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Entérobactéries Sécrétrices de BLSE : L’Epidémiologie communautaire doit elle changer nos pratiques ? PowerPoint Presentation
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Entérobactéries Sécrétrices de BLSE : L’Epidémiologie communautaire doit elle changer nos pratiques ?

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Entérobactéries Sécrétrices de BLSE : L’Epidémiologie communautaire doit elle changer nos pratiques ? . JR Zahar EOH-EMI Service de Microbiologie – Hygiène Hospitalière CHU Necker Enfants-Malades Université René Descartes- Paris V. Avant la BLSE c’était. Des épidémies nosocomiales

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- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
ent robact ries s cr trices de blse l epid miologie communautaire doit elle changer nos pratiques

Entérobactéries Sécrétrices de BLSE:L’Epidémiologie communautaire doit elle changer nos pratiques ?

JR Zahar

EOH-EMI

Service de Microbiologie – Hygiène Hospitalière

CHU Necker Enfants-Malades

Université René Descartes- Paris V

avant la blse c tait
Avant la BLSE c’était
  • Des épidémies nosocomiales
  • En Réanimation ou en long séjour
  • Rôle de la transmission croisée ++
  • K pneumoniae > E coli
  • Mécanismes de Résistances multiples
    • TEM
    • SHV
cefotaximase m
Cefotaximase-M
  • Gène chromosomique résident chez Kluyvera
  • Activité céfotaximase > ceftazidimase
  • Premier cas décrits au Japon en 1980
  • Epidémie en Argentine en 1990
  • Actuellement CTX-M pandémique
diffusion des ctx m dans le monde
Diffusion des CTX-M dans le monde

Rossolini, Clin Microbiol Infect 2006

diffusion des ctx m au sein des sp ces
Diffusion des CTX-M au sein des éspèces

Rossolini, Clin Microbiol Infect 2006

quelle est notre probl matique
Quelle est notre problématique ?

Diffusion des Entérobactéries Sécrétrices de Bêta-Lactamase à Spectre Elargi (EBLSE)

en communautaire

- Risques individuels

Inadéquation et retard thérapeutique

Augmentation de la morbidité et de la mortalité

- Risques collectifs

Réservoir humain, potentiellement important

Diffusion clonale et plasmidique

Transmission manu portée

Sélection sous antibiotique

slide7
Plan
  • Rappels et définitions
  • Epidémiologie
          • Europe – Monde
          • France
  • Facteurs de risques de portage
  • Facteurs de risques d’infection
  • Modalité de maitrise du risque
  • Thérapeutique possible
  • Conclusion
slide8
BLSE
  • Bêta Lactamase à Spectre Elargi
  • Mécanisme plasmidique
  • Hydrolyse toutes les bêta Lactamines à l’exception
      • Des céphamycines
      • Des carbapenems
  • Inhibées par les inhibiteurs des bêta lactamase
slide12
Plan
  • Rappels et définitions
  • Epidémiologie
          • Europe – Monde
          • France
  • Facteurs de risques de portage
  • Facteurs de risques d’infection
  • Modalité de maitrise du risque
  • Thérapeutique possible
  • Conclusion
epid miologie pr valence des esble avant 2004
EpidémiologiePrévalence des ESBLE avant 2004

- En communautaire, 0,5 % des entérobactéries

Goldstein et al, Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2000;19:112-7

- En communautaire: 1,9 % des entérobactéries

Arpin et al, Antimicrob Agents Chemother. 2003;47:3506-14

- A l’admission en réanimation: 0,45 % de porteurs

Thouverez et al, Infect Control Hosp Epidemiol 2004; 25: 838-41

eblse dans le monde
EBLSE dans le Monde
  • Recherche dans les selles de 860 patients
    • 426 patients sains
        • 56 (13,5%) porteurs d’EBLSE
        • 92% Escherichia coli
    • 272 patients hospitalisés
        • 71 (26,1%) porteurs d’EBLSE
        • 85% Escherichia coli
    • 162 patients non hospitalisés
        • 25 (15,4%) porteurs d’EBLSE
        • 92% Escherichia coli

Kader et al, Inf Control Hosp Epidemiol 2007; 28: 1114

epid miologie pr valence des esble apr s 2004
EpidémiologiePrévalence des ESBLE après 2004
  • Augmentation des cas en communautaire

% de E coli BLSE, isolés des hémocultures

Livermore et al, J Antimicrob Agents Chemother. 2006 ; 50:785-7.

