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CARTA DE DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE Ley Núm. 194 de 25 de agosto de 2000, según enmendada Conferencia Jurídico Nacional Servicios Legales de Puerto Rico Lcda. Rita Rodríguez-Falciani 25 de junio de 2009. Propósitos de la Ley.

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CARTA DE DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTELey Núm. 194 de 25 de agosto de 2000, según enmendadaConferencia Jurídico NacionalServicios Legales de Puerto RicoLcda. Rita Rodríguez-Falciani25 de junio de 2009

prop sitos de la ley
Propósitos de la Ley
  • Brindar acceso adecuado a los servicios e instalaciones de salud médico-hospitalarias de calidad.
  • Contribuir a la formación de un público mejor informado y responsable lo cual tendrá el efecto de promover una utilización más eficiente de los recursos disponibles
  • Establecer penalidades a los proveedores y aseguradores de servicios de salud.
aplicaci n
Aplicación
  • Impone responsabilidades a las siguientes entidades:
    • Facilidades y servicios de salud médico-hospitalarios
    • Profesionales de la salud
    • Aseguradores
    • Planes de cuidado de salud
aplicaci n1
Aplicación
  • Brinda protección a:
    • Usuarios de los servicios de salud
      • irrespectivamente de la naturaleza pública o privada de los servicios, raza, color, sexo, edad, religión, origen o identificación étnica o nacional, ideología política, incapacidad física o mental presente o futura, información médica o genética, condición social, orientación sexual o capacidad o forma de pago del usuario.
requisitos legales
Requisitos Legales
  • Artículo IV: Derecho a una alta calidad de servicios de salud consistente con los principios generalmente aceptados en la práctica de la medicina.
  • Artículo V: Derecho a obtener información cierta y confiable sobre:
    • la cubierta de su plan de salud, primas, directorio de proveedores, solución de disputas, care management, entre otros,
    • los profesionales de la salud,
    • facilidades de servicios de salud médico-hospitalarias.
requisitos legales1
Requisitos Legales
  • Artículo VI: Derecho en la selección de planes y proveedores:
    • red adecuada y suficiente, incuyendo el acceso a servicios de emergencia las 24 horas del día 7 días de la semana.
    • Red de especialistas cualificados.
    • En caso de que se requiera pre-certificación, el plan garantizará un número adecuado de visitas para cubrir las necesidades de salud de los asegurados.
art culo vii per odo de transici n
Artículo VII - Período de Transición
  • Es unperíodo en el cual el asegurado puede continuar recibiendo cuidado bajo los términos y condiciones de su plan de salud:
      • aún cuando el plan termine o
      • el participante o proveedor que le brinda servicios se desafilie de la red.
art culo vii per odo de transici n definiciones y requisitos
Artículo VII: Período de Transición - Definiciones y requisitos
  • Terminación del plan: fecha en que el patrono cesa de proveer plan de salud a una clase de empleados o a todos los empleados.
    • Es responsabilidad del patrono avisar a sus empleados y al asegurador con por lo menos 30 días de anticipación.
    • El patrono bajo ERISA tiene que avisar con 60 días de anticipación.
  • Cuando el plan grupal se cancele por falta de pago del patrono u otra causa,
    • el asegurador avisará al patrono y a los empleados con al menos 30 días de anticipación.
art culo vii per odo de transici n1
Artículo VII: Período de Transición
  • Cuando sólo termina el participante o proveedor
    • El asegurado podrá recibir servicios del proveedor o participante por 90 días.
    • En ese lapso debe buscar un participante o proveedor perteneciente a la red para continuar recibiendo servicios.
    • Pagará los deducibles aplicables a su póliza.
art vii per odo de transici n definiciones y requisitos
Art. VII: Período de Transición - Definiciones y Requisitos
  • Cancelación de un proveedor o participante
  • En este caso el proveedor o participante no brindará cuidado de transición cuando ha sido desafiliado de la red debido a:
    • utilización indebida
    • revocación o suspensión de licencia por autoridad competente
    • debarment
    • convicción por delito grave o menos grave que implique depravación moral.
    • Conducta indebida o en detrimento de la dignidad de la persona.
art culo vii per odo de transici n2
Artículo VII: Período de Transición
  • 90 días contados desde la fecha de terminación del plan o proveedor o participante.
art culo vii per odo de transici n3
Artículo VII: Período de Transición
  • En casos de hospitalización:
    • Asegurado debe hallarse hospitalizado,
    • la fecha de alta de hospitalización debe ser programada antes de la fecha de terminación del plan,
    • el período de 90 días comienza desde la fecha en que el asegurado sea dado de alta.
art culo vii per odo de transici n4
Artículo VII: Período de Transición
  • Embarazo
    • Paciente en segundo trimestre de embarazo a la fecha de terminación del plan.
    • Proveedor o participante provee el cuidado antes de la fecha de terminación del plan.
    • El período de transición se extenderá hasta:
      • la fecha de alta de la madre por razón de parto o
      • la fecha de alta del bebé,
