ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΠΕΠΤΙΚΟΥ Από το σύμπτωμα στη νόσο Ελευθέριος Χριστακόπουλος Γαστρεντερολόγος τ. Δ/ντής Γαστρεντερολογική

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΠΕΠΤΙΚΟΥ Από το σύμπτωμα στη νόσο Ελευθέριος Χριστακόπουλος Γαστρεντερολόγος τ. Δ/ντής Γαστρεντερολογικής κλινικής Νοσοκομείου Αεροπορίας

Ο ιατρός θα πρέπει να έχει ευγενική διάθεση, μεγάλη υπομονή, αυτοκυριαρχία, ελευθερία από προκαταλήψεις, κατανόηση της ανθρώπινης φύσης που πηγάζει από πλούσια γνώση του κόσμου, επιδεξιότητα στην συνομιλία και μια ιδιαίτερη αγάπη στο επάγγελμα του. G. Griesinger 1840

ΠΙΝΑΚΑΣ1. Ο κύκλος της οικογενειακής ζωής

ΠΙΝΑΚΑΣ2. Οι προσωπικοί παράγοντες του ιατρού που επηρεάζουν την επικοινωνία

Στρατηγικές επικοινωνίας • Προσαρμόστε τη γλώσσα που χρησιμοποιείτε • Αποφύγετε δυσνόητους ιατρικούς όρους. • Δώστε σαφείς εξηγήσεις. • Δώστε σαφείς οδηγίες για την θεραπεία. • Αξιολογείστε την κατανόηση όσων λέτε. • Συνοψίστε και επαναλάβατε. • Αποφεύγετε την αβεβαιότητα. • Αποφεύγετε αδικαιολόγητη καθησύχαση. • Διευθετείστε τις αναγκαίες παραπομπές. • Βεβαιωθείτε ότι ο ασθενής είναι ικανοποιημένος. • Εξασφαλίστε ενημερωμένη συναίνεση.

ΠΙΝΑΚΑΣ3. Σύνοψη περιβαλλοντικών παραγόντων που μπορούν να επηρεάσουν αρνητικά την επικοινωνία

ΠΙΝΑΚΑΣ4. Τα πιο συχνά συμπτώματα / προβλήματα με τα οποία παρουσιάζονται οι ασθενείς (εξαιρώντας την κύηση, την υπέρταση, τους εμβολιασμούς και τους ελέγχους ρουτίνας) Πηγή: δεδομένα Αυστραλίας: Bridges-Webb et al., Ηνωμένων Πολιτειών: De Lozier & Gagnon

Figure. Diagram of autonomic nervous system. The visceral afferent fibers mediating pain travel with the sympathetic nerves, except for those from the pelvic organs which follow the parasympathetics of the pelvic nerves. Sympathetics are represented here by solid lines; parasympathetics, by dashed lines.

Εικόνα 1. Χαρακτηριστικοί τύποι για διάφορα αίτια «κολικοειδούς» οξέος κοιλιακού άλγους

TABLE 5. Classification of causes of abdominal pain according to rate of development of the pain

ΠΙΝΑΚΑΣ6. Οξύ κοιλιακό άλγος (ενήλικες): • Πρότυπο διαγνωστικής προσέγγισης •  Διαγνωστική πιθανότητα • 1. Οξεία γαστρεντερίτιδα • 2. Οξεία σκωληκοειδίτιδα • 3. Άλγος κατά την ωορρηξία/δυσμηνόρροια • 4. Σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου •  Σοβαρές παθήσεις που δεν πρέπει να ξεφύγουν • Α. Καρδιαγγειακές • • έμφραγμα μυοκαρδίου • • ρήξη ανευρύσματος κοιλιακής αορτής • • διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής • • απόφραξη μεσεντερίου αρτηρίας • B. Νεοπλάσματα • • απόφραξη λεπτού ή παχέος εντέρου • Γ. Βαριές λοιμώξεις • • οξεία σαλπιγγίτιδα • • περιτονίτιδα • • ανιούσα χολαγγειίτιδα • • ενδοκοιλιακό απόστημα • Δ. Εξωμήτριος κύηση • Ε. Απόφραξη λεπτού εντέρου • ΣΤ. Συστροφή του σιγμοειδούς • Ζ. Διατιτραίνον έλκος