epid miologie pr valence des esble apr s 200416
EpidémiologiePrévalence des ESBLE après 2004
  • Augmentation des cas en communautaire
    • En Europe entre 2001 et 2004
      • Livermore et al, J of Antimicrob Chemother2007; 59:164-74
    • Dans le monde depuis 1999 - 2000
      • 2.1% en 2001 à 7.5% en 2002
        • Mirelis et al, Emerg Inf Dis 2003; 9 : 1024
      • 13.7% (bactériémies), 10.8% (portage)de prévalence
        • Ben-Ami et al, Clin Infect Dis 2006, 42: 925-34
    • Prévalence de 1.1% en France en 2006
        • Enquête ONERBA
epid miologie pr valence des esble apr s 200417
EpidémiologiePrévalence des ESBLE après 2004
  • Augmentation des cas en nosocomial

Incidence des SARM et EBLSE pour 1 000 jours d’hospitalisation

distribution des eblse selon l esp ce donn es ap hp 1995 2005
Distribution des EBLSE selon l’espèceDonnées AP-HP 1995-2005

Distribution des EBLSE selon l’espèce (%)

eblse en ville etude onerba
EBLSE en ville : Etude ONERBA
  • Etude prospective, 2 mois
  • Souches isolées d’ ECBU
  • Patients vivants à domicile (HAD exclu)
  • Résultats :
    • 6771 entérobactéries isolées
    • 72 EBLSE (71 patients)
      • 0 à 9 / laboratoire
      • Fréquence Globale : 1,1%
eblse en ville caract risation des enzymes
EBLSE en ville : caractérisation des enzymes
  • 16 enzymes différentes (8 CTX-M, 7 TEM, 1 SHV)
  • 48 E. coli : 40 CTX-M[23 M-15, 6 M-1, 5 M-14, 2 M-2, 2 M–9 et 1 M-3, 1 M-27 ]

: 7 TEM [5 TEM-52, 1 TEM-3 et 1 TEM-29]

: 1 SHV-12

  • 10 E. aerogenes : 9 TEM-24b

1 TEM-49

  • 4 C. koseri : 4 TEM-3 + Case plasmidique
  • 4 P. mirabilis : 2 TEM-24b, 1 TEM-21, 1 CTX-M-1
  • 3 K. pneumoniae : 1 TEM-15, 1 TEM-21 et 1 CTX-M-15
  • 1 K. oxytoca : SHV-12 + Case plasmidique
  • 1 C. freundii : TEM-52
  • 1 P. stuartii : TEM-46
slide23
Plan
  • Rappels et définitions
  • Epidémiologie
          • Europe – Monde
          • France
  • Facteurs de risques de portage
  • Facteurs de risques d’infection
  • Modalité de maitrise du risque
  • Thérapeutique possible
  • Conclusion
comment identifier les porteurs
Comment identifier les porteurs ?
  • Deux groupes distincts de patients à risque
      • Le portage lié aux soins
        • Les anciens porteurs réadmis
        • Les non porteurs connus admis ou ré admis
      • Le portage « communautaire » vrai
facteurs de risque de portage l admission en r animation
Facteurs de risque de portage à l’admission en réanimation
  • Etude prospective
  • Cohorte sur 3.5 an, 5209 dépistage
  • 117(2.2%) patients porteurs d’une ESBLE (E coli , K pneumoniae)
  • Harris et al, Emerg Infect Dis 2007;13:1144
facteurs de risque de portage l admission en r animation26
Facteurs de risque de portage à l’admission en réanimation
  • Etude prospective
  • Cohorte sur 3.5 an, 5209 dépistage
  • 117(2.2%) patients porteurs d’une ESBLE (E coli , K pneumoniae)
  • Analyse multivariée :
    • Pipéracilline – tazobactam OR 2,05 ; IC 95 % (1,36 - 3,1)
    • Vancocine OR 2,11 ; IC 95 % (1,34 -3,31)
    • Âge > 60 ans OR 1,79 ; IC 95 % (1,24 – 2,6)
    • Score de maladie OR 1,15 ; IC 95 % (1,04 – 1,27)
  • Harris et al, Emerg Infect Dis 2007;13:1144
facteurs de risque de portage
Facteurs de risque de Portage
  • Dépistage rectal systématique à l’admission
  • 241 patients inclus, 26 (10.8%) porteurs à l’admission
  • Facteurs de risque de portage:

Ben Ami et al, Clin Inf Dis, 2006

comment identifier les porteurs28
Comment identifier les porteurs ?
  • Problématique des anciens porteurs réadmis
    • 62 patients anciennement porteurs réadmis
    • Délai moyen de réadmission : 177 jours
    • 31 (50%) positifs à la ré admission

Données NEM, 2006 - 2007

comment identifier les porteurs29
Comment identifier les porteurs ?

