Kronik Solunum Hastalıklarında Vücut Kompozisyon anormallikleri ve Nutrisyonel destek

1. Kronik Solunum HastalıklarındaVücut Kompozisyon anormallikleri ve Nutrisyonel destek Doç.Dr. Pınar Ergün Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Merkezi/ Solunumsal rehabilitasyon- Evde Bakım Merkezi

2. Gerekçe Kilo kaybı artmış mortalite riski ile ilişkilidir Am J R Crit Care Med 1999;160: 1854-61

3. KOAH’da Kilo kaybı geri döndürülebilen prognostik bir faktördür

4. Vücut kompozisyonu: doku kayıp paternleri • Kaşeksi • Semistarvasyon • Sarkopeni • Obezite • Sarkopenik obezite • Düşük kilolu; <21 kg/m² • Normal; 21-25 kg/m² • Aşırı kilolu; 25-30 kg/m² • Obezite; >30 kg/m²

5. Vücut Kompozisyon modelleri Anatomik olarak;

6. Vücut Kompozisyon modelleri Moleküler Hücresel (%73)

7. Vücut kompozisyonunun değerlendirilmesi • Bölgesel • MRI • Dexa • Tüm Vücut • Dexa • Deri kıvrım kalınlığı • Biyoelektriksel impedans Kas, yağ dağılımı,YVK, YK, kemik kitlesi YVK, YK,kemik kitlesi, TVS

8. Vücut kompozisyonu ve KOAH subtipleri

9. KOAH’da vücut kompozisyon subtipleri Sonuç; İskelet kas zayıflığı, hava yolu obstrüksiyonunun derecesi ve KOAH subtipinden bağımsız olarak ekstremite yağsız kitlesindeki azalma ile ilişkilidir. Am J Clic Nutr 2000; 71:733-8

10. Kayıp paternleri ve sağ kalım • Kaşeksi= düşük VKİ + düşük YVK • Sarkopeni=düşük YVK-normal VKİ • Semistarvasyon= düşük VKİ-normal YVK Semistarvasyon Sarcopeni kaşeksi Schols AJCN 2005

11. Vücut kompozisyonu, hastalık evresi ve mortalite • VKİ normal olmasına karşın YVK’de kayıp( %25 Gold evre 2+3) • En yüksek kaşeksi prevelansı Gold evre 4 olgulardadır • Amfizem ve kronik bronşitte fark = Yağ kitlesindedir • Sağ kalım göstergesi olarak YVKİ’i VKİ’den daha iyi bir belirteçtir. Am J Clin Nutr 2005; 82:53-9

12. KOAH’lı hastalarda kilo kaybı ve kas zayıflığı • Solunum ve periferik kas fonksiyonlarını • Egzersiz kapasitesini • Yaşam kalitesini • Mortaliteyi olumsuz yönde etkilemektedir 1-Eur Respir J 1994;7:1793-97 2-Eur Respir J 1997;10:2807-13 3-Eur Respir J 1997;10:1575-80 4-Am J Clin Nutr 2005;82:53-9

13. KOAH’da YVKİ ve kemik mineral dansitesi Osteoporoz Osteopeni Kemik kaybı yok • KMD kayıp-YVK’deki kayıplarla ilişkili • İleri hastalık evresinde ↑ • Artmış protein katabolizmasının göstergesi AJRCCM 2004

14. Kilo ve yağ kaybı Diyet alımı Enerji metabolizması

15. Kas Kaybı Protein sentezi Protein sentezi Protein yıkımı

16. KİLO KAYBI Total Enerji Tüketimi; REE, Aktivite ilişkili termogenez, Diyetle indüklenen termogenez, Akciğerler İstirahat metabolik hızı Sistemik inflamasyon Fizik aktivite sırasında enerji gereksinimi Solunum kas iş yükü ↑ %25

17. Rehabilitasyon Vücut Kompozisyonu

18. KOAH’da yüksek yoğunluktaki egzersiz eğitimi ventilatuvar kısıtlılığa rağmen uygulanabilir bir yaklaşımdır Endurans + Güçlendirme • Endurans eğitimi: Kaslarda oksidatif kapasite ↑ Egzersiz performansı ↑ • Güçlendirme eğitimi: Kas kitlesi ↑ Quadriceps gücü ↑ ■ Egzersiz performansında artma ■ Kas gücünde artma ■ Kas kitlesinde artma, yağ kitlesinde azalma