 Παγίδες (συχνά διαφεύγουν) • i. Οξεία σκωληκοειδίτιδαii. Μυϊκή θλάση • iii. Πνευμονικά αίτια • • πνευμονία • • πνευμονική εμβολή • iv. Ενσφήνωση κοπράνων (ηλικιωμένοι) • v. Έρπητας Ζωστήρας •  Σπάνια: • • πορφυρία • • δηλητηρίαση από μόλυβδο • • αιμοχρωμάτωση • • δρεπανοκυτταρική αναιμία • • νωτιάδα φθίση •  Οι επτά παθήσεις - χαμαιλέοντες • 1. Κατάθλιψη • 2. Διαβήτης • 3. Φάρμακα • 4. Αναιμία (δρεπανοκυτταρική) • 5. Θυρεοειδοπάθεια • 6. Δυσλειτουργία σπονδυλικής στήλης • 7. Λοίμωξη ουροποιητικού •  Μήπως ο ασθενής προσπαθεί να μας πει κάτι άλλο; • Μπορεί να είναι πολύ σημαντικό •  Λάβετε υπόψη: - το σύνδρομο Munchausen, • - σεξουαλική δυσλειτουργία • - παθολογικό άγχος

Εικόνα 2. Τυπικές εντοπίσεις των διαφόρων αιτίων οξέος κοιλιακού άλγους. (κ.α.: κοιλιακή αορτή)

Εικόνα 3. Αντανάκλαση του άλγους στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα λόγω προβλημάτων στη θωρακική μοίρα της Σ.Σ., διαμέσου των προσθίων δερματικών κλάδων των νευρικών ριζών (δεξιά πλευρά). Σημειώστε την πιθανότητα σύγχυσης με άλγος της χοληδόχου, σκωληκοειδίτιδα ή διαταραχές της βουβωνικής περιοχής.

Ερωτήσεις κλειδιά Εστιάστε τόσο στην εστία όσο και στην επέκταση του πόνου. Ερωτήσεις: • Τι είδος πόνου είναι: σταθερός ή διαλείπων; • Πόσο σοβαρό θα τον χαρακτήριζε ο ασθενής σε μια κλίμακα από το 1 μέχρι το 10; • Είχε στο παρελθόν παρόμοια επεισόδια πόνου; • Τι άλλο παρατηρεί όταν πονάει; • Μπορεί να αναφέρει παράγοντες που επιτείνουν ή ανακουφίζουν τον πόνο; • Τι επίδραση έχουν το γάλα, η τροφή, τα αντιόξινα; • Μήπως έχει παρατηρήσει εφιδρώσεις, ρίγη ή καύσος κατά την ούρηση; • Είναι οι συνήθειες του εντέρου κανονικές; Μήπως είχε δυσκοιλιότητα, διάρροια ή παρατήρησε αίμα στις κενώσεις; • Έχει παρατηρήσει κάτι διαφορετικό στα ούρα; • Τι φάρμακα λαμβάνει; • Πόση ποσότητα ασπιρίνης παίρνει; • Μήπως είναι βαρύς καπνιστής, χρήστης ηρωίνης ή κοκαΐνης; • Πόσο αλκοόλ καταναλώνει; • Πόσο γάλα πίνει; • Μήπως είχε ταξιδέψει πρόσφατα; • Η έμμηνος ρύση; Βρίσκεται στο μέσον του κύκλου ή μήπως έχει καθυστερήσει; • Έχει άλλος στην οικογένεια προβλήματα κοιλιακού άλγους; • Μήπως έχει κάποια κήλη; • Τι εγχειρήσεις έχει κάνει στην κοιλιά; • Έχει αφαιρέσει τη σκωληκοειδή;

