L’HYPERTENSION ARTERIELLE DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE

1. L’HYPERTENSION ARTERIELLEDIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE Définition : chez l’adulte  PAS  140 mmHg, PAD  90 mmHg  PA < 130/85 mmHg(normale)  PA < 120/80 mmHg(optimale)

2. Epidémiologie - Prévalence de l’HTA Europe et Amérique du nord Hypertension définie par PA 140/90 mm Hg ou traitement antihyertenseur 70 (Wolf-Maier et al JAMA 2003) Men 60 Women Total 50 Prévalence % 40 30 20 10 0 Italy United States Spain Europe Finland Canada Sweden England Germany En Algérie : - 35 % de la population adulte (SAHA 2004) - 63 % des consultations d’urgence

3. Epidémiologie - Qualité du contrôle Le contrôle de l’hypertension reste un problème majeur Aux Etats Unis, 1 hypertendu sur 3 est contrôlé (PA < 140/90) NHANES III: National Health And Nutrition Examination Survey. Hypertension 2001; 37: 869-874

4. Conséquences de l’hypertension artérielle AVC Démence Cerveau Coeur rein IDM, I Cardiaque Mort subite Hypertension Insuffisance rénale terminale 1. Weir et al. Am J Hypertens 1999;12:205S-213S. 2. Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. 1999:1629-1648. 3. Francis CK. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:175-176. 4. Hershey LA. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:188-189.

5. HTA et complications cardio-vasculaires Méta-analyse, 61 études prospectives, 1M d’adultes : l’augmentation de la PAS de 10 ou de la PAD de 5 mmHg  augmentation du risque de mortalité : • de 40 % par maladie cérébro-vasculaire • de 30 % par maladie coronaire  l’augmentation du risque de mortalité est linéaire RP;2004;54:599

6. Diagnostic de l’HTA - Les méthodes de mesure  Circonstances de découverte  Méthodes de mesure 1 – manomètre à mercure : les conditions de mesure 2 - Mesure Ambulatoire de la Pression Artérielle (MAPA – Holter T) Au moins toutes les 30 mn sur 24 heures ▪ Si PA très variable ▪ Si contraste entre un retentissement modéré et des chiffres élevés Effet « blouse blanche » ▪ Si résistance à un traitement bien conduit ▪ Dépistage des hypertendus « non dipper »

7. Sommeil Pression sanguine (mmHg) 175 Non-dipper 155 135 Dipper 115 95 75 55 07:00 11:00 15:00 19:00 23:00 03:00 07:00 Heures de la journée Profil de la pression artérielle sur 24-h chez 2 sujets hypertendus (dipper and non-dipper) Redman et al, 1976; Mancia et al, 1983; Kobrin et al, 1984; Baumgart et al, 1989; Imai et al, 1990; Portaluppi et al, 1991

8. Diagnostic de l’HTA - Les méthodes de mesure Valeurs de référence de la MAPA (mm Hg) Systolique Diastolique < 80 mmHg ESH-ESC < 125 mmHg Moyenne diurne < 85 mmHg JNC VII <135 mmHg Nocturne - 10 % 3 – Automesure tensionnelle à domicile ≤ 135/85 mmHg 3 mesures matin et soir, 5 à 7 jours

9. Résultats Est hypertendu, un adulte, ayant à la consultation : ▪ Une PAS  140 mmHg et/ou ▪ Une PAD  90 mmHg

10. 256 256 128 128 64 64 32 32 16 16 8 8 4 4 2 2 1 1 0 0 120 140 160 180 70 80 90 100 110 HTA et Mortalité coronarienne Age Age 80-89 80-89 70-79 70-79 60-69 60-69 50-59 50-59 Mortalité coronarienne Mortalité coronarienne 40-49 40-49 Pression systolique (mm Hg) Pression diastolique (mm Hg) Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1913

11. HTA et Mortalité par AVC Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002;360:1903-1913

12. Classification « manométrique » de la TA Systolique Diastolique mmHg mmHg Optimale < 120et< 80 Normale 120 à 129 et 80 à 84 Normale haute 130 à 139 et/ou 85 à 89 HTA légère : grade 1140 à 159 et /ou 90 à 99 HTA modérée : grade 2160 à 179 et /ou 100 à 109 HTA sévère : grade 3 ≥ 180 et /ou ≥ 110 HTA systolique isolée ≥ 140 et < 90 ESH-ESC 2003 J Hypertens 2003; 21:1011-53

13. Nouveautés du JNC7 (2003): le stade de préhypertension Chanobian A. et al. The JNC 7 Report of the Joint National Comitee on Prevention, Detection, Evaluation ant Treatment of High Blood Pressure. JAMA, May 21, 2003. Vol 289, N°19.

