1 / 105

DOLOR CRÒNIC

DOLOR CRÒNIC. e- actualització 12 de desembre de 2011 Remei Tell en nom del grup ATDOM de la CAMFIC. Preguntes a respondre. Com definim el dolor i com definim dolor crònic? Quina és la prevalença del dolor crònic?

hisa
Download Presentation

DOLOR CRÒNIC

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. DOLOR CRÒNIC e-actualització 12 de desembre de 2011 RemeiTell en nom del grup ATDOM de la CAMFIC

  2. Preguntes a respondre • Com definim el dolor i com definim dolor crònic? • Quina és la prevalença del dolor crònic? • Quina és l’eficàcia dels diferents analgèsics i dels fàrmacs adjuvants en el tractament del dolor crònic? • Quina és l’eficàcia d’altres mesures en el tractament del dolor? • Algunes controvèrsies

  3. Generalitats i conceptes

  4. Definició de dolor Experiència sensorial (objectiva)i emocional (subjectiva) desagradable, associada amb una lesió tissular real o que es descriu com ocasionada per la lesió esmentada IASP-1979

  5. Components del dolor: • Component sensorial. • Component afectiu. • Component conductual.

  6. Component sensorial o nociceptiu del dolor • Constitueix la sensació física dolorosa. • És la conseqüència de la transmissió dels estímuls lesius a través de les vies nervioses des dels receptors fins al còrtex cerebral.

  7. Component afectiu o reactiu (emocional) • Modela l’anomenat “patiment associat al dolor”. • Segons la causa, el moment i les experiències del malalt, pot variar molt per l’estreta relació entre factors psicològics i el dolor.

  8. Component conductual • Conducta associada dolor agut : resposta de protecció contra l’agressió (actitud de retirada, taquicàrdia, taquipnea, diaforesi, dilatació pupil·lar...). • Conductes adaptatives al dolor crònic, si fracassa el dolor passa a ser la patologia (restrenyiment, insomni, disminució desig sexual...)

  9. Components del dolor: Dolor Deteriorament funcional DOLOR Trastorns del son Ansietat i depresió Nicholson y Verma. Pain Med. 2004;5 (supl. 1):S9-S27

  10. Classificació del dolor:

  11. Classificació del dolor • Segons fisiopatologia: • Nociceptiu • Nociceptiu somàtic • Nociceptiu visceral • Neuropàtic • Psicògen • Mixte • Idiopàtic • Segons patró : continu / intermitent • Segons temps d’evolució: agut / crònic

  12. TIPUS DE DOLOR Dolor nociceptiu Provocat per lesió de Tx. corporals (múscul-esquelètic, cutani o visceral)2 Dolor mixte Dolor amb component neuropàtic i nociceptiu (infalmatori) Dolor neuropàtic Dolor desencadenat o causat per una lesió o disfunció primària del SN (Central o perifèric)1 • Exemples • Perifèric • Neuropatia diabètica perifèrica • Neuràlgia post-herpètica • Neuràlgia del trigémin • Altres Neuropaties • Altres neuràlgies • Síndrome túnel carpià • Altres atrapaments nerviosos • Central • Dolor neuropàtic post-AVC • Siringomièlia… • Símptomes comuns2 • Dolor cremant, Lancinant… • Parestèsies, disestèsies • Hipersensibilitat tactil i tèrmica… • Exemples • Lumbàlgia amb radiculopatia • Radiculopatia cervical • Dolor oncològic • Altres radiculopatíes • Exemples • Dolor per inflamació • Dolor per fractura • Dolor articular per artrosis • Dolor post-operatori visceral • Símtomes comuns2 • Fixe i continu • Agut • Pulsàtil 1. International Association for the Study of Pain (IASP). IASP Pain Terminology. 2. Raja y cols. En Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4ª Ed. 1999.;11-57

  13. Dolor crònic: • Persisteix passat més d’1 mes del temps normal de curació. Actualment s’accepta com a punt arbitrari de divisió entre dolor agut i dolor crònic un temps de 6 mesos. • Es en si mateix una malaltia, no compleix funció d’alarma. • Relació entre aquest dolor i la “memòria de dolor”, lligada a la creació i potenciació a llarg termini de xarxes neuronals medul·lars i límbic-talamo-corticals relacionades amb la sensació de dany.

