Mesa Redonda: Ventilação Mecânica

1. Mesa Redonda: Ventilação Mecânica • Congresso Centro-Oeste de Medicina Intensiva 1 a 9 de maio de 2009 em Goiânia. • Novos modos ventilatórios o que eles mudaram no prognóstico dos pacientes? a) Ventilação Não Invasiva b) Ventilação de Alta Freqüência c) Ventilação Líquida d) NAVA Eduardo Juan Troster

2. VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA

3. VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA • OBJETIVOS • Troca gasosa • Diminuição do trabalho respiratório • Aumento do volume pulmonar

4. Riscos da Cânula Traqueal • Inerentes ao procedimento de intubação • Inerentes a perda de defesa da via aérea • Seqüelas da cânula na via aérea

5. VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA

6. VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA

7. VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA

8. VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA • CRITÉRIOS DE SELEÇÃO • Evidência de Insuficiência Respiratória Aguda • Cooperativos • Descartadas as contraindicações

9. VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA • CONTRA INDICAÇÕES • Coma (alto risco de aspiração ou vômitos) • Instabilidade hemodinâmica • Sangramento gastrointestinal • Cirurgia recente: facial, gástrica, esofágica • Alteração anatômica fixa de via aérea superior • Trauma de face e/ou queimadura • Secreção excessiva de via aérea • Obesidade mórbida

10. VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA • INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA • Primariamente Ventilatória ( CO2) • Primariamente Hipoxêmica ( O2)

11. VNI • Insuficiência Respiratória Ventilatória • DPOC • Asma • Doença neuromuscular • Insuficiência Respiratória Hipoxêmica • Pneumonia • SDRA • Edema agudo de pulmão • Hemorragia Pulmonar • Contusão pulmonar

12. VENTILATÓRIA • Doença Pulmonar Crônica • Doença Neuromuscular • Apnéia do Sono Crit Care Med, 1998

13. HIPOXEMIA NÃO INVASIVA CONVENCIONAL 0 60 0 60 N Engl J Med, 1998

14. HIPOXÊMICA - PNEUMONIA PaO2/FiO2 DAa O2 PÓS BIPAP PRÉ BIPAP PRÉ BIPAP PÓS BIPAP CHEST, 1995

15. VENTILAÇÃO NÃO INVASIVAEQUIPAMENTO

16. VNI: EQUIPAMENTO

17. INTERFACES

18. VNI

22. VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA • MONITORIZAÇÃO • Troca gasosa • Subjetivos (conforto, dispnéia, nível de consciência) • Objetivos (uso de musculatura acessória, FR, FC) • Complicações (distensão gástrica, necrose facial, acúmulo de secreções, náuseas e vômitos)

23. VANTAGENS 1. Aplicação • Fácil de iniciar e retirar • Permite uso intermitente • Melhora conforto e diminui sedação 2. Boca • Preserva fala e deglutição • Preserva tosse • Reduz necessidade de SNG 3. Evita resistência da COT 4. Evita as complicações da COT • Trauma local • Aspiração • Lesão da hipofaringe laringe e traqueia • Infecções Nosocomiais

24. VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA 35 32 Não invasiva COT 30 25 20 12 12 15 11 8 10 5 5 1,4 1,5 1 0 0 0 0 Pneumotórax Distensão Hipotensão Pneumonia Sinusite Lesão direta Gástrica

25. Desvantagens 1. Sistema: correção lenta da troca gasosa • Distensão Gástrica • Tempo gasto inicialmente 2. Máscara Escape de ar • Hipoxemia se remoção acidental • Irritação do olho • Lesão de pele 3. Falta de acesso e proteção de Via aérea : Broncoaspiração • Aspiração de secreções

26. Mesa Redonda: Ventilação Mecânica • Novos modos ventilatórios o que eles mudaram no prognóstico dos pacientes? a) Ventilação Não Invasiva b) Ventilação de Alta Freqüência c) Ventilação Líquida d) NAVA Eduardo Juan Troster

27. Ventilação de Alta Freqüência Bases Fisiológicas Desde o advento da VM com pressão positiva se observou que esta induz ou potencializa a lesão pulmonar: Greenfield et al., 1964- cães ventilados por 1 a 2hs com PIP 28 a 32cmH2O – aumento da tensão superficial e atelectasias; Barsch et al., 1970 e Kolobow et al., 1987 mostraram evidência patológica de edema e hemorragia alveolar, lesão vascular e membrana hialina em animais submetidos à VM; Dreyfuss et al.,1985; Dreyfuss et al., 1988; Hernadez et al., 1989 – descreveram como fatores independentes de lesão pulmonar os altos picos inspiratórios e altos volumes correntes