14. Diagnostic étiologique Recherche d’une cause secondaire  Éléments anamnestiques ▪ facteurs exogènes ou endogènes ▪ antécédents uronéphrologiques  Éléments physiques  Éléments paracliniques  Éléments paracliniques - Créatinine - Potassium - Protéinurie - Hématurie

15. Diagnostic étiologique Une cause secondaire est probable si : - Sujet jeune - Evaluation initiale orientant vers une étiologie - TA initiale > 180/110 - HTA résistante

16. Principales causes des HTA (JNC VII) ▪ Syndrome d’apnées du sommeil ▪ Toxicité médicamenteuse ▪ Affections rénales chroniques ▪ Hyperaldostéronisme primaire ▪ HTA réno-vasculaire ▪ Syndrome de Cushing ▪ Phéochromocytome ▪ Coarctation de l’aorte ▪ Affections de la thyroïde et de la parathyroïde

17. Stratégie de prise en charge d’un hypertendu Objectif : réduire la morbi-mortalité cardiovasculaire en adoptant une démarche globale et individualisée     Maintenir les chiffres tensionnels sous 140/90 mmHg Prévenir, dépister et traiter les complications de l’HTA Dépister et prendre en charge les facteurs de risque modifiables Favoriser l’observance

18. Stratégie de prise en charge d’un hypertendu 1 – Evaluation des complications de l’HTA  neurologique  ophtalmologique (FO)  cardiaque ▪ d’insuffisance et/ou d’hypertrophie VG - clinique - ECG (HAG – HVG) - Rx thorax - Echo-Doppler : HVG concentrique ▪ d’insuffisance coronarienne - clinique - ECG  vasculaire : clinique, écho-doppler, IPS, mesure de la compliance  rénal, créatinine, clearance

19. Stratégie de prise en charge d’un hypertendu 2 – Estimation des facteurs de risque associés • Sexe masculin • Âge > 45 ans chez l’homme, et > 55 ans chez la femme • Antécédents familiaux de maladie cardio-vasculaire à un âge précoce (avant 55 ans chez le père ou 65 ans chez la mère) • Tabagisme • Diabète (GJ > 1,26 g/l ou GPP > 1,98 g/l) • HDL-Chol. < 0,35 g/l , LDL chol. > 1,30 g/l • Consommation excessive d’alcool • Absence d’activité physique régulière • Obésité abdominale (Circ. Abd : H ≥ 102 cm ; F ≥ 88 cm)

20. Stratégie de prise en charge d’un hypertendu 3 - Recherche d’une pathologie associée • AVC ischémiques ou hémorragiques ou AIT • ATCD d’IDM ou d’angor instable ou d’insuffisance cardiaque ou de revascularisation • Néphropathie diabétique, Insuffisance Rénale • Atteinte vasculaire périphérique • Rétinopathie : oedème papillaire ou hémorragie rétinienne. 2003 ESH-ESC J. Hypertension 2003 Jun;21:1011-1053

21. Stratégie de prise en charge d’un hypertendu 3 – estimation du risque cardio-vasculaire individuel après évaluation des chiffres tensionnels du retentissement viscéral de l’ensemble des facteurs de risque de pathologies associées le risque Vx lié à l’HTA est continu et proportionnel aux valeurs de la TA *  le risque Vx dépend aussi de la présence ou non d’autres facteurs de risque et du degré de retentissement viscéral ** La prise en charge d’un hypertendu doit se faire dans sa globalité * Staessen JA: Lancet 2001; 358: 1305-15 ** Wolf PA: Stroke 1991; 22: 312-18

22. Recommandations pour l’évaluation du risque ESH – ESCStratification du risque pour l’établissement du pronostic Stratification du risque (% de risque, sur 10 ans, d’AVC, d’IDM et de mortalité d’origine cardiovasculaire) Guidelines Comitee. 2003 European Society of Hypertension. European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension.