  14. Dolor crònic: • Origen* : -70% és osteomuscular. -10-20% neurològic/neuropàtic -8% oncològic. -la resta: dolor visceral o origen desconegut. El dolor és la 1º causa de visita AP on es diagnostica i tracta el dolor intensitat lleu-moderada (*)Model d’atenció al dolor crònic a Catalunya. Departament Salut

  15. Dolor crònic: • Abordatge: perspectiva bio-psico-social que permeti un abordatge a mida, tenint presents particularitats culturals en l’expressió del dolor, factors físics i psicosocials.

  16. Prevalença dolor crònicno oncològic • Europa: Taxa global de dolor crònic a Europa és del 19% (Noruega: 30%. Espanya: 11%). • Espanya: prevalença de dolor: 11% al 19%. • Realment la mitja va del 25 al 40 % ( 23 % poblacióespanyolamajor de 18 anys. Estudio SED. Català E. Eur J Pain 2002;6:133-140) • Prevalença de depressió per dolor: 29%. • Factors que intervenen: 16 condicionants culturals i religiosos. • 73% tractats a AP, 65% només amb fàrmacs, només el 10% seguint l’escala analgèsica de la OMS. EstudiPain in Europe (2003) http://www.paineurope.com/index.php?q=en/book_page/pain_in_europe_survey

  17. Prevalença dolor crònicno oncològic EstudiPain in Europe (2003) http://revista.sedolor.es/articulo.php?ID=411

  18. La realitat… • El dolor crònic afecta al 25-50% de la gent gran que viu a la comunitat. • En majors de 85 a, 35% • En residències, 45-80% • El dolor acostuma a ser crònic i d’origen músculoesquelètic • El 60% de les consultes d’AP les generen els majors de 65 a.

  19. ¿Qué es inercia clínica? Inèrcia • Tendència dels cossos en moviment a mantenir constant la seva velocitat o, si estan en repòs, a mantenir-se en aquest estat, mentre no actuin sobre ells altres forces

  20. ¿Qué es inercia clínica? Inèrcia clínica • No iniciar o intensificar una teràpia mèdica que està clínicament indicada, de la que es coneix la seva efectivitat per fer l’abordatge d’un problema de salut crònic insuficientment controlat.

  21. ¿por qué se produce la inercia clínica? Factors relacionats amb la inèrcia • Amb el professional • Amb el pacient i la seva patologia • Amb l’organització

  22. Tractament

  23. L’augmenten: Cansament Insomni Ansietat Por Tristesa Ràbia Avorriment Aïllament social Depressió Factors que actuen sobre percepció dolor La disminueixen • Repòs • Descans nocturn • Ànim positiu • Comprensió de la realitat • Solidaritat • Divertiments • Acompanyament • Elevació de l’estat d’ànim

  24. Tractaments no invasius • teràpia física • suport psicològic • relaxació (ioga) • teràpia ocupacional • manipulació quiropràxica • nutrició • calor / fred

  25. Principis generals de tractament • El tractament del dolor es basa en l'ús racional d’ analgèsics i co-analgèsics segons l'Escala Analgèsica de l'O.M.S . • Identificar la causa del dolor abans de tractar. • Cal definir objectius realistes del control del dolor. • Cal creure quan el malalt diu que li dol. • La potència de l’ analgèsic la determina la intensitat del dolor, no la supervivència • Sempre que sigui possible, la via oral és la d'elecció.

  26. Principis generals de tractament • Freqüentment són necessaris fàrmacs adjuvants. • L’ analgèsia ha de subministrar-se en horaris fixos, anticipant-se al dolor. • Deixar pautada analgèsia de rescat per a les crisis de dolor. • No s'han d'usar placebos. • La seva posologia ha de ser simple. • Cal valorar l'alleugeriment obtingut. • Cal prevenir, monitoritzar i tractar l'aparició d'efectes secundaris o reaccions adverses a medicaments. • Han de tractar-se adequadament altres símptomes presents

  27. Per a tractar el dolor • Haurem de diagnosticar abans de tractar • El tractament ha de ser • Individualitzat • Multidimensional • Revisatregularment • No nomésambfàrmacs!!!

