Dr Cristiano da Silva Ribas Professor Clínica médica – curso medicina - Universidade Positivo

1. Urgências e Emergências Hipertensivas Dr Cristiano da Silva Ribas Professor Clínica médica – curso medicina - Universidade Positivo Preceptor residência de clínica médica - Departamento de clínica médica – Hospital Cajuru Chefe Serviço de Emergências clínicas e SSC – Hospital Cajuru Médico da Unidade de Terapia Intensiva – Hospital Pilar Médico do Serviço de Atendimento Médico de Urgência – SAMU Curitiba Médico de bordo – resgate aéreo médico – Hércules Diretor Técnico Hospital Ônix

2. Emergências Hipertensivas • Risco de vida • Lesões de orgão alvo • PA>180/120 mmHg geralmente • HipertensãoMaligna– hemorragiaretiniana, exsudatosoupapiledema. • Nefroesclerosemaligna– lesão renal • Encefalopatiahipertensiva– sinais de edema cerebral – aumentosevero e rápidoda PA.

3. Urgências Hipertensivas • Assintomático • Cefaléia não relacionada com edema cerebral • Sintomas de outra situação clínica que pelo estresse fisiológico aumente PA • Sem sinais de lesão de órgão alvo

4. Situações Clínicas Associadas com Emergências Hipertensivas

5. Fisiopatologia Lesão Vascular • Falha do processo de auto regulação – inicialmentevasoconstriçãoprotegerialeito distal. • Lesãodaparede vascular de pequenasartérias e arteríolas • Derivadosplasmáticos – paredeendotelial – obliteraçãoouestreitamentodaluz – necrosefibrinóide • Perda de vasoconstrição - Vasodilatação cerebral – edema cerebral e encefalopatiahipertensiva • SistemaRenina-angiotensinapodeagravarnecrosefibrinóide

6. Fisiopatologia Lesão Vascular • PA basal do pacientefatorimportante • Hipertensãocrônico tem hipertrofia arteriolar – hipertensãomaligna com PAD >120mmHg Hipertrofia arteriolar – reduçãoda PA poderialevar a isquemiatissular • Normotenso– PAD>100mmHg – preeclampsia e GMNA – hipertensãomaligna

8. Quadro Clínico • Hipertensocrônicosemcontrole, nãoaderente • Estenose arterial renal embrancos • hemorragiaretiniana, exsudatosoupapiledema. • Nefroesclerosemaligna– lesão renal – podelevar a insuficiência renal, hematúria e proteinúria – escleroseglomerular, ativaçãosistemareninaangiotensina

9. Quadro Clínico • Encefalopatiahipertensiva– sinais de edema cerebral – aumentosevero e rápidoda PA – cefaléia, vômitos e náuseas, confusão, coma, criseconvulsivas • RMN – edema de substânciabranca das regiõesparieto-occipitais – síndromeleucoencefalopatiareversivel posterior • Sintomas de déficit focal abrupto – eventoisquêmicosouhemorrágicos de SNC

10. Tratamento Farmacológico • Agentes Anti-hipertensivosParenterais: • Nitroprussiato — vasodilatador arteriolar e venoso • Dose inicial: 0.25 a 0.5 µg/kg/min - máximo: 8 a 10 µg/kg/min • Duração 2 a 5 min, inicio ação segundos • Sempremonitorizaçãoinvasiva PAM • Unidade de CuidadosIntensivos – UTI, sala de emergência. • Jamaisemenfermaria

11. Tratamento Farmacológico • Agentes Anti-hipertensivosParenterais: • Nitroprussiato • terapêuticamaisefetiva • Via óxidonítrico - GMP cíclicoregeneração – canais de potássiosensíveis a cálcio • MetabólicoCianido e tiocianato – intoxicação (Pioraclínica, confusão mental, acidoselática) • Usarporpouco tempo • >24 to 48 horas, insuficiência renal, >2 µg/kg/min – fatores de risco • 10 µg/kg/min semprepormenos de 10 minutos • Tiossulfato de sódio • Contra-indicadogestação