Φυσική εξέταση • Ένας χρήσιμος κατάλογος κατά την κλινική εξέταση είναι: • • όψη, γενική κατάσταση • • στοματική κοιλότητα • • ζωτικά σημεία: θερμοκρασία, σφύζεις, ΑΠ, αναπνοές • • θώρακας: απαραίτητος ο έλεγχος καρδιάς και πνευμόνων στην περίπτωση άλγους που εντοπίζεται στην ανώτερη κοιλιακή χώρα (ιδιαίτερα όταν απουσιάζουν κλινικά σημεία από την κοιλιά) • • κοιλιά: επισκόπηση, ψηλάφηση, επίκρουση, ακρόαση • Η εξέταση της κοιλίας θα πρέπει να γίνεται με τον ασθενή ξαπλωμένο και αφού αφαιρεθούν τα ενδύματα. Εξετάζεται όλη η περιοχή από την ξιφοειδή απόφυση του στέρνου ως τη βουβωνική χώρα. Ζητούμε από τον ασθενή να αναπνέει από το στόμα κατά τη διάρκεια της εξέτασης. Δεν πρέπει να παραλείπονται: • • Έλεγχος της βουβωνικής χώρας (συμπεριλαμβανομένων των κηλικών στομίων) και μηριαίες αρτηρίες • • δακτυλική εξέταση: υποχρεωτική • • κολπική εξέταση (γυναίκες): όταν υπάρχει υποψία προβλήματος στις σάλπιγγες, τη μήτρα ή τις ωοθήκες • • θωρακοοσφυϊκή μοίρα ΣΣ (όταν υπάρχει υπόνοια ότι ο πόνος αντανακλά από εκεί) • • εξέταση ούρων: λευκοκύτταρα, ερυθρά, σάκχαρο και κετόνες, πορφυρίνες • • ειδικές κλινικές δοκιμασίες • - σημείο Murphy (σημείο ενδεικτικό ευαισθησίας του περιτοναίου σε περίπτωση οξείας χολοκυστίτιδας) • - σημεία λαγονοψοΐτη και θυροειδή μυ

Ειδικές παγίδες • Να διαφύγει της διάγνωσης μια ρήξη εξωμήτριου κυήσεως σε ασθενή που λαμβάνει αντισυλληπτικά ή όταν η έμμηνος ρύση συνεχίζεται κανονικά ή όταν καφεοειδείς κολπικές εκκρίσεις εκληφθούν λαθεμένα ως κανονική περίοδος. • Παράλειψη εξέτασης των κηλικών στομίων σε ασθενή με εντερική απόφραξη. • Παραπλανητική πρόσκαιρη βελτίωση (ανακούφιση από το άλγος) στη διάτρηση της γαγγραινώδους σκωληκοειδίτιδας ή στα διατιτραίνοντα πεπτικά έλκη. • Να παραβλεφθεί το ενδεχόμενο διάτρησης σε ηλικιωμένους ή σε ασθενείς που λαμβάνουν κορτικοστεροειδή, λόγω της σχετικής απουσίας πόνου. • Να παραβλεφθεί η οξεία απόφραξη της μεσεντερίου αρτηρίας σε ηλικιωμένο ασθενή με κολικοειδές περιομφαλικό άλγος. • Να αποδοθούν κοιλιακό άλγος, συχνουρία και δυσουρία σε λοίμωξη ουροποιητικού ενώ η αιτία θα μπορούσε να είναι εκκολπωματίτιδα, ενδοπυελική σκωληκοειδίτιδα, σαλπιγγίτιδα ή ρήξη εξωμήτριου κυήσεως. ΠΙΝΑΚΑΣ7. Φάρμακα που μπορεί να προκαλέσουν κοιλιακό άλγος