  28. Escala analgèsica OMS T. anestèsiques T. quirúrgiques Dolor intens Analgèsicsopiacispotents: Morfina .Oxicodona. Buprenorfina, Metadona Fentanil, Tapentadol +/- adjuvants ; +/- analgèsics no opiacis Analgèsics opiacis dèbils: Codeïna Dihidrocodeïna Tramadol +/- adjuvants; +/- analgèsics no opiacis Dolor moderat Analgèsics no opiacis: Paracetamol AAS AINE Metamizol +/- adjuvants Dolor lleu

  29. Primer esglaó: Analgèsics no opiacis

  30. Paracetamol • Dosi: 500-1000 mg/4-6h (màxim 4 g/dia) vo. En pacients ambfuncióhepàtica alterada la dosidiàriarecomanadaés 2g/dia. • El risc d’hemorràgia digestiva alta (HDA) o perforació tant amb paracetamol com amb AINE es dosi depenent. • El paracetamol en dosis superiors a 2 g/dia te un risc gastrointestinal (GI) augmentat, similar al risc mig observat amb l’administració d’AINEs a dosis baixes. • No té activitatantiinflamatòria • Dosihepatotòxica >10g o 4g/dia en pacientsalcohòlics • Vida mitja: 3-4 hores • Prendre’lforadelsàpats per millorarl´absorció

  31. AAS • Actua inhibint la síntesi de PG • Sí té activitat antiinflamatòria. Molt efectiva en dolors ossis. • Dosi:500-1000 mg/4-6 h (màxim: 1g/ 4 h) VO • Efectes secundaris: irritació gàstrica, dolor epigàtric, hipoacúsia, pruïja • Administrar després dels àpats • Sol usar-se un derivat: acetilsal·licilat de lisina, perquè té menys efectes secundaris a nivell gàstric.

  32. AINEs • Grup nombrós de fàrmacs amb diferències farmacocinètiques i d’ús clínic, però perfils analgèsics similars. • Tenen sostre terapèutic: per sobre les dosis recomanades augmenten els efectes secundaris, però no l’efecte analgèsic. • Especialment útils en el dolor ossi. Associats als opiacis proporcionen una analgèsia additiva. • Recomanar administració amb aliments.

  33. AINEs • IBUPROFÈN • Bona analgèsia en pics dolorosos. • Dosi: 200-400 mg/4-6 h o 600 mg/6-8 h VO • Dosimàxima: 2,4 g/dia • Es poden donar fins a 3 dosis consecutivesamb un interval de mitja hora entre elles • DICLOFENAC • Dosi: 50 mg/8-12 h VO. Màxima: 150 mg/dia • NAPROXÈN • Dosi: 500 mg/12 h (excepcionalment 500mg/ 8h) • Dosimàxima: 1500 mg/dia VO

  34. AAS i AINEs: normes d’utilització • Seleccionar AINEsamb menor risc de produirefectesgastrointestinals (ibuprofèn, diclofenac) • Evitar administrar alhoramésd’un AINE • Considerar associargastroprotecció en pacientsambaltriscd’efectes adversos GI • Seleccionar AINEsamb menor riscaterotrombòtic

  35. AAS i AINEs: normes d’utilització • Augmentar la precaució en pacientsambrisc CV • Evitar dosis màximes i administració continuada • Avaluar elssímptomes i signes d’IC i control PA • Avaluar la funció renal basal, a les 2-4 stm de l’inici i en intervalsregularsdurant el tractament

  36. Pirazolones • METAMIZOL • Per la seva activitat espasmolítica és molt efectiu en el dolor visceral • Dosi: 500-2000 mg/6-8 hores VO • Dosi màxima: 8 g/dia • La pauta 2g/6h no està sustentada en assaigs clínics • Risc d’agranulocitosi i anèmia aplàsica,infreqüent: <1/106 tractaments.

  37. Segon esglaó: Opiacis dèbils

  38. Codeïna • Agonista pur • Menor potència analgèsica que morfina • No produeix dependència • Es pot utilitzar sola o associada amb paracetamol • Dosi habitual: 30-60 mg / 4-6 h VO • Dosi màxima: 240 mg/dia • Efectes secundaris: restrenyiment, nàusees, vòmits, mareig

  39. Tramadol • Agonista puramb doble activitatanalgèsica: opiaci i inhibidor de la recaptació de serotonina i noradrenalina • Dosi habitual: 50-100 mg/ 6-8h VO o sc • Dosimàxima: 400 mg/dia • Especialment útil en dolor neuropàtic • Reduirdosi en avis i insuficiènciarenal • Menyssomnolència i restrenyiment que codeïnaperòmésriscinteraccions (ISRS, ATD, IMAO, triptans, anticoagulantsorals, neurolèptics, bupropion)