        • de los dos eventos, el que fuere último.
art culo vii per odo de transici n5
Artículo VII: Período de Transición
  • Condición terminal
    • Diagnóstico debe ser hecho antes de la terminación del plan y
    • Participante o proveedor debe estar dando tratamiento antes de la fecha de terminación del plan
    • El período de transición se extenderá durante el tiempo restante de vida del paciente (6 meses).
art culo vii per odo de transici n6
Artículo VII: Período de Transición
  • Está sujeto al pago de prima, deducibles, co-aseguros y co-pagos aplicables y a la no comisión de fraude.
  • En cuanto a los participantes o proveedores:
    • tienen que aceptar los pagos y las tarifas fijadas por el plan como pago total por sus servicios y
    • suministrar al plan toda la información requerida por éste para fines de control de calidad
    • entregar o transferir los expedientes clínicos de dichos pacientes al finalizar el período de transición.
art viii acceso a servicios de emergencia
Art. VIII: Acceso A Servicios De Emergencia
  • Acceso irrestricto a servicios y salas de emergencia cuando y donde surja la necesidad
  • Ningún plan de salud podrá negar a sus asegurados el pago o cubierta por servicios de emergencia.
  • Sin período de espera y sin precertificación.
art viii acceso a servicios de emergencia1
Art. VIII: Acceso A Servicios De Emergencia
  • Serán provistos aunque el médico no sea participante.
    • El médico no participante tiene que aceptar las tarifas del asegurador como pago total por los servicios brindados.
  • Los servicios post-estabilización prestados por un no-participante pueden ser reembolsados al asegurado.
art culo ix derecho a participar en todas las decisiones relacionadas con su cuidado m dico
Artículo IX: Derecho a participar en todas las decisiones relacionadas con su cuidado médico.
  • En caso necesario, estar representado en la toma de decisiones.
  • Consentimiento informado.
  • Uso de directrices adelantadas.
  • Todo profesional de la salud debe respetar y acatar la decisión de su paciente respecto a las opciones de tratamiento.
  • Los contratos con proveedores de salud no incluirán cláusulas de mordaza.
requisitos legales2
Requisitos Legales
  • Todo plan contendrá una disposición que indique que el plan pagará por los cuidados rutinarios del paciente si:
    • éste padece de una condición que amenace su vida para la cual no hay tratamiento efectivo
    • el paciente es elegible para participar en un estudio de tratamiento clínico autorizado
    • la participación en el estudio debe ofrecerle un benefiicio potencial y
    • el médico entiende que la participación es apropiada
    • No son gastos médicos rutinarios aquellos relacionados con el estudio o los exámenes para el estudio.
art culo xi confidencialidad de la informaci n y expedientes clinicos
Artículo XI: Confidencialidad de la información y expedientes clinicos
  • El paciente tiene derecho a comunicarse en estricta confidencialidad con sus proveedores de servicios de salud.
  • La información médica se mantendrá confidencial y no será divulgada sin la autorización escrita del paciente.
  • No se necesitará autorización escrita del paciente cuando medie orden judicial o por autorización específica de ley.
  • El proveedor y toda entidad aseguradora deberá mantener la confidencialidad y tomar medidas para proteger la intimidad de los pacientes.
art xii sistema de quejas y agravios
ART. XII Sistema de quejas y agravios
  • Requisitos:
    • Mecanismo o procedimiento sencillo para resolver diferencias con los planes y proveedores que incluya controles de calidad y supervisión para garantizar su confiabilidad.
    • Procedimientos apelativos internos incluyendo notificación escrita oportuna de toda decisión debidamente fundamentada y los mecanismos para apelar la decisión.
    • Resolución pronta y oportuna de las apelaciones. Solución expedita en los casos de cuidado urgente o emergencia.
    • Revisión de reclamaciones por profesionales debidamente cualificados.
    • Sistema externo de apelación, sólo:
      • cuando se hayan agotado remedios internos
      • por profesionales cualifcados que no hayan participado en el caso
      • Toma de decisiones basada en el expediente del caso
      • aplica a decisión de denegar, limitar o terminar cubierta o pago por servicios debido a que el tratamiento es experimental, no es médicamente necesario y excede un costo razonable o pone en riesgo la vida o salud del paciente.
art culo xiii responsabilidades del paciente
Artículo XIII: Responsabilidades del Paciente
  • Proveer información completa sobre su condición de salud y reportar cambios en ella.
  • Hacer saber el curso de acción que de él se espera.
  • Ser responsables de proveer información necesaria sobre los planes médicos.
  • Informar a las autoridades sobre cualquier fraude o actuación impropia de los proveedores.
  • Otros
art culo xvi declaraci n del consumidor
Artículo XVI: Declaración del consumidor
  • Todo asegurador, médico o proveedor requerirá y exigirá a sus asegurados o pacientes que con anterioridad a la firma de cualquier contrato, éstos lean y se familiaricen con esta Ley o un resumen adecuado preparado por el Departamento de Salud.
      • Asegurado debe firmar una declaración o relevo en el cual se haga constar que la Ley o el resumen le fue suministrado, lo leyó y se familiarizó con el mismo.