Εργαστηριακές εξετάσεις : • Δυνατόν να επιλεγούν κάποιες από τις παρακάτω: • Αιμοσφαιρίνη - αναιμία λόγω χρόνιας απώλειας αίματος, όπως π.χ. σε πεπτικά έλκη, κακοήθειες, οισοφαγίτιδα. • Μορφολογία ερυθρών - μη φυσιολογική στην περίπτωση της δρεπανοκυτταρικής αναιμίας. • Αριθμός λευκοκυττάρων - λευκοκυττάρωση στις περιπτώσεις σκωληκοειδίτιδας (75%), οξείας παγκρεατίτιδας, μεσεντερίου αδενίτιδας (μόνο την πρώτη ημέρα), χολοκυστίτιδας (ιδιαίτερα στο εμπύημα), πυελονεφρίτιδας. • ΤΚΕ - αυξημένη σε κακοήθειες, νόσο του Crohn, αποστήματα. Πρόκειται για μη ειδική εξέταση. • C αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRΡ) - χρήσιμη κατά τη διάγνωση λοίμωξης, φλεγμονής, όπως π.χ. Παγκρεατίτιδας. • Ηπατικές δοκιμασίες - σε διαταραχές ήπατος, χοληφόρων. • Αμυλάση ορού - εάν είναι αυξημένη πάνω από το διπλάσιο του φυσιολογικού η οξεία παγκρεατίτιδα είναι ιδιαίτερα πιθανή. Παρουσιάζεται επίσης μερικώς αυξημένη στις περισσότερες ενδοκοιλιακές διαταραχές, π.χ. ρήξη εξωμήτριου, διατιτραίνοντα πεπτικά έλκη, ρήξη εμπυήματος χοληδόχου, ρήξη αορτικού ανευρύσματος. • Τεστ κυήσεως / ούρων και β HCG ορού : σε υπόνοια εξωμήτριας κύησης. • Ούρα: • - αίμα: κολικός ουρητήρα (λίθος ή πήγμα αίματος), ουρολοίμωξη • - λευκοκύτταρα: ουρολοίμωξη, σκωληκοειδίτιδα (ερεθισμός ουροδόχου) • - χολοχρωστικές: διαταραχές χοληδόχου • - πορφοχολινογόνο: πορφυρία (προστίθεται το αντιδραστήριο της αλδεΰδης του Ehrilch) • - κετόνες: διαβητική κετοξέωση • - αέρας (πνευματουρία): συρίγγια, π.χ. εκκολπωματίτιδα, άλλα πυελικά αποστήματα, ενδοπυελικές κακοήθειες. • Αίμα στα κόπρανα - απόφραξη μεσεντερίου αρτηρίας, εγκολεασμός (βλεννοαιματηρές κενώσεις).

Ακτινολογικές εξετάσεις • Μπορεί να επιλεγούν κάποιες από τις παρακάτω, ανάλογα με την κλινική εικόνα: • 1. απλή ακτινογραφία κοιλίας (σε όρθια και ύπτια θέση). Ελέγχουμε για: • - νεφρικούς/ουρητηρικούς λίθους (70% ακτινοσκιεροί) • - λίθους στη χοληδόχο (μόνο 10-30% ακτινοσκιεροί) • - αέρα στο χοληφόρο δέντρο • - ασβεστοποιημένο αορτικό ανεύρυσμα • - εκσεσημασμένη διάταση σιγμοειδούς •  συστροφή σιγμοειδούς • - διατεταμένο έντερο με υδραερικά επίπεδα •  εντερική απόφραξη • - διάταση τυφλού σε απόφραξη του παχέος εντέρου • - ασαφοποίηση της σκιάς του ψοΐτη δεξιά σκωληκοειδίτιδα • - συνοδός έλικα αέρα ("έλικα φρουρός") στο αριστερό άνω τεταρτημόριο •  οξεία παγκρεατίτιδα • 2. απλή ακτινογραφία θώρακος: αέρας υποδιαφραγματικά •  διατιτραίνον έλκος