19. Ciddi KOAH’da suboptimal egzersiz yoğunluğu • Egzersiz eğitimine katılımın; • Ciddi dispne veya gaz değişim bozukluğu, • İleri derecede yetersizlik, • Korku, anksiyete nedeniyle olmaması • Solunum yetmezliği yada akut atak sırasında gelişen kilo kaybı ve kas katabolizması sonucu fonksiyonel kapasitedeki azalma egzersiz katılımın güç yada imkansız olması

20. KOAH’da Kas Hastalığının sınıflandırılması Schols AJRCCM 1995

21. Ek tedavi stratejileri Vücut Kompozisyonu

22. Home based neuromuscular electrical stimulation as a new rehabilitative strategy for severely disabled patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) • Sonuç:Ciddi KOAH ‘da alt ekstremitede ambulasyondan sorumlu kas gruplarına uygulanan EMS kas gücü ve dayanıklılığında, tüm vücut egzersiz toleransında artış ve günlük yaşam aktiviteleri sırasında nefes darlığı gelişiminde azalma sağlamaktadır. Thorax 2002; 57: 333-337

23. Ek tedavi stratejileri Vücut Kompozisyonu

24. Pulmoner Kaşeksi Sendromu; Farmakolojik tedavi yaklaşımları • Tedavi Hedefi ne olmalı? • Beslenme bozukluğu mu ? • İnflamasyon mu? Yardım edin !

25. Kilo kaybı ve kas atrofisinde farmakolojik tedavi • Oral alımı artırarak enerji dengesini sağlar Megesterol asetatYağ kitlesi Ghrelin • Kas anabolizmasının stimülasyonu Anabolik steroidler Testesteron Yağsız kitle Ghrelin ? • Kas katabolizmasında azalma Infliximab ? • Chest 2002; 121: 1070-78 • Chest 2005;128:1187-93 • J Clin Endocrinol Metab 2005;90:268

26. Etkileri; • Kilo kaybı olan KOAH’lı olgularda iştah artışı ve vücut görünümünde düzelme • Yağ kitlesinde artma, YVK’ne etkisiz • Egzersiz kapasitesinde düşme • Plazma kortizol ve testesteron seviyesinde düşme Sonuç; Çok cesaret verici değil ! Chest 2002;121:1070-78

27. ●Placebo +eğitim Ø ○Testesteron + eğitim Ø ▲Placebo + resistens Δ Testesteron + Resistance • Kas gücü ve kitlesinde ↑ Am J Respir Crit Care Med ‘004

28. Ek tedavi stratejileri Vücut Kompozisyonu

29. Nutrisyonel Destek tedavi Enerji dengesini yeniden sağlar ve anabolizmayı stimüle eder • Artmış enerji ihtiyacının karşılanması • Protein sentez stimulasyonu

30. Stabil KOAH’lı Hastalarda Oral Nutrisyonel Destek; Meta analiz UYGULAMALAR BAŞARISIZ UYGULAMALAR BAŞARISIZ Ferreira Im, et al. Cochrane Library 2006

31. Nutrisyonel Destek tedavi • Diğer tedavilerin etkinliğinin artırılması; • Egzersiz eğitimi • Anabolik steroidler

32. KOAH’lı hastalarda tek başına rehabilitasyon kilo artışı ve vücut kompozisyonunun düzenlenmesinde yeterli mi?Creutzberg et al. Nutrition 2003 Yüksek yoğunluktaki egzersiz kaşektik KOAH’lı olguların vücut ağırlığı ve kas kitlesinde artış sağlamamıştır Plasebo 8 Nutrisyonel destek 6 4 NS NS 2 P 0 Vücut ağırlığı P -2 Yağsız vücut kitlesi

33. Pulmoner rehabilitasyon programı ile birlikte uygulanan nutrisyonel tedavi kilo artışı ve vücut komposizyonunda düzelme sağlamaktadır • Schols (AJRCCM 1995) • Kilo, yağ ve yağsız vücut kitlesinde artış • Creutzberg (Nutrition 2000) • Kilo, yağ, yağsız vücut kitlesi, kas fonksiyonları, egzersiz kapasitesinde artış • Sistemik kortikosteroidkullanan hastalarda yanıt daha az • Steiner (Thorax 2004) • Özellikle normal kilolu hastalarda, yanlızca rehabilitasyon uygulanan hastalara göre kilo, yağ kitlesi ve egzersiz kapasitesinde artış • Broekhuizen (Thorax 2005) • Kilo, yağ, yağsız vücut kitlesi, kas fonksiyonları, egzersiz kapasitesinde artış

34. Tüm KOAH’lı hastalarda nutrisyonel tedaviye yanıt aynı olmamaktadır • İleri yaş • Oral alım/ İstirahat • enerji tüketimi ↓ • sTNF-reseptör 55 • Ekstrasellüler/intrasellüler su ↑ Solunum fonksiyonları ve BKİ’leri benzer %3 %2-5 %2< %2< Yanıtsız AJRCCM 2000;161:745-52

