tracto digestivo superior constituye un reto diagnóstico y terápeútico para el médico que la enfrenta. En el estudio realizado encontramos que la HDA no tiene una alta incidencia en la población estudiada, de 11 870 pacientes solo tuvieron sangramiento digestivo alto 38 de ellos, lo cual se contradice con el gran número de pacientes que arriban a los servicios quirúrgicos de nuestro hospital, esto puede ser obra de la casualidad o quizás hay un gran número de casos de HDA en la comunidad que no han sido detectados. Hubo una mayor incidencia de HDA en el sexo masculino, lo cual representa un 55,26%. En estos pacientes un 42.10% tiene antecedente de hábito de fumar y un 36,84% de consumo de AINES. La frecuencia de consulta establecida por los médicos de familia oscila entre los 3 y 6 meses. De las enfermedades asociadas la que tuvo mayor prevalencia fue la úlcera péptica, la cual constituye la etiología más frecuente de sangramiento digestivo alto.

27. ü La Ulcera péptica gastroduodenal, las lesiones agudas de las mucosas gástricas o duodenal y la ruptura de várices esofágicas son la etiología de HDA más frecuente. La edad de aparición ha aumentado en los últimos años deforma tal que en la actualidad más de un 45% de los pacientes sangrantes tienen más de 60 años.ü La HDA se manifiesta clínicamente por hematemesis y melena independiente de la lesión de origen, diferenciándose solo por su magnitud, evidenciable a través de la presencia o ausencia de compromiso hemodinámico y magnitud del mismo.

28. ü La endoscopía precoz permite el diagnóstico de certeza en más del 90 % de los casos, y no sólo permite identificar la causa de la hemorragia, sino que además informa de su severidad, permitiendo visualizar en las lesiones ulcerosas si la hemorragia es activa, en forma de sangramiento pulsátil o babeante (Forrest I) o si existen signos de sangramiento reciente tales como vasos visibles o coágulos adheridos al fondo ulceroso (Forrest II), los cuales son signos importantes de predicción de recidiva hemorrágica. ü De todo ello se deduce la necesidad de asociar a la endoscopía diagnóstica técnicas terapéuticas que permitan controlar la hemorragia de forma definitiva, o al menos durante el tiempo suficiente para ofrecer al paciente una cirugía electiva de menor riesgo.

29. RECOMENDACIONES ü Continuar profundizando en el conocimiento de este tema en la comunidad con el objetivo de brindar una mayor atención al paciente con HDA, para con ello lograr una disminución de la morbimortalidad por esta patología, enfatizando la prevención de la misma como estrategia de primera línea. ü Realizar endoscopia precoz a todos los pacientes que acudan al cuerpo de guardia con HDA con fines diagnósticos y terapéuticos, evaluando de este modo la magnitud del sangramiento, posibilidad de recidivas y aplicación de un adecuado tratamiento endoscópico si este se requiere.

30. El éxito del enfrentamiento del paciente con Hemorragia Digestiva Alta depende del enfoque precoz, racional y multidisciplinario.