Données NEM, 2006 - 2007

anciens porteurs dur e de portage
Anciens porteurs : durée de portage

Warren et al, Clin Microbiol Infect 2008

comment identifier les porteurs le portage li aux soins
Comment identifier les porteurs ?Le portage lié aux soins
  • Problématique des anciens porteurs réadmis
    • Des 413 patients EBLSE positifs
      • 54 (13,1 %) identifiés antérieurement
        • 40 (74 %) ré admis dans l’année qui suit le 1er isolement
          • 15 (37,5 %) porteurs persistants
        • 14 (26 %) ré admis plus d’un an après le 1er isolement
          • 2 (14,3 %) porteurs persistants

Reddy et al, Clin infect Dis 2007; 45:846

identifier les patients infect s
Identifier les patients infectés ?
  • Facteurs de risques de bactériémies ?
    • Etude cas- contrôle incluant 43 cas de bactériémies à E coli BLSE
    • 70% des souches possèdent le plasmide CTX-M
    • 19% sont communautaires vraies
    • Comparativement aux patients ayant une bactériémies à E coli non BLSE
      • Antibiothérapie OR 6,6 ; IC 95 % (2,9 – 15)
      • Céphalosporine III ième G OR 3,3 ; IC 95 % (1,2 – 9.1)
      • Fluoroquinolones OR 6,4 ; IC 95 % (2,2 – 18,3)

Rodriguez-Bano et al, Clin Microbiol Infect 2007

identifier les patients infect s33
Identifier les patients infectés ?
  • Facteurs de risques de bactériémies
    • Etude cas- contrôle incluant 43 cas de bactériémies à E coli BLSE
    • 70% des souches possèdent le plasmide CTX-M
    • 19% sont communautaires vraies
    • Comparativement aux patients ayant la même durée de séjour

Rodriguez-Bano et al, Clin Microbiol Infect 2007

identifier les patients infect s34
Identifier les patients infectés ?

Rodriguez-Bano et al, Clin Microbiol Infect 2007

identifier les patients infect s35
Identifier les patients infectés ?
  • Facteurs de risques d’infections urinaires communautaires à EBLSE
  • Etude prospective incluant 128 EBLSE et 183 E non BLSE, isolées d’un examen cytobactériologique des urines

Colodner et al, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004, 23:163

identifier les patients infect s36
Identifier les patients infectés ?
  • Facteurs de risques d’infections urinaires à E coli BLSE
    • Etude cas (19) – contrôles (55)
    • Appariés sur l’âge, le sexe, la date d’hospitalisation, séjour en Long séjour
    • Analyse univariée
      • Hospitalisation
      • Infection bactérienne préalable
      • Anomalies de l’arbre urinaire
      • Antibiothérapie par cefuroxime
    • Analyse multivariée
      • Antibiothérapie par cefuroxime, OR =21,42 ; (IC 95 % 5,38 – 85,2)

Calbo et al, J Antimicrobial Chemother 2006, 57; 780

identifier les patients infect s37
Identifier les patients infectés ?

- 65 souches de E Coli BLSE, CTX-M

- 47 souches de E coli BLSE, non CTX-M

Lavigne et al, J Clin Microbiol 2007; 630

comment identifier les communautaires vrai
Comment identifier les « communautaires » vrai?

Facteurs de risques d’infections à E coli BLSE

293 patients avec une infection à E coli BLSE

45 (15%) nosocomiales, 248 communautaires

177 (72%) communautaires vrais

55 (28%) liés aux soins

Laupland et al, K-131, ICAAC 2007

eblse en ville caract ristiques des patients etude onerba

x2

+10%

x1,5

EBLSE en ville : caractéristiques des patientsEtude ONERBA

D’après J Robert, Pitié salpétrière

analyse des facteurs de risque
Analyse des facteurs de risque
  • Témoins (n=947) :

18% ont un antécédent d’hospitalisation :

    • contre 62% chez les BLSE+ ( p<0,01)
    • aussi bien chez E. coli BLSE+ que les autres EBLSE

D’après J Robert, Pitié salpétrière

slide41
Plan
  • Rappels et définitions
  • Epidémiologie
          • Europe – Monde
          • France
  • Facteurs de risques de portage
  • Facteurs de risques d’infection
  • Modalité de maitrise du risque
  • Thérapeutique possible
  • Conclusion
quelles sont les cons quences
Quelles sont les conséquences ?
  • A titre individuel
  • Inadéquation de l’antibiothérapie

Zahar et al, Clin Microbiol Infect. 2007 ;13:219

  • Délai d’adéquation associé à la surmortalité

Melzer et al, J Infect 2007, 55:254

  • Délai d’adéquation augmenté, OR : 5.56, IC 95% 2.94 - 10.51
  • Mortalité augmentée, OR 1.85, IC95% 1.39-2.47

Schwaber et al, J Antimicrob Chemother 2007;60:913

quelles sont les cons quences43
Quelles sont les conséquences ?
  • A titre collectif : Dissémination de la ville vers l’hôpital (?)

