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Pneumonie aiguë communautaire: peut-on formuler des hypothèses étiologiques en fonction du contexte et du tableau cliniq

Pneumonie aiguë communautaire: peut-on formuler des hypothèses étiologiques en fonction du contexte et du tableau clinique. P. Pavese octobre 2005. ETIOLOGIES ?. PNEUMOCOQUE 30 à 50 % Mycoplasma pneumoniae 10 à 25 % Legionella pneumophila 5 à 15 %

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Pneumonie aiguë communautaire: peut-on formuler des hypothèses étiologiques en fonction du contexte et du tableau cliniq

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  1. Pneumonie aiguë communautaire: peut-on formuler des hypothèses étiologiques en fonction du contexte et du tableau clinique P. Pavese octobre 2005

  2. ETIOLOGIES ? PNEUMOCOQUE 30 à 50 % Mycoplasma pneumoniae 10 à 25 % Legionella pneumophila 5 à 15 % Chlamydia pneumoniae et psittaci 2 à 5 % Haemophilus influenzae 1 à 2% Virus 15 % Klebsiella pneumoniae Coxiella burnetii anaérobies … > 50% pas d’étiologie retrouvée…

  3. PAC : étiologies chez l’adulte ambulatoire en Europe 21 études en Europe 39,42 % des patients non documentés D'après Huchon G et al,, Management of adult community-acquired lower respiratory tract infections, Eur Resp R, 1998 ;57 :281-316

  4. PAC : étiologies chez l’adulte hospitalisé en Europe (5 961 PAC adultes hospitalisées. 26 études prospective dans 10 pays européens) (%) Woodhead MA. Chest 1998;113:183S–187S

  5. Influence de l’âge sur les étiologies des PAC hospitalisées Venkatsen P. Thorax. 1990; 45 : 254

  6. La plupart des études ne retrouvent pas de corrélation entre la clinique, la radiologie et l’étiologie

  7. Ruiz AJRCCM. 1999; 16: 397-405 • 395 PAC hospitalisées • Recherche rétrospective de corrélation entre signes cliniques et étiologie • Âge • >60 ans : pas d’orientation • <60 ans : virus (OR 2,3) et mycoplasme (OR 5,4) • Institution : pas d’orientation • Comorbidités • Aucune : virale ou atypiques (OR 1,9) • Tabac : legionelle (OR 3,2)-pneumocoque (OR 3,9) • Pathologie hépatique ou OH : pneumocoque (OR 3,9) • BPCO ou maladie pulmonaire : BGN-pyo (OR 3,1) • Pathologie neurologique : inhalation (OR 20,1) • Sévérité • Pneumocoque (OR 2,5) ou BGN (OR 2,5) • Présentation clinico-radiologique : pas d’orientation

  8. Signes cliniques et biologiques:non spécifiques Résultats exprimés en % Fang GD, Medicine 1990;69:307-16

  9. Pneumonie à pneumocoque

  10. Pneumocoque : description historique…. • Tableau brutal • Douleur thoracique • Syndrome septique +++ • Faciès vultueux, pommettes rouges, herpes, expectorations rouillées…. • Hyperleucocytose • RP • PFLA • Réactions pleurales fréquentes • Initiales : purulentes • Tardives : réactions inflammatoires simples

  11. PAC à pneumocoqueAubier. CID 1998; 26: 1312-90 • Etude comparative de 2 antibiothérapies chez des patients avec suspicion de pneumococcie • PAC avec 2 des signes suivant pour inclusion • Début brutal • Fièvre élevée > à 39°C avec des frissons • Douleur thoracique • Foyer unique sur la radiographie • ECBC : présence de G+ • 329 patients inclus • 177 infections à pneumocoque soit 54%