art xvii querellas y procedimientos relacionados
Art. XVII Querellas Y Procedimientos Relacionados
  • Si el consumidor piensa que se han violado sus derechos, puede presentar una querella administrativa contra el proveedor o el plan de salud ante el Departamento de Salud. Las causales son, entre otras:
    • No le proveen comunicaciones en español o inglés según solicitado por paciente.
    • Proveedor se niega a prestar servicio de emergencia o la aseguradora se niega a cubrirlo.
    • Asegurador no cubre servicios de transición.
    • No se ha protegido la confidencialidad del paciente.
art xvii querellas y procedimientos relacionados1
Art. XVII Querellas Y Procedimientos Relacionados
  • Serán enviados al Comisionado de Seguros los asuntos relacionados a cubierta o derechos que emanen del plan y prácticas impropias o desleales.
  • La Oficina de la Procuradora del Paciente tiene jurisdicción desde abril de 2005 para intervenir en querellas relacionadas a planes privados de salud.
art culo xix penalidades
Artículo XIX: Penalidades
  • Todo asegurador, profesional de la salud o proveedor de servicios médico-hospitalarios que incumpla con las disposiciones de la Ley incurrirá en falta administrativa con pena de multa no menor de $500 ni mayor de $5,000 por cada violación.
    • Está pendiente de aprobación un proyecto de ley para que las multas asciendan a $25,000.
art culo xxii vigencia
Artículo XXII: Vigencia
  • Comienza a regir luego de su aprobación y será aplicable a los planes que renueven o cobren vigencia a partir de la aprobación.
ley 308 de diciembre de 2002
Ley 308 de diciembre de 2002
  • Enmienda a la Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente
  • Confidencialidad de información y récord médico
    • El paciente tiene derecho a:
      • Tener acceso rápido a sus expedientes
      • Pago de .75 centavos por página hasta $25.00
      • Libre de costo
        • Si finaliza relación médico-paciente
        • De acuerdo a Tabla de Indigencia establecida por Reglamento para la Implantación de la Ley Número 408
ley n mero 499 de 29 de septiembre de 2004
Ley Número 499 de 29 de septiembre de 2004
  • Para añadir el inciso (f) al Artículo 11 de la Ley Núm. 194 a fin de establecer el derecho de todo paciente, suario o consumidor de servicios desalud médico-hospitalarios en PR a que se le provea un recibo de los gastos incurridos por concepto de pago, parcial y/o total, de deducible u otros, al momento de efectuar los mismos.
ley n mero 499 de 29 de septiembre de 20041
Ley Número 499 de 29 de septiembre de 2004
  • Contenido del Recibo
    • Nombre de la institucióni médico-hospitalaria, número de licencia y especialidad.
    • Fecha del servicio prestado.
    • Nombre del paciente o consumidor del servicio.
    • Nombre de la persona que paga los servicios si no es la misma que recibe el mismo.
    • Cantidad pagada por servicio.
    • Firma del oficial autorizado por la institución me’dico hospitalaria.
reglamento 7617 para implantar las disposiciones de la ley n mero 194
Reglamento 7617 para Implantar las Disposiciones de la Ley Número 194
  • Aprobado por la vía de emergencia en el 2008 debido a:
    • “La necesidad inminente de establecer un método claro, uniforme y sistemático que le brinde dirección a todos los componentes del sistema de prestación de servicios de salud para proveer a los pacientes el mejor cuidado posible que satisfaga sus necesidades, preferencia y expectativas.”
reglamento 7617 para implantar las disposiciones de la ley n mero 1941
Reglamento 7617 para Implantar las Disposiciones de la Ley Número 194
  • Fue impugnado por varias entidades y organizaciones tales como:
    • Asociación de Hospitales
    • Asociación de Farmacias de la Comunidad
    • HIMA
    • Aseguradoras
  • Prevaleció la decisión del Tribunal Apelativo a los fines de que el reglamento fue aprobado de conformidad con los procedimientos establecidos en la LPAU, para aprobación de reglamentos bajo estado de emergencia.
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REGLAMENTO DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS ANTE LA OFICINA DEL (LA) PROCURADOR(A) DEL PACIENTE Reglamento Núm. 5 de la Oficina del (la) Procurador(a) del Paciente

  • La Oficina del (la) Procurador(a) del Paciente aprueba y adopta estas reglas con el propósito de regular y uniformar los procedimientos administrativos
  • De esta manera, todas las personas, sean naturales y/o jurídicas, sobre las cuales la Oficina del (la) Procurador(a) del Paciente ostente autoridad o jurisdicción, cuentan con un sistema establecido de normas que regulan y uniforman los procedimientos administrativos, de forma tal que garanticen sus derechos, así como los deberes aplicables a todas las partes.
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Llama a nuestra línea libre de costos

1-800-981-0031(isla)

787-977-1100(área metro)

Si deseas radicar una querella, oprimes el # 3

Los mediadores de querellas son responsables de comunicarse de forma respetuosa con los médicos, aseguradoras y otros profesionales para ayudarte a resolver la situación que confrontas.

También Puedes Radicar tu querella en la oficina regional más cercana a tu pueblo.

Bajar Formulario de Querella:

Formulario de Querella (PDF)