ASMA

1. ASMA Enfermedad inflamatoria crónicade la vía aérea en la que participan muchas células y elementos celulares, en particular células cebadas, eosinófilos, linfocitos T, macrófagos, neutrófilos y células epiteliales. En personas susceptibles esta inflamación causa episodios recurrentesde sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, en especial en las noches y en las primeras horas de la mañana. Estos episodios están usualmente asociados con obstrucción difusa y variable del flujo aéreo, que suele ser reversible, ya sea en forma espontánea o con tratamiento. La inflamación también produce un aumento de la hiperreactividad bronquial existente a diversos estímulos. GINA 2002

2. ASMA Inflamación crónica de tráquea y bronquios células cebadas eosinófilos linfocitos T macrófagos neutrófilos células epiteliales MULTIPLES MEDIADORES QUIMICOS

3. ASMA Episodios recurrentes de síntomas MAS DURANTE: madrugada ejercicio catarro estrés O AL INHALAR: polvo casero caspa animal humo de cigarro sibilancias disnea opresión torácica tos

4. Flujo Broncodilatador Minutos u horas ASMA Obstrucción bronquial difusa variable reversible Flujo DIANOCHEDIANOCHE

5. ASMA SANO ASMA Hiperreactividad bronquial ESTIMULOS: MetacolinaHistaminaLeucotrienoProstaglandinaBradicininaOtros ESTIMULOS: AlergenosEjercicioFríoCircadiano EmocionesOtros

6. ASMA Características de los síntomas Desaparecen espontáneamente o con medicamentos Son desencadenados por diversos estímulos

7. ASMA Características de los síntomas Los síntomas respiratorios suelen despertar al paciente en la madrugada o estar presentes en las primeras horas de la mañana

8. ASMA Sibilancias - Tos - Disnea Intensidad variable Síntomas nocturnos o por ejercicio Períodos de remisiones y exacerbaciones Resolución espontánea o por tratamiento

9. ASMA Prevalencia 5 - 10% de la población mundial

10. % población 10 - 1 7.6 - 10 5.1 – 7.5 0 – 2.5 2.5 - 5 No hay datos disponibles Prevalencia mundial del asma Colombia 7.4 Argentina 5.5 Chile 5.1 México 3.3 Perú 13.0 Costa Rica 11.9 Brasil 11.4 USA 10.9 Inglaterra 15.3 Global Burden of Asthma, 2004

11. ASMA ¿A quiénes afecta? Cualquier edad Cualquier sexo Cualquier condición económica Cualquier sitio de residencia

12. En regiones húmedas En lugares con mala higiene ASMA ¿A quiénes afecta más? En la infancia, a los varones En los adultos, a las mujeres ¿En qué sitios afecta más?

13. Isaac I Prevalencia de asma, rinitis y eczema en escolares de la ciudad de Cuernavaca, México. Salud Pública Mex 1997;39:497-506 México 5.8 %

14. ASMA Atenciones por asma en el INER

15. ASMA Atenciones por asma, IMSS, 1993 > 250 195 - 250 135 - 194 < 135 500 400 TASA (x10,000 derechohabientes) 300 200 100 0 0 1000 2000 3000 ALTITUD (msnm)

16. Jul Dic Sep Oct Jun Feb Abr Ago Ene Nov Mar May = cada estado de la República Mexicana ASMA Hospitalizaciones por asma en el IMSS 25 20 15 10 5 0 Porcentaje Gac. Méd. Méx 132:255-265, 1996 1993

17. GENETICA MEDIO AMBIENTE Patogenia SENSIBILIZACION INFLAMACION REMODELACION

18. OBSTRUCCION REVERSIBLE ASMA eosinófilos OBSTRUCCION IRREVERSIBLE BRONQUITIS CRONICA ENFISEMA E.P.O.C. neutrófilos INFLAMACIÓN REMODELACION

19. Disfunción del Músculo liso Inflamación Asma: enfermedad de dos componentes Síntomas / exacerbaciones Johnson M. Current Allergy Clin Immunol 2002

20. Asma: enfermedad de 2 componentes Inflamación Disfunción del músculo liso • Broncoconstricción • Hiperreactividad bronquial • Hiperplasia • Liberación de mediadores Inflamación • Infiltración/activación células inflamatorias • Edema de Mucosa • Proliferación celular • Daño epitelial • Engrosamiento de la membrana basal Sintomas\exacerbaciones Johnson M. Current Allergy Clin Immunol 2002

21. Fisiopatología del asma Disfunción del Músculo liso Inflamación Broncodilatador de LargaAcción Salmeterol, Formoterol Síntomas / exacerbaciones Johnson M. Current Allergy Clin Immunol 2002

