Embarazo Ectópico

1. Embarazo Ectópico Grupo B David Quirós A. Stephanie Picado R. M. Laura Quirós Q.

2. Caso clínico FI: Femenina, 28 años de edad APP: niega AQx: niega AGO: anticoncepción: ACO de forma errática, IRS: 15 años, PS: #25 PA: Consulta al servicio de emergencias por dolor pélvico agudo de 7h de evolución, localizado en fosa iliaca derecha. Además refiere 3d de STV de cantidad moderada.

3. Caso clínico EF: PA 90/60, FC 98 lat/min Especuloscopía: Sangrado transcervical en poca cantidad. AbdB-D, con peristalsis (+), con mucho dolor a la palpación de fosa iliaca derecha, con signos de irritación peritoneal dudosos. Tacto vaginal: útero en AVF, leve dolor a su movilización, no se palpan masas anexiales, dolor a la palpación de anexo derecho.

4. DIAGNÓSTICO

5. Laboratorio y Gabinete 1. hCG sub beta cualitativa 3. USTV 4. hCG cuantificada 2. Hemograma, PFR, PFH, grupo y RH • hCG cuantificada + USTV (95% S y 100% E)

6. Laboratorio y Gabinete • Determinaciones seriadas de la β-GCh • Orina: 90% (+) a los 14 d • Suero: 5 días • ETV • 4,5-5 sem saco gestacional • 5,5-6 sem embrión • Zona de discriminación • 1500 a 2500 UI/l TV (valorar tiempo de duplicación) • 6500 UI/l abdominal • 53% de aumento cada 2 días

7. Laboratorio y Gabinete • Signo de la doble decidua (5 sem) • Actividad cardiaca • Crecimiento 0,8mm/día

8. Laboratorio y Gabinete • PseudosacoGestacional • Sangrado endometrial • No es diagnóstico

9. Técnicas diagnósticas • Progesterona sérica (8-10sem) • <5ng/ml: embarazo inviable, E 99% • >25ng/ml: embarazo viable, S 97% • Legrado • Laparoscopia: 2-5% de FN • Culdocentesis • Hemoperitoneo

11. Embarazo ectópico Beckmann Ch, et al. Obstetricia y Ginecología. 6ed

12. Culdocentesis Beckmann Ch, et al. Obstetricia y Ginecología. 6ed

13. Impresión diagnóstica • Embarazo ectópico • Amenaza de aborto • Aborto incompleto o aborto retenido • Hemorragia del cuerpo lúteo • EPI/ absceso tuboovarico • Apendicitis y cálculos renales

14. Amenaza de aborto A favor En contra Abdomen normalmente no es doloroso Dolor en FID No se presenta dolor a la movilización cervical o a la palpación de anexos • ACO de forma errática • Sangrado normalmente de leve a moderado • Dolor pélvico o de tipo cólico • Cuello del útero cerrado • STC Gestación intrauterina documentada por ecografía elimina la posibilidad de EE Determinación de hCG

15. Aborto incompleto/ aborto en curso A favor En contra Sangrado moderado Cuello del útero cerrado No se presenta dolor a la movilización cervical o a la palpación de anexos Dolor en FID • ACO de forma errática • Dolor pélvico o de tipo cólico parecido a contracciones • STC Gestación intrauterina documentada por ecografía elimina la posibilidad de EE Determinación de hCG Legrado

16. Apendicitis A favor En contra STV Tacto vaginal: dolor a la palpación de anexo derecho y movilización cervical • Dolor en fosa iliaca derecha agudo • Signos de irritación peritoneal dudosos • AQx previos negativos Mc Burney? HCG subbeta (+) y US descartan DX

17. Hemorragia de cuerpo lúteo A favor En contra No se palpan masas anexiales • Dolor en fosa iliaca derecha agudo • Signos de irritación peritoneal dudosos • Tacto vaginal: dolor a la palpación de anexo derecho Sub beta (+) Ecografía transvaginal

18. EPI/ Absceso tuboovarico A favor En contra No se palpan masas anexiales (absceso tuboovarico) Ausencia de fiebre Ausencia de leucorrea STV • Dolor en fosa iliaca derecha agudo • Signos de irritación peritoneal dudosos (en caso de absceso roto) • Tacto vaginal: dolor a la palpación de anexo derecho hCG Sub beta (+) Ecografía: masa heterogenia en trompa u ovario Laboratorios: Leucocitosis

19. Embazo ectópico A favor En contra No masas anexiales*** • Uso de ACO errático • STV moderado (hemorragia irregular) • Dolor pélvico agudo en fosa iliaca unilateral • STC y cuello cerrado • Dolor a movilización de anexos Gestación extrauterina documentada por ecografía Determinación de hCG

20. Tratamiento MÉDICO QUIRÚRGICO EXPECTANTE

21. Tratamiento farmacológico Metotrexato • Factores pronósticos de éxito: • Concentración inicial de β-hGC • <5000 UI/l IE del 92% • >15000 UI/l IE 68% • Tamaño del embarazo y actividad cardiaca • <3,5 cm IE 93% • >3,5 + AC contraindicación relativa

22. Contraindicaciones del uso de mtx

23. Tratamiento farmacológico Metotrexato • Efectos secundarios: • Náuseas, vómitos, gastralgia, diarrea, vértigo y estomatitis • Dolor abdominal hasta en el 50% (distención tubárica) • Esquema • Dosis única:β-GCh antes, día 4 y día 7 • >15%: determinación semanal hasta ser indetectable • No : segunda dosis o cirugía

24. Tratamiento quirúrgico • Salpingostomía lineal • Resección segmentaria • Sanpingectomía Abordaje: • Laparotomía • Laparoscopía

25. Tratamiento quirúrgico Beckmann Ch, et al. Obstetricia y Ginecología. 6ed

26. Indicaciones • Hemodinamicamente inestable • Hemodinamicamente estable: • Embarazo heterotópico, ruptura tubárica o inminente riesgo, incapacidad para completar el tx médico, embarazo tubárico >5cm o actividad cardiaca

27. Manejo expectante • hCG < 200 mU/mL, 88% resolución espontanea • Abandono: • Aumento del dolor, fallo de hCG para disminuir, ruptura tubárica con hemoperitoneo

29. referencias • Current Management of EctopicPregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 34 (2007) 403–419 • American College of Obstetricians and Gynecologists. Medical managment of ectopical pregnacy. ACOG Practice Bulletin No. 94. Obstet Gynecol. 2008; 111(6): 1479-1485. • Beckmann Ch, et al. Obstetricia y Ginecología. 6ed. Editorial Lippincott: Williams & Wilkins, Barcelona. 2010, p.141-146 • Berek J. Ginecología de Novak. 14ed. Editorial Lippincott: Williams & Wilkins, Barcelona. 2008, p. 620-628 • Givens V, Lipscomb G. Diagnosis of Ectopical Pregnancy. Clinical Obstetrics and Gynecology. 55(2): 387-394