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Manejo da Coagulação no Paciente Cirúrgico

Manejo da Coagulação no Paciente Cirúrgico. Plínio Vasconcelos Maia www.paulomargotto.com.br Brasília, 12 de agosto de 2014. Introdução. Hemostasia Processo bioquímico e celular com 3 funções: interromper a perda de sangue a partir de uma lesão vascular,

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Manejo da Coagulação no Paciente Cirúrgico

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Presentation Transcript

  1. Manejo da Coagulação no Paciente Cirúrgico Plínio Vasconcelos Maia www.paulomargotto.com.br Brasília, 12 de agosto de 2014

  2. Introdução • Hemostasia • Processo bioquímico e celular com 3 funções: • interromper a perda de sangue a partir de uma lesão vascular, • Manter fluidez sanguínea intravascular, • Reestabelecer fluxo dos vasos trombosados após a lesão

  3. Hemostasia • Resultado do equilíbrio dinâmico entres os componentes que constituem os sistemas: • De coagulação • De anticoagulação • De fibrinólise • Vasos sanguíneos, plaquetas, proteínas da coagulação, anticoagulantes naturais, proteínas da via fibrinolítica e seus inibidores

  4. Hemostasia • 2 modelos: • 1964, Macfarlane, Davie e Ratnoff: hemostasia divididade em via intrínseca, via extrínseca e via comum • Roberts e Monroe – 1998: teoria da «superfície celular»

  5. Via intrinseca Via Extrinseca XII VII Cininogênio alto PM Calicreina, Ca2+ Fator Tecidual (FIII) Tromboplastina, Ca2+ XIIa VIIa XI XIa IX IXa Macfarlane, Davie e Ratnoff 1964

  6. Via Comum VII + FT XII Fator X Fator Xa XIIa VIIa Protrombina Trombina PLAQUETA Fibrinogênio Fibrina Macfarlane, Davie e Ratnoff 1964

  7. VII + FT XII Fator X Fator Xa XIIa VIIa Trombina Protrombina Degranulação: ADP, serotonina, Fator ativador de plaqueta, TXA2. Ativação de FV e FVIII na superfície das plaquetas ativadas Proteína C e Proteína S Macfarlane, Davie e Ratnoff 1964

  8. VII + FT XII Fator X Fator Xa XIIa VIIa Protrombina Trombina PLAQUETA Fibrinogênio Fibrina Degranulação: ADP, serotonina, Fator ativador de plaqueta, TXA2. Ativação de FV e FVIII na superfície das plaquetas ativadas PDF Macfarlane, Davie e Ratnoff 1964

  9. VII + FT XII Fator X X X Fator Xa XIIa VIIa Protrombina Trombina X PLAQUETA Fibrinogênio Fibrina Plasminogênio X tPA e uPA + Antitrombina PDF Plasmina Macfarlane, Davie e Ratnoff 1964

  10. Macfarlane, Davie e Ratnoff • Explica de forma adequada os exames laboratoriais comumente utilizados para avaliação da coagulação e uso de anticoagulantes • PTTa • INR

  11. Via Intrínseca • Tempo parcial de tromboplastina ativada (TTPa) Coleta Em laboratório: + Cálcio (ClCa) + Ativador por Contato (fosfolipídeo com partícula ativadora) Citrato XII - +

  12. Via Intrínseca • Tempo parcial de tromboplastina ativada (TTPa) Heparina Coleta Em laboratório: + Cálcio + Ativador por Contato Citrato XII + - + Antitrombina - XIIa Trombina XIIa XIa IXa Fator Xa

  13. X X Antitrombina X X X X X X

  14. Via Extrínseca • Tempo de Protrombina e INR Varfarina: II (protrombina) VII IX e X Coleta Citrato VII Em laboratório: Centrifuga Tromboplastina Calcica - Fator Tecidual (FIII) Tromboplastina, Ca2+ + VIIa Atividade de protrombina: valor em relação ao pool de plasma. INR: ajuste pra qualidade do fosfolipídeo.

  15. X X X Varfarina X X X X

  16. Roberts e Monroe – 1998 • Hemostasia in vivo: exposição do fator tecidual e ativação do fator VII • Fase de Iniciação • Fase de Amplificação • Fase de Propagação • Fase de Estabilização • Fase de Finalização

  17. Fator Tecidual • Proteína transmembrânica. • Células fora da vasculatura sanguínea • Não é expresso constitutivamente nas células endoteliais: expressão após ativação • Receptor e cofator para FVII • Início da coagulação sanguínea in vivo • Exposição do FT na corrente sanguínea • Responsável pela fase de ativação

  18. Regulação da Coagulação • Evitar ativação excessiva do sistema • Evitar formação inadequada de fibrina e oclusão vascular • Inibidor da via do fator tecidual • Proteína C • Proteína S • Antitrombina

