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Colangitis en paciente con HIV / SIDA ¿Casualidad o Causalidad?

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Colangitis en paciente con HIV / SIDA ¿Casualidad o Causalidad?. Autores : Santiago J. Gatti, Esther Hurtado, Andres Guillot , M. Eugenia Garay Hospital Interzonal General de Agudos Prof. Dr. Rodolfo Rossi, La plata Servicio de Clínica Medica.

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Presentation Transcript
colangitis en paciente con hiv sida casualidad o causalidad

Colangitis en paciente con HIV / SIDA¿Casualidad o Causalidad?

Autores: Santiago J. Gatti,

Esther Hurtado,

AndresGuillot, M. Eugenia Garay

Hospital Interzonal General de Agudos

Prof. Dr. Rodolfo Rossi, La plata

Servicio de Clínica Medica

colangitis en paciente con hiv sida casualidad o causalidad1
Colangitis en paciente con HIV / SIDA¿Casualidad o Causalidad?
  • Caso clínico:

♂, 43 años de edad

Motivo de Consulta: Dolor en hipocondrio derecho y epigastrio

Equivalentes febriles e ictericia

Enfermedad Actual: comienza hace aproximadamente un mes

con dolor de tipo continuo en hipocondrio derecho y epigastrio,

registros subfebriles .

en las ultimas 24 horas se agregan síntomas de colestasis.

colangitis en paciente con hiv sida casualidad o causalidad2
Colangitis en paciente con HIV / SIDA¿Casualidad o Causalidad?

Antecedentes patológicos:

Diagnostico de HIV / SIDA de 9 meses de evolución en estadio C3

TARV (terapia antirretroviral) con Zidovudina,

Lamivudina, Lopinavir y Ritonavir

profilaxis para enfermedades oportunistas

Carga viral de 100 copias/mm3 y recuento de CD4 de 117 células/mm3

colangitis en paciente con hiv sida casualidad o causalidad3
Colangitis en paciente con HIV / SIDA¿Casualidad o Causalidad?
  • Ingreso:

Paciente en regular estado general, subfebril (37.7ºC axilar)

con coloración ictérica de piel y mucosas. Presentaba dolor a

la palpación superficial y profunda de epigastrio e hipocondrio

derecho, con ligera defensa.

parámetros bioquímicos muestras patrón de colestasis:

↑ Fosfatasa Alcalina, ↑ γ GT, ↑ Bilirrubina total, ↑ Transaminasas (X2),

leucocitos: 8800

Ecografía abdominal: dilatación de la vía Biliar

(11mm de calibre máximo) con imagen litiásicaen su interior

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Colangitis en paciente con HIV / SIDA¿Casualidad o Causalidad?
  • Evolución

48 hs → CPRE (colangiopancreatografia retrograda endoscópica)

evidenciándose litiasis y estenosis corta del colédoco con

Dilataciones segmentarias

Balón de extracción yEndoprotesisde 10 French

Muestra bacteriológica intraquirúrgica

( gérmenes comunes, parásitos y Mycobacteriasspp.)

Papilotomía

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Colangitis en paciente con HIV / SIDA¿Casualidad o Causalidad?

Evolución

se coloca tratamiento antibiótico con Piperacilina/Tazobactam

(4,5 gr /8 hrev.) ante la sospecha de infección de la vía biliar

48 hr posteriores al acto quirúrgico presenta cuadro de Pancreatitis Aguda con buena evolución del mismo

Dos meses posteriores: Clínica de colangitis

nueva CPRE

Estenosis múltiples en vía biliar intrahepática

Endoprotesis de 12 cm

No se demuestra crecimiento microbiológico en las muestras remitidas

Se interpreta el cuadro como Colangitis Asociada a HIV / SIDA

.

colangitis en paciente con hiv sida casualidad o causalidad6
Colangitis en paciente con HIV/ SIDA¿Casualidad o Causalidad?

