Revisión del Tema

1. Revisión del Tema

2. Introducción • La obstrucción de intestino delgado es un proceso frecuente • Constituyen el 20% de las cirugías por cuadro abdominal agudo • Tienen una elevada morbi-mortalidad por diagnóstico tardío o fallido

3. Introducción • La valoración radiológica ha adquirido gran importancia en el manejo de estos pacientes: • Existe obstrucción? • Cómo es de severa? • Dónde está localizada? • Cuál es la causa? • Existen signos de estrangulación?

4. Pruebas radiológicas Introducción • Rx simple de abdomen • Constituye la exploración inicial • Diagnóstica sólo 50-60% • Ecografía abdominal • El gas intestinal interfiere en el estudio • Sólo es útil si las asas se encuentran llenas de líquido y hacen de ventana acústica

5. Pruebas radiológicas Introducción • Estudios baritados- enteroclisis • Demuestran la obstrucción 100%, el nivel 89% y la causa 86% • Actualmente, reemplazada por el TC con contraste oral • TC • Presenta una S 90-96%, E 96% y Seguridad 95% • Considerada la mejor modalidad para la sospecha de obstrucción intestinal

6. Algoritmo diagnóstico Introducción Dx: 50-60% Rx simple abdomen Dx: 10-30% Obstrucción completa ó alto grado Normal, inespecífico ó bajo grado de obstrucción Tratamiento quirúrgico TC Enteroclisis/ TC enteroclisis S: 80-100% Ecografía (cuando no se puede realizar TC) TCMC • Tratamiento: • Conservador • Quirúrgico

7. Radiografía simple abdomen Alto Grado • Hallazgo clave para diferenciar alto y bajo grado de obstrucción. Es dado por la dilatación de las asas de intestino delgado Asa >36mm >50% que asa de colon Asas dilatadas separadas >2.5cm Niveles hidroaéreos a >2cm en el mismo asa

8. Ecografía abdominal 3.2cm • Hallazgos claves • Asa dilatada >3cm • Longitud >10cm • Peristalsis aumentada • Localización: existencia de válvulas conniventes

9. Ecografía abdominal • Causas • Bezoars, invaginación, Crohn, tumores, hernias externas • Gravedad • Líquido libre interasa • Ausencia de peristalsis • Pared intestinal >3mm

10. TC abdominopélvico • Exploración principal en el diagnóstico de obstrucción intestinal • Rápida • No es necesario contraste oral baritado • Valoración de áreas extramurales • Respuesta a preguntas claves: existe obstrucción, severidad, localización, causa y presencia de complicaciones

11. Respuestas a preguntas claves que debe dar el radiólogo en su informe radiológico

12. 1. ¿Existe obstrucción? TC abdominopélvico 2.86cm 3.45cm • Criterio dx: asa proximal dilatada (>2.5cm), asa distal de calibre normal/colapsada

13. 2. ¿Cuál es el grado de severidad? TC abdominopélvico • Obstrucción de alto grado • Diferencia de calibre del 50% entre asa dilatada y asa colapsada • Signo “ small bowel feces” (prevalencia 7-8%). Diferente significado según autores. Es más un signo de obstrucción que de severidad

14. 3. ¿Dónde se localiza? TC abdominopélvico • Zona de cambio de calibre de las asas • El signo “ small bowel feces” se localiza cerca del punto de transición

15. 4. ¿Cuál es la causa? TC abdominopélvico Obstrucción de intestino delgado Causas Intrínsecas Causas Extrínsecas Causas Intraluminales

16. 4.1 Causas intrínsecas ¿Causa de la obstrucción? • Enf de Crohn • Agudo: Estenosis de la luz debido a engrosamiento inflamatorio transmural de pared • Crónico: Estenosis cicatricial residual • Secundario: Bridas, hernias incisionales y otros cambios postquirúrgicos

17. Enfermedad de Crohn

18. 4.1 Causas intrínsecas ¿Causa de la obstrucción? • Neoplasia • <2% neoplasias malignas gastrointestinales • Primaria: Adenocarcinoma, con manifestación en etapas tardías • Metastásica: más frecuente en forma de carcinomatosis peritoneal. Muy raro su existencia en pared intestinal

19. Adenoca de ciego Ca de vejiga Tumor folicular de yeyuno

20. 4.1 Causas intrínsecas ¿Causa de la obstrucción? • Invaginación • Constituye el 5% de las obstrucciones de i.delgado • Raro en adultos • Secundario a neoplasias, bridas, cuerpos extraños (cabeza de invaginación) • TC: imagen de asa dentro de asa con o sin grasa y vasos mesentéricos

21. 4.1 Causas intrínsecas ¿Causa de la obstrucción? • Enteritis por radiación • Al año de recibir tratamiento con RT, generalmente en pelvis • Cambios fibróticos . Retracción de mesenterio. Asas con estenosis de la luz por engrosamiento mural y alteración de la captación de civ • Hematomas • Tto anticoagulante, yatrogenia, traumatismo • TC en vacío: Engrosamiento de pared hiperatenuante • Alteraciones vasculares • Estenosis u oclusión de vasos mesentéricos. • TC: engrosamiento de paredes intestinales con captación de civ asimétrica. Pneumatosis. Aire en porta

22. 4.2 Causas extrínsecas ¿Causa de la obstrucción? • Bridas • 1ª causa de obstrucción 50-80% • Postoperatiorio, un peq % por peritonitis • TC: Cambio brusco de calibre sin existir lesión asociada y antecedentes de cirugía

23. 4.2 Causas extrínsecas ¿Causa de la obstrucción? Hernia externa • Hernias • 2ª causa más frec de obstrucción 10% • Hernias externas: Existe un defecto en pared abdominal o pélvica por debilidad congénita o postquirúrgica • Hernias internas: Protrusión a través del peritoneo o mesenterio dentro de la cavidad abdominal

24. Hernias internas

25. Hernias internas Paraduodenal derecha Paraduodenal izquierda

26. 4.3 Causas intraluminales ¿Causa de la obstrucción? • Bezoar • Aumentado por la cirugía • TC : Masa intraluminal redondeada con partículas de gas en su intersticio, con asas proximales dilatadas

27. ¿Causa de la obstrucción? • Ileo biliar • Complicación rara de colecistitis • TC : Pneumobilia, litiasis biliar ectópica migrada, obstrucción intestinal

28. TC abdominopélvico 5. ¿Está complicada? • Según la fisiopatología distinguimos dos tipos de obstrucciones • Simple:Obstrucción en un solo punto, con distensión variable • Asa cerrada:Obstruida en dos puntos separados una longitud variable. Morfología de “U” o “C”. Existe afectación del pedículo vascular pudiendo dar lugar a un vólvulo. En TC “signo del pico o del remolino”

29. ¿Está complicada? • Asa estrangulada • Obstrucción en asa cerrada asociada isquemia intestinal (10%) • TC (63-100%): engrosamiento y aumento de atenuación de la pared, pneumatosis intestinal, gas en porta. Hallazgo específico: realce asímetrico, tardío o ausencia de realce