  19. Regulação da Coagulação • Inibidor da via do fator tecidual TFPI VII Fator X Fator Tecidual (FIII) Tromboplastina, Ca2+ Fator Xa VIIa

  20. Regulação da Coagulação • Inibidor da via do fator tecidual VII TFPI Fator X Fator Tecidual (FIII) Fator Xa VIIa Complexo quaternário: quebra fatores ativados. Controla fase de iniciação

  21. Regulação da Coagulação • Proteína C e co-fator Proteína S • Inativam fatores Va e VIIIa (por clivagem) • Via ativada pela Trombina Fator Xa Protrombina Trombina Fibrinogênio Fibrina

  22. Regulação da Coagulação • Proteína C e co-fator Proteína S • Inativam fatores Va e VIIIa (por clivagem) • Via ativada pela Trombina Trombina fora da superfície celular, ou seja, livre no plasma, participa, in vivo, do sistema de anticoagulação Fator Xa Protrombina Trombina Fibrinogênio Fibrina

  23. Proteina C e Proteina S quebram fatores livres no plasma. Coagulação é “desenhada” para funcionar na superfície celular. Lise de Fatores V e VII livres no plasma X X X X

  24. Regulação da Coagulação • Antitrombina (AT III) • Inibe os fatores: • Xa • IIa • IXa • XIa • XIIa Heparina Fator X Antitrombina Fator Xa

  25. X X Antitrombina X X X X X X

  26. Plaquetas • Circulam preferencialmente próximas à parede vascular. • Não interagem com as células endoteliais • Oferece resistência natural à trombose.

  27. Plaquetas e Fibrinogênio Endotélio Plaqueta Proteína C e Proteína S GPIIb/IIIa Plaqueta GPIIb/IIIa

  28. Plaquetas e Fibrinogênio Endotélio lesado: FvW + Colágeno FT VIIa VII FvW || GPIb Colágeno || GPIa/IIa Degranulação: ADP, serotonina, Fator ativador de plaqueta, TXA2. Mais TXA2 > ADP VASONCONSTRIÇÂO Proteína C e Proteína S Plaqueta GPIIb/IIIa

  29. Plaquetas e Fibrinogênio Endotélio lesado: FvW + Colágeno FT VIIa VII FvW || GPIb Colágeno || GPIa/IIa Degranulação: ADP, serotonina, Fator ativador de plaqueta, TXA2. Mais TXA2 > ADP VASONCONSTRIÇÂO Proteína C e Proteína S Fibrinogênio Plaqueta GPIIb/IIIa

  30. Plaquetas e Fibrinogênio Endotélio lesado: FvW + Colágeno FT VIIa VII FvW || GPIb Colágeno || GPIa/IIa Hemostasia PRIMARIA!! Degranulação: ADP, serotonina, Fator ativador de plaqueta, TXA2. Mais TXA2 > ADP VASONCONSTRIÇÂO Proteína C e Proteína S Fibrinogênio Plaqueta GPIIb/IIIa

  31. Plaquetas e Fibrinogênio Fator Xa X Endotélio lesado: FvW + Colágeno FT VIIa VII Protrombina Trombina Ativação e degranulação FvW || GPIb Colágeno || GPIa/IIa Fibrinogênio Fibrina Degranulação: ADP, serotonina, Fator ativador de plaqueta, TXA2. Mais TXA2 > +ADP VASONCONSTRIÇÂO Proteína C e Proteína S Fibrinogênio Plaqueta GPIIb/IIIa

  32. Plaquetas e Fibrinogênio Fator Xa X Endotélio lesado: FvW + Colágeno FT VIIa VII Protrombina Trombina Trombina Ativação e degranulação FvW || GPIb Colágeno || GPIa/IIa Fibrinogênio Fibrina Degranulação: ADP, serotonina, Fator ativador de plaqueta, TXA2 Ativação de FV e FVIII Proteína C e Proteína S Fibrina Fibrinogênio Fibrina Fibrina Plaqueta GPIIb/IIIa Fibrina Fibrina Fibrina

  33. Plaquetas e Fibrinogênio Fator Xa X Endotélio lesado: FvW + Colágeno FT VIIa VII Protrombina Trombina Trombina Ativação e degranulação FvW || GPIb Colágeno || GPIa/IIa Hemostasia secundária!! Fibrinogênio Fibrina Degranulação: ADP, serotonina, Fator ativador de plaqueta, TXA2 Ativação de FV e FVIII Proteína C e Proteína S Fibrina Fibrinogênio Fibrina Fibrina Plaqueta GPIIb/IIIa Fibrina Fibrina Fibrina

  34. Plaquetas e Fibrinogênio Fator Xa X Endotélio lesado: FvW + Colágeno FT VIIa VII Protrombina Trombina Trombina Ativação e degranulação FvW || GPIb Colágeno || GPIa/IIa Fibrinogênio Fibrina Degranulação: ADP, serotonina, Fator ativador de plaqueta, TXA2 Plasminogênio tPA e uPA + Fibrinogênio Quebra Plasmina Fibrina Plaqueta GPIIb/IIIa Fibrina Fibrina Fibrina