-13,7 % des hémocultures à Entérobactéries isolées dans les 48 premières heures

Ben-Ami et al, Clin Infect Dis 2006, 42: 925

-51 % des bactériémies E coli EBLSE étaient communautaires dont 19% communautaires vraies

Rodriguez-Bano, Clin Infect Dis 2006; 43:1407

      • Les EBLSE isolées dans les 48 premières heures à NEM représentent 44 % des EBLSE totales

Données NEM 2006-2007

pourquoi faut il d pister identifier le r servoir
Pourquoi faut il dépister ?Identifier le réservoir
  • Le % des prélèvements cliniques est faible
    • Seuls 29 (25%) des 117 porteurs à l’admission auront secondairement un prélèvement clinique positif

Harris et al, Emerg Infect Dis 2007;13:1144

    • Seuls 35 (8.5%) des 413 porteurs identifiés auront secondairement une bactériémie

Reddy et al,Clin infect Dis 2007; 45:846

  • En l’absence de dépistage le réservoir risque d’être méconnu
    • Le dépistage a permis d’identifier 89 (59%) des 150 patients porteurs d’EBLSE isolées dans les 48 premières heures de leur hospitalisation

Données NEM 2006-2007

prevention de la diffusion des bmr
Pourquoi SARM et EBLSE ?

Acquisition Réservoir Transmission

Sélection Diffusion Hum. Env. Manup. Indirecte

sous AB clonale

SARM - +++ +++ + +++ +

EBLSE ± +++ +++ - +++ -

A. baumannii± ++ ++ ++ +++ ++

Eb HPCase +++ + +++ - ++ -

P. aeruginosa +++ + ++ ++ + +

ERV + +++ +++ + +++ +

PREVENTION DE LA DIFFUSION DES BMR
slide46
Etude de cohorte prospective
  • 1806 admissions dont 74 porteurs à l’admission
    • Délai moyen de séjour en réanimation : 6.8 jours
  • 27 acquisitions d’K pneumoniae BLSE
  • 23 acquisitions d’ E coli BLSE

 97 souches étudiées en PFGE

Harris et al, Am J Infect Conrol, 2007

slide48
23 acquisitions d’ E coli BLSE
    • 14 type différents de PFGE
    • 3 patients épidémiologiquement liés et avec même profil PFGE
existe t il un risque environnemental
Existe-t-il un risque environnemental ?
  • Etude prospective suite à une épidémie de BLSE: 7 espèces différentes
  • 46 (26%) des 176 prélèvements environnementaux sont positifs à EBLSE
  • L’étude génotypique met en évidence
    • 13 profils environnementaux différents
    • 23 profils patients différents
    • Seules 4 souches sont identiques
  • Etude prospective sur 2 mois
  • 150 prélèvements de surface, 101 isolats d’entérobactéries
  • 14 (9%) entérobactéries BLSE (toutes CTXM-15)

Kac et al, Infect Control Hosp Epidemiol 2004

Touati et al, J Hosp Infect 2007

ma triser la prescription antibiotique
Maîtriser la prescription antibiotique
  • Etude des facteurs de risques d’acquisition d’EBLSE
  • 119 cas et 132 témoins
  • Facteurs de risques :
      • Jour de ventilation mécanique 1,1 (1,06 – 1,15), p < 0,001
      • SDRA 3,1 (1 – 9,7), p=0,05
      • Aminosides 2,7 (1,2 – 6,1), p=0,02
      • CSP 3ième génération 7,2 (2,6 – 20), p=0,01
      • TMP-SMX 8,8 (3,1- 26), p=0,001

Graffunder et al, J Antimicrob Chemoth 2005

slide51

Maîtriser la prescription antibiotique

Graffunder et al, J Antimicrob Chemoth 2005

slide52
Plan
  • Rappels et définitions
  • Epidémiologie
          • Europe – Monde
          • France
  • Facteurs de risques de portage
  • Facteurs de risques d’infection
  • Modalité de maitrise du risque
  • Thérapeutique possible
  • Conclusion
virulence et esble
Virulence et ESBLE
  • 2003-2006 : 114 isolats d’E coli BLSE
          • Souches CTXM-15 et non CTXM-15
          • Souches épidémiques et non épidémiques
  • Etude des groupes pylogénétiques
  • Screening par PCR pour 33 gènes de virulence
    • Appartenance au groupe phylogénétique B2
        • 100% des souches épidémiques CTX-M15
        • 60% des souches non épidémques CTX-M15
        • 75% des non CTX-M15
    • Prévalence des gènes de virulence : pas de différence majeure