22. Fisiopatología del asma Disfunción del músculo liso Inflamación Esteroide Inhalado Triamcinolona, Beclometasona, Budsonida, Fluticasona, Mometasona Síntomas / exacerbaciones Johnson M. Current Allergy Clin Immunol 2002

23. Asma: enfermedad de 2 componentes Efectos complementarios de la combinación: ß2-agonistas/corticosteroides inflamación/ remodelación Disfunción del músculo liso CEI BALA   • Broncoconstricción • Hiperreactividad bronquial • Hiperplasia • Liberación de mediadores Inflamación • Infiltración/activación células inflamatorias • Edema de Mucosa • Proliferación celular • Daño epitelial • Engrosamiento de la membrana basal          Sintomas\exacerbaciones Johnson M. Current Allergy Clin Immunol 2002

24. ASMA Virus ? Alteración epitelial Alteración neurológica FACTORES CAUSALES Alergeno Respuesta inmunológica Inflamación Genética Humo de tabaco ...otros... H I P E R R E A C T I V I D A D FACTORES PREDISPONENTES Alteración del músculo liso Mayor grosor y rigidez de la pared Ejercicio Ritmo circadiano Alergeno Emociones Aspirina ß-bloqueadores ...otros... Crisis asmática FACTORES DESENCADENANTES DE CRISIS

25. ASMA Importancia de la inflamación bronquial Se ha comprobado que la inflamación está presente incluso en el asma leve Inflamación Síntomas Función respiratoria Necesidad de Tx

26. Diagnóstico del Asma DIAGNOSTICO CLINICO (Síntomas y sígnos episódicos de obstrucción al paso del aire) DIAGNOSTICO FUNCIONAL (Obstrucción de la via aérea parcialmente reversible) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (Exclusión de diagnósticos alternos) ATS 2001

27. Flujometrías como base de la clasificación

28. ASMA Sistema de “semáforo” “Situación de alerta médica” “Cierta preocupación, no todo está bajo control” “Todo está controlado, no hay problema” FEM <50 % FEM 50-80 % FEM >80 % Síntomas en reposo Síntomas en el día o en la madrugada varias veces a la semana Síntomas mínimos o nulos

29. Clasificación de Severidad CLASIFIQUE LA SEVERIDAD Características Clínicas antes del Tratamiento Síntomas Nocturnos VEF1 or PEF SÍNTOMAS Continuos Actividad física limitada PASO 4 Persistente Severo  60% del predicho Variabilidad > 30% Frecuentes 60 - 80% del predicho Variabilidad > 30% PASO 3 Persistente Moderado Diarios, crisis que afectan la actividad > 1 vez / semana PASO 2 Persistente Leve  80% del predicho Variabilidad 20 - 30% > 1 vez / semana pero < 1 vez / día > 2 veces / mes < 1 vez / semana Asintomático y PEF normal entre crisis PASO 1 Intermitente  80% del predicho Variabilidad < 20%  2 veces al mes La presencia de un característica de severidad es suficiente para ubicar al paciente en esa categoría http://www.ginasthma.com

30. MENSUALES SEMANALES DIARIOS CONTINUOS > 80% Intermitente Leve Moderada Grave 60-80% Moderada Moderada Moderada Grave < 60% Grave Grave Grave Grave Clasificación del Asma UICTER 1996 Frecuencia de Síntomas FEM

31. ASMA Etapas del manejo general 1. Educar al paciente 2. Medir la función pulmonar 3. Evitar factores desencadenantes 4. Plan de medicación antiinflamatoria 5. Plan de manejo de la crisis 6. Seguimiento periódico

32. ASMA Objetivos del tratamiento Síntomas respiratorios Necesidad de broncodilatador Actividad física Flujo espiratorio Efectos adversos del tratamiento ausentes mínima normal normal ausentes

33. ASMA Medidas para prevenir crisis asmáticas Disminución del ácaro del polvo Asear la casa (sin el enfermo) Cubrir los colchones Eliminación del ácaro del polvo Alta temperatura (lavado o planchado de ropa de cama) Ambiente seco Acaricidas

34. Identificar y evitar causas de crisis asmática ASMA Acaros del polvo Caspa de animales Pólenes Cucarachas Conservadores de alimentos Alergenos Humo de tabaco Vehículos y fábricas Contaminación Aspirina y similares Beta-bloqueadores Ciertos medicamentos