23. Pourquoi traiter l’HTA ?Traitement antihypertensif - Résultat de 12 essais Heart failure Fatal/Nonfatal stroke Fatal/Nonfatal CHD Vascular deaths 0 -16% -10 -21% -20 -30 -38% -40 -52% -50 Réduction du risque % Moser & Herbert J Am Coll Cardiol 1996 Collins R et al Lancet 1990

24. Quel est l’objectif à atteindre ? Ref: HOT, UKPDS, MDRD, SYST-EUR, STOP2 and MRC studies

25. Quels sont les moyens thérapeutiques ? • Approche • thérapeutique: • Modification des habitudes de vie • Traitement pharmacologique

26. Quels sont les moyens thérapeutiques ?  non pharmacologiques : mesures hygiéno-diététiques ▪ limitation des apports sodés à 6 g/j ▪ réduction des apports en graisses saturées ▪ réduction des boissons alcoolisées ▪ consommation des fruits et légumes ▪ activité physique (30 – 45 mn , 3 fois / semaine) ▪ réduction pondérale (BMI < 25 kg/m²) ▪ arrêt du tabac

27. Impact des modifications du mode de vie sur la TA des hypertendus Moser M. Basile J. Miller ER. Ferdinand KC. Roundtable discussion: hypertension, renal disease, and diabetes. [Congresses] Journal of Clinical Hypertension. 4(2):113-9, 2002 Analyse de synthèse d’essais à court terme. Miller ER et al. J Clin Hyper 1999

28. Quels sont les moyens thérapeutiques ?  pharmacologiques : 6 classes d’anti-hypertenseurs majeurs ▪ β-bloquants ▪ diurétiques thiazidiques ▪ inhibiteurs calciques ▪ inhibiteurs de l’enzyme de conversion ▪ antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II) ▪ - bloquants

29. Les associations possibles Inhibiteurs calciques Inhibiteurs de l’enzyme de conversion AAII Alpha-bloquants Diurétiques Béta-bloquants Guidelines Comitee. 2003 European Society of Hypertension. European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2003; 21: 1011-1053.

30. Prise en charge de l’HTA Stratégie thérapeutique 1 – paramètres de décision du traitement  décision immédiate + mesures hygiéno-diététiques en cas de risque élevé ▪ PAS ≥ 180 et/ou PAD ≥ 110 mmHg (grade 3) ▪ PAS 140-179 et/ou PAD 90-109 mmHg (grades 1 et 2) + 3 FdR et plus et/ou AOC et/ou diabète ▪ quelle que soit la PA si IR ou maladie cardio ou cérébro- Vx (prévention secondaire)  décision différée ▪ PA normale haute PAS: 130-139, PAD: 85-89 ▪ pas de FdR ou risque modéré ▪ traitement non pharmacologique + surveillance

31. Prise en charge de l’HTA Stratégie thérapeutique 2 – conduite du traitement  mesures non pharmacologiques systématiques  débuter par une monothérapie sauf bithérapie AMM de 1ère intention Lodoz*, witens* : Bisoprolol 2,5 + Hydrochlorothiazide 6,25 mg  bithérapie dans un délai d’au moins 4 semaines si réponse insuffisante : baisse PAS > 10 % et < objectif  si absence totale de réponse ou effets indésirables : changer de classes thérapeutiques

32. Prise en charge de l’HTA Stratégie thérapeutique 3 – critères de choix du médicament, en fonction  des indications préférentielles dans des situations cliniques particulières  de l’efficacité  de la tolérance  de l’existence de co-morbidités justifiant ou contre-indiquant  du coût

33. Conclusion • L’HTA est une maladie très fréquente et grave • Elle est trop souvent méconnue • Son dépistage doit être systématique • Sa prise en charge doit être globale et individualisée