Karisik et al, J Antimicrob Chemother, 2008

morbidit mortalit
Morbidité – Mortalité ?
  • Etude de cohorte incluant99 patients bactériémiques à EBLSE et 99 témoins (appariés sur l’espèce isolée)
  • Etude des conséquences:
          • Mortalité
          • Mortalité due à l’infection
          • Durée d’hospitalisation
          • Délai d’adéquation antibiotique

Schwaber et al, AAC 2006

morbidit mortalit55
Morbidité – Mortalité ?

Schwaber et al, AAC 2006

morbidit mortalit56
Morbidité – Mortalité ?

Schwaber et al, AAC 2006

eblse en ville etude onerba57
EBLSE en ville: Etude ONERBA

D’après J Robert, Pitié Salpetrière

r sistances associ es
Résistances associées
  • 285 souches d’Entérobactéries sécrétrices de BLSE

(E Coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Salmonella, Citrpbacter spp)

  • CTX-M prédominantes (65.8% communautaire, 58.6% nosocomiales)

Morosini et al, AAC 2006

r sistances associ es59
Résistances associées

Calbo et al, J Antimicrobial Chemother 2006, 57; 780

epid miologie ap hp
Epidémiologie AP-HP

MH Nicolas-Chanoine et al, Clin Microbiol Infect 2008

r sistance et fluoroquinolones
Résistance et Fluoroquinolones
  • Plusieurs mécanismes de résistance
    • Chromosomiques
    • Plasmidiques, PMQR
          • Qnr A, Qnr B, Qnr S
          • Bas niveau de résistance (Nal R, Ciprofloxacine CMI =0.5-1)
          • Prévalence 0.2-50%
    • Enzymatique aac (6’) –Ib-cr
          • Acétyl transférases, KTA résistant
    • Qep A gene
          • Touche Norflo et Ciprofloxacine
          • Prévalence 0.3%
  • Signification clinique ?
slide62
Plan
  • Rappels et définitions
  • Epidémiologie
          • Europe – Monde
          • France
  • Facteurs de risques de portage
  • Facteurs de risques d’infection
  • Modalité de maitrise du risque
  • Thérapeutique possible
  • Conclusion
th rapeutique que nous reste t il la t mocilline
Thérapeutique: que nous reste t’il?La Témocilline ?

Glupczynski, Eur J Clin MIcrobiol Infect Dis 2007

th rapeutique que nous reste t il la t mocilline64
Thérapeutique: que nous reste t’il?La Témocilline ?

Glupczynski, Eur J Clin MIcrobiol Infect Dis 2007

th rapeutique que nous reste t il
Thérapeutique: que nous reste t’il?
  • Fosfomycine
      • Résistance chez E coli = Faible incidence (<2%)
      • excrétion urinaires élevée ( > 85%)
  • Nitrofurantoine
      • Résistance rare, 1.8% (Honderlick, 2006)
      • 71.8% des souches BLSE sont sensibles
      • excrétion urinaire ( > 47%)
  • Tigecycline
    • Glycylcycline dérivé de la minocycline
    • Activité bactériostatique
    • CMI<2 mg/l
conclusion 1
Conclusion 1
  • Diffusion des EBLSE en communautaire
  • L’Epidémiologie Françaises semble encore être de « type nosocomial »
  • L’amplification du phénomène est prévisible
          • Antibiothérapie
          • Hygiène Hospitalière
  • La diffusion des EBLSE est une problématique majeure des prochaines décennies
conclusion 2
Conclusion 2
  • Les patients potentiellement porteurs sont :
    • EBLSE liés aux soins
      • Les anciens porteurs
      • Les patients transférés d’unité à risque
      • Les patients avec du matériel étranger
    • EBLSE communautaires
      • Les infections urinaires « répétées »
      • La prescription préalable d’antibiotique (place des CSP ?)
      • Les patients venant de pays à prévalence élevée
conclusion 3
Conclusion 3
  • La maîtrise du risque passe par
    • L’identification du réservoir
    • Le contrôle de la prescription antibiotique
    • La mise en place des mesures contacts
  • Reste à définir les services hospitaliers concernés