  12. Signes cliniques et biologiques:non spécifiques Résultats exprimés en % Fang GD, Medicine 1990;69:307-16

  13. Présentation de la maladie :pneumonie atypique « classique » • Infiltrat à la radiographie de thorax mal systématisé • Toux non productive • Dissociation du pouls et de la température • Cytolyse hépatique • Hyponatrémie • Hypophosphatémie • Myalgies • Confusion • Diarrhée • Elévation des CPK (rhabdomyolyse) • Insuffisance rénale Edelstein PH, CID 1993;16:741-9

  14. Pneumonie à légionelle

  15. Fréquence Légionelloses déclarées en France-BEH Données BEH Renforcement de la surveillance Données pour 2000 et 2001

  16. 4 à 15% des étiologies • 3° rang des pneumonies hospitalisées • Prévalence en France • 1 / 100 000 Fang GD, Medicine 1990;69:307-16 Marrie TJ, AJM 1996;101:508-15 IVS année 2000

  17. Etude rétrospective Janvier 2001-04 • SPILF • Questionnaires : Email • www.infectiologie.com • Légionelloses : • Signes cliniques et radiologiques de PAC • Antigène urinaire lpl + • 30 unités de médecine, 5 ICUs • 417 cas

  18. Démographie Non specifié : 6 (1 %) Femmes : 105 (25 %) âge : 57,9 ± 17,05 hommes : 306 (74 %)

  19. Facteurs de risque • tabac : 56 % • Alcoolisme : 23 % • Exposition professionnelle : 20 % • Immuno-dépression : 18 % • Cancer : 15 % • Diabète : 10 % • corticothérapie : 7 % • Splénectomie : 0,7 %

  20. Clinique • 39,5 °C ± 1 • T ≥ 40°C : 53,5 % • TAs : 127 ± 24 mmHg • TAd : 70 ± 14 mmHg • Fc : 102 ± 22 bpm • F resp : 30 ± 7 c/mn • Signes neuro : 36% • Signes digestifs : 25% • Myalgies : 12%

  21. Biologie • PaO2 : 59 ± 12 mmHg • Créatinine > N : 35 % • ALAT-ASAT > 2N : 49% • CRP : 307 ± 156 mg/l • Na : 133 ± 7 mmol/l < 70 mmHg : 85 % < 50 mmHg : 43 % médecine : 45 % médecine + ICU : 56 % P < 0,001 Na < 135 : 55 % Na < 130 : 22 %

  22. Radiologie médecine ICU A+I** 22 % A+I** 36 % A 64% * A 55 % * I 14% I 9 % * P < 0,05 ** p < 0,01

  23. devenir 48 décès 12% 88 % 10 %* 2 %* * p < 0,01

  24. Conclusions • Étude rétrospective de 417 cas • Les FR classiques sont rares • Pneumonie fébrile hypoxémiante • Signes cliniques classiques sont rares • Signes neuro, digestifs, myalgies • FR : tabac-alcool • ALT-AST > 2 N : 49 % • Na < 135 : 55 % • Pneumonie alvéolaire+interstitielle : ICU

  25. BEH 2001Facteurs de risque d’acquisition Données 1998, à propos de 323 cas déclarés Dans 67% des cas, présence d’au moins un facteur Cancer, hémopathie 12% Corticoïdes, immunosuppresseurs 13% Diabète 7% Tabagisme 37% Autres (alcoolisme) 24%

  26. Facteurs de risque d’acquisition peu SPECIFIQUES Fang GD, Medicine 1990;69:307-16

  27. Signes cliniques et biologiques:peu spécifiques Résultats exprimés en % Fang GD, Medicine 1990;69:307-16

  28. Sévérité et pronostic peu SPECIFIQUE Résultats exprimés en % IP 06/09/01 Fang GD, Medicine 1990;69:307-16

  29. Donc évoquer légionelle si…. • Terrain • Immuno-déprimé, corticothérapie++ • Tabac • Alcool • Exposition particulière • Tableau clinique et biologique • Comme un germe intra-cellulaire : ASAT et ALAT , hyponatrémie, insuffisance rénale, rhabdomyolyse et myalgies • Absence d’amélioration sous b-lactamines • Signes digestifs et neurologiques (diarhhée, confusion…) • Fièvre > 40° • Radiographie pulmonaire • Plutôt alvéolaire