3. Υπερηχογράφημα: • Κατάλληλο για: • - το ηπατοχολικό σύστημα • - τους νεφρούς και • - τα γυναικεία αναπαραγωγικά όργανα. • Ελέγχουμε για: • - χολόλιθους • - έκτοπη κύηση • - παγκρεατικές ψευδοκύστεις • - ανεύρυσμα αορτής/διαχωριστικό ανεύρυσμα • - ηπατικές μεταστάσεις και ενδοκοιλιακούς όγκους • - πεπαχυσμένη σκωληκοειδή • - παρακολική συλλογή • 4. ενδοφλέβια πυελογραφία • 5. ακτινογραφίες μετά από λήψη σκιαγραφικού, π.χ. γεύμα γαστρογραφίνης για τη διάγνωση εντερικής διαφυγής • 6. βαριούχος υποκλυσμός • 7. σπινθηρογραφικός έλεγχος ήπατος – χοληφόρων – ιμινοδιοξικό οξύ (HIDA), διάγνωσηοξείας χολοκυστίτιδας • 8. αξονική τομογραφία: άριστη απεικόνιση των ενδοκοιλιακών οργάνων, συμπεριλαμβανομένωνμαζών και συλλογών υγρού. • 9.ERCP: αποκαλύπτει απόφραξη του χοληδόχου πόρου και παγκρεατική νόσο. • 10. Μαγνητική τομογραφία • Άλλες εξετάσεις: • - ΗΚΓ • - ενδοσκόπηση ανωτέρου γαστρεντερικού σωλήνα • - σιγμοειδοσκόπηση, κολονοσκόπηση

ΠΙΝΑΚΑΣ8. Σύγκριση των χαρακτηριστικών της οξείας σκωληκοειδίτιδας και της μεσεντερίου αδενίτιδας στα παιδιά (μόνο γενικές κατευθύνσεις)

ΠΙΝΑΚΑΣ9. Χρόνιο ή υποτροπιάζον κοιλιακό άλγος (ενήλικες): • Πρότυπο διαγνωστικής προσέγγισης •  Διαγνωστική πιθανότητα • Α. Σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου • B. Άλγος κατά την ωορρηξία/δυσμηνόρροια • Γ. Πεπτικό έλκος/γαστρίτις •  Σοβαρές παθήσεις που δεν πρέπει να ξεφύγουν • Α. Καρδιαγγειακές • • Ισχαιμία μεσεντερίου αρτηρίας • • Ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής • Β. Νεοπλάσματα • • καρκίνος στομάχου/εντέρου • • καρκίνος παγκρέατος • • ωοθηκικοί όγκοι • Γ. Βαριές λοιμώξεις • • ηπατίτιδα • • υποτροπιάζουσες γυναικολογικές λοιμώξεις

 Παγίδες (συχνά διαφεύγουν) • i. Τροφικές αλλεργίες • ii. Ανεπάρκεια λακτάσης • iii. Δυσκοιλιότητα • iv. Χρόνια παγκρεατίτιδα • v. Νόσος του Crohn • vi. Ενδομητρίωση • vii. Εκκολπωματίτιδα •  Σπάνια: • • ουραιμία • • δηλητηρίαση από μόλυβδο • • νόσος του Crohn • • πορφυρία • • δρεπανοκυτταρική αναιμία • • νόσος του Addison •  Οι επτά παθήσεις - χαμαιλέοντες • - Κατάθλιψη • - Διαβήτης • - Φάρμακα • - Αναιμία • - Θυρεοειδοπάθεια • - Δυσλειτουργίες σπονδυλικής στήλης • - Λοιμώξεις ουροποιητικού •  Μήπως ο ασθενής προσπαθεί να μας πει κάτι άλλο; • Σοβαρή πιθανότητα: λάβετε υπόψη υποχονδρίαση, άγχος, σεξουαλική δυσλειτουργία.