35. ASMA Medidas preventivas de aparición de asma

36. ASMA Clasificación de medicamentos SINTOMATICOS Broncodilatadores Reducen o suprimen rápidamente el broncospasmo y los síntomas respiratorios PREVENTIVOS Antiinflamatorios Reducen paulatinamente la inflamación y la hiperreactividad de los bronquios

37. Ventajas de la vía inhalatoria ASMA Acceso directo al sitio donde se necesita Mayor concentración del medicamento directamente en los pulmones Menor dosis en comparación con otras vías de administración Menores efectos sistémicos

38. Programa de Manejo de Asma en Seis PartesParte 4: Establecer Esquemas de Tratamiento para el Manejo a Largo Plazo Objetivo: mejores resultados posibles Objetivo: Control del Asma • Preventivo: • Corticoides inhalados diario • β2-agonistas de acción larga diario • más (si es necesario) • Teofilina- LL • Antileucotrienos • Corticoides Orales • Cuando se controla el asma, se reduce la medicación • Monitoreo • Preventivo: • Corticoides inhalados diario • β2-agonistas de acción larga diario • Preventivo: • Corticoides inhalados diario Preventivo: Ninguno Rescate: β2-agonistas inhalados de acción corta PASO 1: Intermitente PASO 2: Persistente Leve PASO 3: Persistente Moderado PASO 4: Persistente Severo Descender un PASO Se puede considerar medicación alternativa Preventiva o de Rescate según sea el caso.

39. 2 sem 2 sem 1000 500 µg/día 2000 1000 µg/día ASMA Tratamiento escalonado P E R S I S T E N T E INTERMITENTE Leve Moderada Grave Prednisona Beclometasona Salbutamol inhalado 0.5 mg/Kg/día 2000 µg/día Las veces necesarias Las veces necesarias Las veces necesarias Las veces necesarias

40. ASMA Tratamiento broncodilatador de “rescate” De preferencia por vía inhalatoria Solamente cuando haya síntomas (no se recomienda por horario) En el asma persistente debe usarse en combinación con corticosteroides

41. ASMA Tratamiento con corticosteroide inhalado Se indica en todo paciente con asma persistente Mientras más pronto se inicie, mejor posibilidad de control del asma Su retraso origina mayor deterioro de la función pulmonar Pocos efectos adversos (relación riesgo/beneficio altamente favorable)

42. ß-2 AGONISTA DE ACCION RAPIDA MECANISMOS DE ACCION Activación de la adenilciclasa Aumento AMPc Relajación del músculo liso A S M A

43. EFECTOS TERAPEUTICOS DE ß-2 AGONISTAS Eliminación de secreciones por aumento del movimiento ciliar.

44. ß-2 ADRENERGICOS El agravamiento del asma obliga a manejo con corticoides más que a incrementar la dosis de broncodilatadores.

45. ANTIINFLAMATORIOS EN ASMA ESTEROIDES EFECTOS TERAPEUTICOS * Disminuye inflamación de la vía aérea * Disminuye hiperreactividad bronquial * Disminuye permeabilidad capilar * Incrementan la expresión de receptores beta * Activan endonucleasas involucradas en apoptosis * Iinhiben transcripción de varias citocinas * Incrementan la síntesis de lipocortina 1 * Inhiben acciones de células inflamatorias * Inhibe acción de mediadores de inflamación * Reduce los eosinófilos circulantes * Inhibe la secreción mucosa de las vías aéreas

46. CORTICOIDES A S M A MECANISMOS DE ACCION Inhibe la fuga microvascular Revierte la subregulación de los receptores ß2.

47. CORTICOIDES MECANISMOS DE ACCION * Antiinflamatorio - Bloqueo de la respuesta tardía al alergeno - Reducción de la HRB - Inhibición de la producción de citocinas - Inhibición de la migración y la activación de células inflamatorias A S M A

48. ASMA MARCADORES CLINICOS DE CONTROL * Mejoría en signos y síntomas * Mejoría en la función pulmonar * Disminución de las exacerbaciones * Disminución en el uso de ß-2 inhalado

49. INFLAMACION EN ASMA ¿ En que momento inicia la inflamación ? ¿ Al nacimiento ? ¿ Cuáles aspectos de la inflamación necesitan ser controlados ? ¿Las mediciones fisiológicas reflejan adecuadamente la inflamación subyacente de las vías aéreas ? ¿ Es la inflamación responsable de la pérdida a largo plazo de la función pulmonar ? ¿ El manejo actual previene el daño a largo plazo de la enfermedad ?

50. ANTIINFLAMATORIOS EN ASMA ¿ Deben ser usados los corticoesteroides inhalados tempranamente ?