12. Tratamento Farmacológico • Agentes Anti-hipertensivosParenterais: • Nitroglicerinamaisvenodilataçãoque arteriolar • Insuficiênciacoronarianasintomática • HAS pós RVM • 5 µg/min - 100 µg/min • Inicioação 2 a 5 minutos • duração 5 a 10 minutos • Cefaléiamuitofrequente e taquicardia • Semintoxicaçãoporcianido

13. Tratamento Farmacológico • Labetalol — alfa e beta bloqueador Bolus: 20 mg, após 20 a 80 mg cada 10 minutos - dose total 300 mg OuInfusão 0.5 a 2 mg/min Precauções do beta-bloqueador • AgentesOraissãoparacrisehipertensiva • Urgênciashipertensivas – semorgãoalvo – terapêutica vo. • Nãousarnunca – captoprilounifedipina SL

14. Tratamento Farmacológico • Outrosmenosusadosemnossomeio: Hidralazina • vasodilatador arteriolar • Cautelaem ICO e DAA • Beta-bloqueador – estímulo simpatico concomitante • Gestação • 10 mg – 20mg, efeitoem 10 a 30 minutos e duração 2 a 4 hs Enalaprilat — forma iv enalapril, dificilprever dose, muitovariável Fentolamina — bloqueadoralfa-adrenérgico Feocromocitoma

15. Situações específicas AVE, HAS e HIP • Manterdentrodafaixa de compensaçãoorgânica Edema agudo de pulmão • HAS + InsufcardiacaEsquerdausarvasodilatadores – nitroprussiato e nitroglicerina Associado a diurético de alça • Hidralazina ( aumentatrabalhocardíaco) e labetolol ( depressãomúsculomiocárdio) contra-indicados Angina e IAM - nitroprussiato e nitroglicerina, labetolol • Hidralazina contra-indicada

16. Situações específicas Retirada de droga anti-has: • por ex. clonidina, propanolol • Reintroduçãodadroga + fentolamina, nitroprussiatooulabetolol Aumentodaatividadesimpática – feocromocitoma, Guillain-Barré, cocaina, anfetaminas • Fentolaminaounitroprussiato. Gestação — labetalol e hidralazina iv Pre-eclampsiaouhipertensãoprévia

17. Tratamento da Urgência Hipertensiva • Não há evidência que seja benéfico reduzir rapidamente PA • Drogas SL – absorção errática e imprevisível • Principalmente no idoso – hipoperfusão e isquemia • PA < ou igual 160/100mmHg seria mais seguro – no idoso com mais cuidado

18. Tratamento da Urgência Hipertensiva • Ambiente sem ruído, em repouso • Tratar a dor e o estresse – evitar prática de fazer benzodiazepinico em todo hipertenso que chega à emergência – perda parâmetro de avaliação neurológica • Aumentar a dose do medicamento que o paciente já toma, adicionar diurético.

19. Tratamento da Urgência Hipertensiva Furosemida 20mg Clonidina 0,1mg-0,2mg Captopril 25mg Redução na PA 20-30mmHg Liberado com prescrição de anti-has baseado no consenso Se pa>200/100 associação inicial seria justificada – com diurético

20. Tratamento da Urgência Hipertensiva • Observação deve ser de horas na emergência – estabilidade dos níveis pressóricos - excluir presença de lesão órgão alvo • Dependendo do perfil do paciente: Internamento clínico Seguimento em casa Consulta telefônica com médico assistente nos próximos dias

22. Metasterapêuticas • diminuir PAD 100 a 105 mmHg • 2 a 6 horas – nãoexceder 25% valor inicial • Regeneração gradual lesãonecrotizante vascular • Maishipotensão – podecairabaixodafaixa de auto-regulação e desencadeareventosisquêmicos – SNC e coronariano

23. Metasterapêuticas • PAD reduzida a 85-90mmHg em 2 a 3 meses, com terapêutica oral Declíniofunção renal com início de anti-has • Reduçãoinicial – pioradiscretadafunção renal • Transitória, melhoraem 3 meses, nãodevedescontinuar anti-has poressemotivo. • Se iECAou BRA – declíniofunção renal – estenoseartéria renal

24. Seguimento Clínico • Póshipertensãomaligna • Lesõesvascularescrônicas e agudas • Doençacoronariana, cerebrovascular e renal • Recomendações de seguimento de acordo com o ConsensoBrasileiro de Hipertensão