Εικόνα 4. Τυπικές εντοπίσεις των διαφόρων αιτίων του χρονίου ή υποτορπιάζοντος κοιλιακού άλγους

ΠΙΝΑΚΑΣ10. Παραδείγματα εφαρμογής του διαγνωστικού μοντέλου • Λόξυγκας • Διαγνωστικό πρότυπο προσέγγισης σε προβαλλόμενο παθολογικό λόξυγκα: • 1. Ποια είναι η διαγνωστική πιθανότητα; • - Υπερβολική λήψη τροφής και αλκοόλ • - Ψυχογενής/λειτουργικός • - Μετεγχειρητικός • • γαστρική διάταση • • ερεθισμός φρενικού νεύρου • 2. Σοβαρές παθήσεις που δεν πρέπει να ξεφύγουν • α. Νεοπλασία • • ΚΝΣ • • τράχηλος • • οισοφάγος • • πνεύμονας • β. Υποδιαφραγματικό απόστημα • γ. Έμφραγμα μυοκαρδίου/περικαρδίτιδα • δ. Διαταραχές ΚΝΣ, π.χ. αγγειοεγκεφαλική ανεπάρκεια, λοιμώξεις

3. Παγίδες • - Κατάχρηση αλκοόλ • - Κάπνισμα • - Αεροφαγία • - Γαστρεντερικές διαταραχές • • οισοφαγίτιδα • • πεπτικό έλκος • • διαφραγματοκήλη • • χολοκυστίτιδα • • ηπατομεγαλία • 4. Σπάνια: • - Απότομη αλλαγή θερμοκρασίας • - Κύστεις λαιμού και αγγειακές διαταραχές • 5. Οι επτά παθήσεις-χαμαιλέοντες • Κατάθλιψη • Διαβήτης • Φάρμακα • Αναιμία • Θυρεοειδοπάθεια • Δυσλειτουργία σπονδυλικής στήλης • Ουρολοίμωξη • 6. Μήπως ο ασθενής προσπαθεί να πει κάτι άλλο; • Τα συναισθηματικά αίτια πρέπει να λαμβάνονται πάντα υπόψη.

ΠΙΝΑΚΑΣ 11. Δύσοσμη απόπνοια • Διαγνωστικό πρότυπο προσέγγισης • 1. Ποια είναι η διαγνωστική πιθανότητα; • - Διαιτητικές συνήθειες • - Οδοντιατρικά προβλήματα • - Ξηρό στόμα π.χ. κατά τη βάδιση • - Κάπνισμα/αλκοόλ • 2. Σοβαρές παθήσεις που δεν πρέπει να ξεφύγουν • - Κακοήθεια: πνεύμονας, ρινοφάρυγγας, λάρυγγας, στομάχι, μύτη, λευχαιμία • - Πνευμονική φυματίωση • - Quincy • - Πνευμονικό απόστημα • - Αιματολογικές διαταραχές/λευχαιμία • - Ουραιμία • - Ηπατική ανεπάρκεια • 3. Παγίδες • - Ρινίτιδα και παραρρινοκολπίτιδα • - Συστηματική λοίμωξη • - Περιαμυγδαλικό απόστημα • - Βρογχεκτασία • - Διαφραγματοκήλη

4. Σπάνια • Φαρυγγικά και οισοφαγικά εκκολπώματα • Σύνδρομο Sjogren • Σκορβούτο • 5. Οι επτά παθήσεις-χαμαιλέοντες • - Κατάθλιψη • - Διαβήτης (ακετόνη) • - Φάρμακα • - Αναιμία • - Θυρεοειδοπάθεια • - Δυσλειτουργία σπονδυλικής στήλης • - Ουρολοίμωξη • 6. Μήπως ο ασθενής προσπαθεί να πει κάτι άλλο; • Πιθανή εκδήλωση ψυχογενούς διαταραχής.

ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΠΕΠΤΙΚΟΥ Από το σύμπτωμα στη νόσο Ελευθέριος Χριστακόπουλος Γαστρεντερολόγος τ. Δ/ντής Γαστρεντερολογική