  30. Fièvre Q

  31. Fièvre Q • Décrite par Derrick en Australie en 1935 • Zoonose ubiquitaire • Due à Coxiella burnetii • Réservoir animal vaste : • Rongeurs, ovins, caprins, bovins • Tiques • Contamination essentiellement AERIENNE • Inhalation de poussières contaminées • Chez l’homme polymorphisme clinique • Forme aiguë : pneumonie • Forme chronique : EI

  32. Fièvre Q. Raoult. Medicine 2000; 79 : 109-23 • 1070 cas de fièvre Q aiguë ou chronique recueillis à partir de la base de sérum du CNR • Variations saisonnières : ++ au printemps • Clinique • Hépatite 40% • Pnp+hépatite 20% • Pneumonie isolée 17% • Fièvre isolée 17% • Méningo-encéphalite 1% • Méningite 0,7% • Myocardite 1% • Péricardite 1% • Leuco-neutropénie 15%

  33. Donc évoquer fièvre Q…. • Exposition (++printemps) • Il faut dépister et traiter la forme aiguë • Fièvre élevée+myalgies+HSMG • Syndrôme inflammatoire • Leuconeutropénie • Vibramycine + sérologie

  34. mycoplasme

  35. Mycoplasme. Gaillat J. Eur J Epidemiol. 2005; 20: 643-51 • Etude prospective • 3207 épisodes d’infections respiratoires basses (dont 871 pneumonies) • PCR dans ECBC et sérologies de mycoplasme et chlamydia • 7,3% PCR + pour mycoplasme ou chlamydia • Pas de signes cliniques particuliers dans cette étude

  36. Évoquer mycoplasme si… • Contexte épidémiologique • Age scolaire, adulte jeune • Petites épidémies • Contexte clinique • Toux ++ quinteuse, nocturne • Extra-pulm : myalgies, ectodermoses • Complications dysimmunitaires • Neurologiques : encéphalite, myélite • Anémie hémolytique, agglutinines froides

  37. Mycoplasme et atteinte neurologique • Complication émergente? • Complications variées • Encéphalite • Méningite aseptique • Myélite transverse aiguë • Accident vasculaire • Polyradiculopathie • Probablement dysimmunitaire • Fréquence > chez l’enfant Tsoidras S. J Infect. 2005

  38. psittacose

  39. psittacose • Contexte pneumonie à germes intra-cellulaires • Contexte épidémiologique • Perroquets, pigeons, perruches, canards, dindes

  40. autres

  41. Autres pneumonies • Pneumonies à Klebsiella pneumoniae • Contexte épidémiologique • BPCO, alcoolisme • Pneumonie sévère avec AEG • Contexte clinique • Opacité bombée dans la convexité de la scissure inférieure. Evolution vers abcès excavés • Pneumonies d’inhalation • Contexte épidémiologique • Grand âge, trouble des fonctions supérieures, coma • Contexte clinique • Pneumonie du LID • Parfois excavée

  42. SRAS

  43. Symptomatologie Signes cliniques% Fièvre …………………………………………….. 100 Frissons …………………………………..………... 73 Myalgies ……………………………………………. 61 Toux …………………………………………………. 57 Céphalées …………………………………………. 55 Vertiges …………………………………………….. 43 Expectorations …………………………………… 29 Pharyngite …………………………………………. 23 Nausées-vomissements ……..………………… 19 Diarrhée …………………………………………….. 19

  44. Critères biologiques • Leucopénie, lymphopénie 69 % • Thrombopénie 45 % • Elévation des ASAT 23 % CPK 32 %

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