  40. Tercer esglaó: Opiacis potents

  41. Criteris per la utilització d’opioides en el dolor crònic • Dolor d’intensitat mitjana-greu en els quals han fracassat altres tractaments • En pacients que han estat avaluats correctament i s’ha establert l’etiologia del dolor, intensitat i repercussió. • Haver descartat suficientment tota possibilitat de tractament etiològic. • No estar inclosos en litigis o demandes econòmiques que tinguin relació directa amb el dolor • No presentar psicopatologia ni antecedents d’addicció • Haver estat descartada la utilitat d’altres teràpies no farmacològiques per una unitat de dolor • Haver respòs positivament a un tractament de prova. Rodríguez , M J ; Muriel , C ; Marín , M ; González-Escalada , J R ; Carceller , J ; Camba , A ; Aliaga , L ; :Recomendaciones del Grupo de Trabajo de la SED para la utilización de opiáceos mayores en el dolor crónico no oncológico. Rev Soc Esp Dolor 2000;7 :253-4

  42. Opioides en dolor crònic no oncològic • Morfina: Múltiples presentacions que faciliten la titulació • Buprenorfina i Fentanil: Presentaciótransdèrmicamolt ben acceptadapelpacient. Tenir en compte que la buprenorfinaés un agonista parcial que la situa en un esglaóintermedi entre el segon i el tercer de l’escalaanalgèsica de l’OMS. • Metadona:Efecteaddiccionalinhibicióreceptors NMDA, que podriafer-la indicada pel dolor neuropàtic. • Oxicodona:Efecte sobre elsreceptors K que la fan especialment útil en dolor visceral. • Tramadol: Múltiples presentacions. Opioidedèbilmésidoni per titular i ajustar dosis. • Tapentadol: Analgèsicd’acció central amb doble acció: agonista μ iinhibició de la recaptació de NA Extret de BIT. Vol.18, núm.1.2006

  43. Opioides en dolor crònic no oncològic • Iniciar habitualmenttramadol en dosis baixes (25-50mg/6-8h) i anarapujant la dosifinsals 400mg/dia. També es pot iniciar el tractamentambl’associaciótramadol-paracetamol. • Si no hi ha bona resposta, s’indicarà un opioidepotentd’alliberacióràpida (morfina, oxicodona) titulantfins a assolir una dosieficaç. Un cops’hadeterminat la dosidiàrias’aconsellapassar a formulació retardada per facilitar el compliment. • En cas de retirada, s’ha de ferreduint un 25-50% la dosi total diària cada 3-5 diesfins a arribar a 30mg/dia de morfina o dosiequivalentd’unaltreopioide. Extret de BIT. Vol.18, núm.1.2006

  44. Opioides en dolor crònic no oncològic • Un recentarticleconclueix que malgratl’eficàciaanalgèsica inicial delsopioidesés bona, no sempre es manté en tractaments a llargplaç (mesos o anys). Cal tenir-ho en comptealhorad’iniciar un tractament per dolor crònic no oncològic. Elsmecanismes que podrien explicar aquestapèrduad’efectivitatsón: • Tolerànciafarmacològica • Hiperalgèsiainduïda per opioides. • Fenònems de retirada subtil o intermitent. • Factorspsicològicsincloent la pèrdua de l’efecte placebo. BallantyneJC, ShinNS.Efficacy of opioidsforchronicpain: a review of theevidence.Clin J Pain 2008 Jul-Aug;24(6):469-78.

  45. Casos clínics

  46. Cas 1: Júlia • Dona de 68 anys amb AP: Obesitat, DM-2, HTA, AIT i fibril.lació auricular.Tract: Acenocumarol, digoxina, metformina, glibenclamida, Enalapril/Hidroclorotiazida. • Gonàlgia D de mesos d’evolució sense antecedent traumàtic, inicialment en episodis autolimitats, però persistent els darrers mesos, sense dolor nocturn i amb una rigidesa matutina de < 30 minuts. • Ha pres paracetamol 650mg/12h sense que hagi notat gaire milloria

  47. Radiografia RX genoll: pinçament de compartiment intern, esclerosi i osteòfits

  48. Cas 1: Júlia El dolor que té és?: A) nociceptiu visceral B) neuropàtic C) nociceptiu somàtic D) psicogen

  49. Cas 1: Júlia El dolor que té és?: A) nociceptiu visceral B) neuropàtic C) nociceptiu somàtic D) psicogen

  50. Cas 1: Júlia Quin tractament li donaríem? A) Augmentarem dosi de paracetamol? B) Associarem tramadol a la dosi actual de paracetamol? C) Iniciarem un AINE? D) Li direm que prengui paciència, que en prendre acenocumarol, no podem fer res més...? E) Derivarem al traumatòleg?

More Related