35. Oral nutrisyonel desteklerin kalori ve miktarı Makrobesin içeriği (KH, Yağ) Antiinflamatuar içerik Nutrisyonel tedavide maksimum etkinlik sağlamak için

36. Oral nutrisyonel desteklerin içerik , miktar ve makrobesin içeriği VAS Skoru (mm) Postprandial süre • Düşük kalorili oral destek ürünlerde metabolik ve ventilatuar yanıtlar daha iyi • KH içeriği yüksek ürünler; solunum fonksiyonlarında iyileşme, dispne algılanmasında azalma sağlamakta Am J Clin Nutr 2001;73:295-301

37. Maksimum etkinlik;Oral nutrisyonel destek miktarı • Grup A;(3X125ml) • Beklenen=3.4 kg • Saptanan =3.3± 2.3 kg • Grup B;(3X200ml) • Beklenen:4.8 kg • Saptanan 1.9± 1.9 kg • Porsiyonlar az olmalı, normal diyetin yerine geçmemeli • Porsiyonların gün içi dağılımı; öğleden sonra ve akşam saatleri tercih edilmeli Broekhuizen, EJCN 2005

38. Antiinflamatuar içerikBrockheuzen Thorax 2005 Antiinflamatuar içerik: Çoklu doymamış yağ asitleri (n3/n6) • Vücut ağırlığı ve iskelet kas gücünde artış sağlamada nutrisyonel destek ve egzersize ek katkısı yok • Sistemik inflamasyona etkisi yok • Pulmoner inflamasyonda etkili ? (N3 PUFA; TNFα ve diğer sitokinlerle indüklenen NFkB aktivitesini baskılar) • Egzersiz kapasitesinde ↑

39. Aminoasitler, Kreatin, Antioksidanlar Mikrobesinler Egzersiz Kas kitlesi Kas metabolizması Güç Dayanıklılık

40. Kaşektik KOAH’lı olgularda tüm vücut myofibriler protein yıkımı artmıştır Sonuç; myofibriler proteinlerde kayıp olması nutrisyonel ve farmakolojik düzenlemelerde hedef olmalıdır Rutten, AM J Clin Nutr

41. Anabolik nutrisyonel düzenleme; Aminoasitler • Dallı zincirli aminoasitler; Lösin, izolösin, valin • Prekürsör • İskelet kasında protein sentezini uyarıyor

42. KOAH’lı hastalarda kreatin desteği ve pulmoner rehabilitasyon Thorax 2005;60:531-37 • Kreatin monohidrat egzersiz performansını artırır • İskelet kasında kreatin, kreatin kinazla fosforile olur • } Fosfokreatin • Fosfokreatin yüksek enerjili fosfattır • ATP resentezini sağlar

43. Antioksidan nutrisyonel düzenleme • GLUTAMAT - Antioksidan glutatyon ve kastaki glutaminin prekürsörüdür - Amfizemli hastalarda, alt ekstremite kaslarında glutamat ve glutatyon düzeyleri düşük bulunmuştur. -Glutamat yüksek enerjili fosfatların ortaya çıkmasını sağlar. Eksikliğinde kasta laktik asit birikimi oluşur Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:859-64

44. Düşük kilolu; <21 kg/m² Normal; 21-25 kg/m² Aşırı kilolu; 25-30 kg/m² Obez; >30 kg/m² İstemsiz kilo kayb Son altı ayda vücut ağırlığının >%10 Son bir ayda vücut ağırlığının >%5 Sabit kilo ↓ VKİ Normal VKİ Yeterli Nutrisyonel destek; az, sık,ara öğün İdame tedavi 3 ay TAKİP Monitorizasyon Fonksiyonel 6 ay Yetersiz Uyum? Anabolik stimulasyon Anti-katabolik yaklaşım

45. Sonuç • KOAH’lı hastalarda kilo kaybı ve FFM kaybı; hastalık progresyonunun önemli bir göstergesidir ve egzersiz toleransında azalma, artmış mortalite ve morbidite nedenidir • Nutrisyonel destek; hipermetabolizmanın etkilerini tersine çevirerek kilo kaybı ile sonuçlanan negatif enerji balansını önler. • Stabil KOAH ‘lı hastalarda yüksek kalori içerikli ana öğünlere ek olarak enteral beslenme desteklerinin az, sık, ara öğün olarak uygulanımı önerilmektedir ESPEN Guidelines .Clinical Nutrition 2006;25:311-318

46. Teşekkür ederim…