Introducción: La colangitis es el proceso infecciosos de las vías biliares y tiene como principal mecanismo fisiopatogenico Al Aumento de la presión coledociana, la obstrucción y la colonización de los conductos

En los pacientes con HIV / SIDA los agentes patógenos

mas importantes son algunos tipos de microsporidios en especial el Cryptosporidiumspp. Y diferentes cepas de CMV En 1/3 de los casos no se aíslan agentes causales

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Colangitis en paciente con HIV / SIDA¿Casualidad o Causalidad?
  • Discusión

Los síntomas abdominales son uno de los motivos de consulta

Mas frecuentes en los pacientes conviviendo con HIV / SIDA

Ferat-Osorio E.,Guzmán-Valdivia Gómez G., Rosales Blasco L, Treviño-Pérez, Nieto-Cisneros L., Majluf-Cruz A.

Características clínicas y evolución de pacientes con SIDA y dolor abdominal agudo. GacMédMéx Vol.141 No. 5

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Colangitis en paciente con HIV / SIDA¿Casualidad o Causalidad?

Colangiopatía Asociada a SIDA

Previo al HAART pronostico pobre → 26 % de las consultas

presentaban colangitis

En la actualidad incidencia < 2 % anual

Recuentos bajos de CD4 < 200 células/mm3

La media entre el diagnostico de HIV y la presentación es de 4 años con un rango de entre 1 y 16 años

colangitis en paciente con hiv sida casualidad o causalidad9
Colangitis en paciente con HIV / SIDA¿Casualidad o Causalidad?

Etiología poco clara. Cuadro inflamatorio generalizado de los canalículos

Biliares en cualquier punto de su recorrido

Cryptosporidium spp.

Citomegalovirus

OTROS:

Infeccion por virus Herpes

Mycobacterium Avium Complex

Mycobacterium Tuberculosis

30 % de los casos → sin rescate microbiologico

Asociada a infección por HIV ?

colangitis en paciente con hiv sida causalidad o casualidad
Colangitis en paciente con HIV / SIDA¿Causalidad o Casualidad?

Síntoma guía: dolor abdominal

Acompañantes: fiebre baja, ictericia, nauseas, vómitos y diarrea

Patrón bioquímico de colestasis

Imágenes: costo /efectividad → ecografía abdominal

colangitis en paciente con hiv sida casualidad o causalidad10
Colangitis en paciente con HIV / SIDA¿Casualidad o Causalidad?

Colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE)

Gold Estándar :

Toma de biopsias

Aspirados biliares

4 patrones posibles:

1) 50 / 60 % estenosis papilar + colangitis esclerosante

2) 20 % estenosis intra y extrahepática sin estenosis papilar

3) 10 % estenosis papilar

4) < 5% afecciónextensaextrahepática con o sin afecciónintrahepática

Estenosis papilar + predominio de afección intrahepática

característico en HIV

colangitis en paciente con hiv sida casualidad o causalidad11
Colangitis en paciente con HIV / SIDA¿Casualidad o Causalidad?
  • Tratamiento
  • Pronostico

La terapéutica primariamente es endoscópica → CPRE

desobtrucción

endoprótesis

papilotomía

Acido Ursodesoxicolico → Utilizado en colangitis primarias

poca evidencia en pacientes con colangitis asociada a HIV

300 mg / 3 veces al día

pacientes con enfermedad intrahepática y elveación

marcadores bioquímicos

Mortalidad relacionada con la progresión de la infección por HIV

Menos del 10 % progresan a colangiocarcinoma

Peor pronostico con CD4 < 100 / mm 3

La media de supervivencia en estos pacientes es de 7 a 12 meses

colangitis en paciente con hiv sida casualidad o causalidad12
Colangitis en paciente con HIV / SIDA¿Casualidad o Causalidad?
  • Conclusiones

Se observa un paciente con un cuadro de presentación poco habitual de colangitis

Sin mejoría clínica considerable luego de la papilotomía y la extracción de los litos

Evolución tórpida hacia la estenosis

Sin rescate microbiológico

colangitis en paciente con hiv sida casualidad o causalidad13
Colangitis en paciente con HIV/SIDA¿Casualidad o Causalidad?

Pese a no contar con métodos reproducibles para demostrar nuestra hipótesis, pero obteniendo respaldo bibliográfico para no refutarla, suponemos que el caso de colangitis enunciado presenta relación de Causalidad y no es producto de la coincidencia.