  35. Plaquetas e Fibrinogênio Fator Xa X Endotélio lesado: FvW + Colágeno FT VIIa VII Protrombina Trombina Trombina Ativação e degranulação FvW || GPIb Colágeno || GPIa/IIa Fibrinogênio Fibrina Degranulação: ADP, serotonina, Fator ativador de plaqueta, TXA2 Plasminogênio Fibrinólise tPA e uPA + Fibrinogênio Quebra Plasmina Fibrina Plaqueta GPIIb/IIIa Fibrina Fibrina Fibrina

  36. Fibrinólise Plasminogênio tPA uPA tPA: produzido pelo endotélio. uPA: grande quantidade na próstata Plasmina

  37. Fibrinólise Plasminogênio - tPA uPA tPA uPA Inativador do ativador do plasminogênio PAI – I e II - Plasmina alfa2-antiplasmina

  38. Fibrinólise Plasminogênio - tPA uPA tPA uPA Inativador do ativador do plasminogênio PAI – I e II - Plasmina alfa2-antiplasmina Proteína C e Proteína S + Trombina Inibidor da fibrinólise ativado pela trmobina TAFI + F Xa Protrombina

  39. Fibrinólise Plasminogênio - tPA uPA tPA uPA + Inativador do ativador do plasminogênio PAI – I e II PDF - Plasmina alfa2-antiplasmina Fibrina Proteína C e Proteína S + Fibrinogênio Trombina Inibidor da fibrinólise ativado pela trmobina TAFI + F Xa Protrombina

  40. Fibrinólise Plasminogênio Lys Plasminogênio Plasminogênio - tPA uPA tPA uPA + Inativador do ativador do plasminogênio PAI – I e II D Dímero PDF - Plasmina alfa2-antiplasmina Fibrina Proteína C e Proteína S + Fibrinogênio Trombina Inibidor da fibrinólise ativado pela trmobina TAFI + F Xa Protrombina

  41. Fibrinólise • Quando PDF excede taxa de eliminação hepática/renal e retículoendotelial. • PDF acumula no sangue • Inativa Fatores Va (CPT) e VIIIa (CT) • Interrompe função plaquetária • Impede ligação crusada que converte a rede de fibrina em fibrina insolúvel.

  42. Situações Clínicas • Paciente em uso de AINES • Paciente em uso de Varfarina • Paciente em uso de Heparinas • Paciente com insuficiência hepática • Paciente com sangramento cirúrgico aumentado

  43. Paciente em uso de AINES • Paciente em uso de AINES • COX-1: produção de TXA2 • Irreversível com o AAS • 1-2 semanas • 5 t1/2 de eliminação • 24-96 horas • Transfundir PLQ Endotélio lesado: FvW + Colágeno FvW || GPIb Colágeno || GPIa/IIa Degranulação: ADP, serotonina, Fator ativador de plaqueta, TXA2 Fibrinogênio Plaqueta GPIIb/IIIa

  44. Outros antiplaquetários Endotélio lesado: FvW + Colágeno Ticlopidina Clopidogrel FvW || GPIb Colágeno || GPIa/IIa Degranulação: ADP, serotonina, Fator ativador de plaqueta, TXA2 Abciximabe Eptifibatida Tirofibana Fibrinogênio Plaqueta GPIIb/IIIa

  45. Paciente em uso de Varfarina • Inibe fatores dependentes de Vit K: II (protrombina), VII, IX e X • Eletivo: • Suspender varfarina • Trocar por HBPM por 7 dias • Urgência • Administrar Vit K: melhora do INR <24horas • UPFC ou complexo de protrombina 25 a 50ui/Kg

  46. Paciente em uso de Heparinas • Heparina não fracionada • TTPa / Anti Xa / TCA • Plaquetopenia • T ½ de 1 a 2 horas • Anticoagulação por 4-6h Heparina + Antitrombina Inibidor irreversível XIIa XIa IXa Fator Xa

  47. Paciente em uso de Heparinas • Heparina não fracionada • Eletivo • Suspender heparina venosa e repetir PTTa em 4h • Heparina SC

  48. Paciente em uso de Heparinas • Heparina não fracionada • Urgência • Sulfato de protamina: reverter 80% da heparina estimada (1 a 1,3mg para 100Ui de heparina) • 18-20Ui/Kg x 80Kg: 1500Ui // x 0,8= 1200Ui • Protamina 10mg/ml: 100mg (2 ampolas) • TCA • Trombo: canal com protamina x canal sem protamina

  49. Paciente em uso de Heparinas • Heparina de baixo peso molecular • Atividade anti – Xa • Maior biodisponibilidade • Não há necessidade de monitoramento • Eletivo • Dose profilática: suspender 12h antes do bloqueio • Dose terapêutica: suspender 24h antes do bloqueio

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