28. Ventilação de Alta Freqüência Bases Fisiológicas Dreyfuss et al., 1988 - Am Rev Respir Dis 137:1159-1164 – VM em ratos com HiP-HiV, LoP-HiV, HiP-LoV Extravascular lung water (ml/kg) I125 albumin (%)

29. Ventilação de Alta Freqüência Bases Fisiológicas Enhorning, 1972; Robertson, 1976 – postularam que a lesão pulmonar na atelectasia decorria das forças de estresse na abertura e fechamento das vias aéreas terminais; McCulooch et al., 1988 – 1º estudo mostrando que a atelectasia potencializava a progressão da lesão pulmonar aguda em coelhos depletados de surfactante e com grau de re-expansão como variável controlada (VAFO com volume pulmonar alto, volume pulmonar baixo, e ventilação convencional com VC- 15 ml/kg e PEEP para PO2 entre 70 e 100, em FiO2100%) – diferenças significativas na mecânica pulmonar, na histologia pulmonar.

30. Volume Pulmonar Alto X Baixo McCulloch PR et al, Am Rev Resp Dis 1988

31. Ventilação de Alta Freqüência Bases Fisiológicas Kolton et al, 1989; Hamilton et al.,1983 – VAFO após manobras de recrutamento (insuflação acima das pressões de abertura dos pulmões) reduzia a lesão pulmonar aguda; Meredith et al., 1989; DeLemos et al., 1992 – mostram diferenças significativas já nas 1º 24 hs em animais ventilados desde nascimento com VAFO com aeração alveolar e animais em VM convencional;

32. Ventilação de Alta Freqüência Bases Fisiológicas Muscedere et al., 1994 – demonstrou que a ventilação com volume expiratório final baixo potencializa a lesão pulmonar e é tão deletéria quanto a hiperdistensão;

33. Ventilação de Alta Freqüência Racionalização fisiológica para o seu uso 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 1º ponto de Inflexão 0 10 20 30 40 Pressão (cm H2O) Atelectasia Normal Hiperdistensão

34. Ventilação de Alta Freqüência Histórico Em 1915 Henderson e Chillingworth descreveram os efeitos de taxas ventilatórias rápidas na troca gasosa; Em 1952 Jack Emerson patenteou um dispositivo de alta freqüência para uso clinico;

35. VM numa FR alta Ventilação com VC pequeno e menor que o espaço morto anatômico Conceitos clássicos de ventilação não explicam a troca resultante de gases Ventilação de Alta Freqüência Definição

36. Ventilação de Alta Freqüência Pressão aumentada para manter Vp>CRF: alta o suficiente para evitar colapso das áreas menos complacentes; baixa o suficiente para evitar distensão de áreas mais complacentes; As oscilações são sobrepostas a um Vp relativamente constante: Evita mudanças no volume cíclico entre expansão e retração

37. Tipos de Ventilação

38. Tipos de VAFO Pistão – oscilador – Humminbird V Caixa de som – Sensor Medics 3100A Interruptor de fluxo Inspiratório – Infant Star Expiratório – Babylog 8000

39. Ventilação de Alta Frequência Oscilatória Hummingbird V Sensor Medics 3100 A e 3100B

40. VAF – interruptores de fluxo Ventilação Convencional em cças até 20 kg Ventilação de Alta Freqüência Oscilatória em RN até 3 a 5 Kg

41. VAFO – mecanismos de troca gasosa

42. VAFO –indicações em RN Falha Ventilação Convencional S. Escape de Ar Enfisema Intersticial Pneumotórax Fístula Bronco Pleural D. Membrana Hialina Pneumonia,Atelectasia, Hipoplasia Pulmonar Hipertensão Pulmonar Em associação ao Óxido Nítrico

43. VAFO indicações Falha Ventilação Convencional Prematuros PIP > 22 (relativo) PIP > 25 (absoluto) Termo PIP > 25 (relativo) PIP > 28 (absoluto)

44. VAFO- indicações Tratamento Primário RNPT Hérnia Diafragmática

45. Crianças Indicações Falha VC SDRA Fístula Bronco Pleural

46. Fístula Bronco Pleural em VC

47. Fístula Bronco Pleural em VAFO

50. Manobra de Recrutamento na VAFO 50 30 sec 40 30 Pressão Via Aerea (cm H2O) 20 10 0 50 30 sec 40 Volume Pulmonar (ml) 30 20 10 0 Time