1 / 67

YÜT’DE OVULASYONU TETİKLEMEDE GNRH ANALOGLARI KULLANIMI

Üreme Tıbbında Güncel Yaklaşımlar Üreme Tıbbı Derneği Kursu 4-5 Aralık 2010 Anemon Ege Sağlık-İzmir. Prof.Dr.Recai PABUÇCU Ufuk Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A nabilim Dalı Centrum Klinik. YÜT’DE OVULASYONU TETİKLEMEDE GNRH ANALOGLARI KULLANIMI.

garry
Download Presentation

YÜT’DE OVULASYONU TETİKLEMEDE GNRH ANALOGLARI KULLANIMI

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Üreme Tıbbında Güncel Yaklaşımlar Üreme Tıbbı Derneği Kursu 4-5 Aralık 2010 Anemon Ege Sağlık-İzmir Prof.Dr.Recai PABUÇCU Ufuk Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Centrum Klinik YÜT’DE OVULASYONU TETİKLEMEDE GNRH ANALOGLARI KULLANIMI

  2. PCOS & KONTROLLÜ OVARYAN HİPERSTİMÜLASYON • PCOS farklıdır... Gonadotropin stimulasyonuna artmış sensitivite sonucu Multiple (expoloziv) foliküler gelişim

  3. PCOS & KONTROLLÜ OVARYAN HİPERSTİMÜLASYON PCOS neden farklıdır? Normal overe göre preantral folikül sayısı x6 kat fazladır. (Webber et al., 2003)

  4. PCOS & KONTROLLÜ OVARYAN HİPERSTİMÜLASYON PCOS neden farklıdır? Foliküler gelişimde arrest olmuş geniş folikül havuzu exojen gonadotropine cevap verme yetisindedir.

  5. PCOS & KONTROLLÜ OVARYAN HİPERSTİMÜLASYON PCOS neden farklıdır? Androjenler ve foliküler gelişim: -Androjenler gonadotropinlere duyarlanmadan önce pre-antral ve küçük antral folikül sayısını artırır. (Hiller et al., 1997) -Androjenler erken foliküler gelişimde foliküldeki FSH reseptör ekspresyonu yoluyla stimülatör rol oynar ve dolayısı ile FSH etkisini amplifiye eder. (Hillier &Tetsuka 1997; Weil et al. 1999)

  6. PCOS: IVF’de karşılaşılan problemler • Artmış ovaryan cevap • Düşük fertilizasyon oranları • Fazla sayıda immatür oosit • Düşük klivaj oranları • Düşük implantasyon oranları • Yüksek düşük oranları OHSS

  7. PCOS : OHSS İÇİN MAJOR PREDİSPOZAN FAKTÖR • Amso et al., 1990; Smitz et al., 1990; • Asch et al., 1991; Rizk et al., 1992; • Delvigne et al., 1993; MacDougall et al., 1993; Todorow et al., 1993 “recruitable” folikül sayısındaki artış MacDougall et al.,1993; Fauser & Van Heusden et al.,1997 • Artmış VEGF ekspresyonu Agrawal et al.,1998

  8. PCOS: OHSS’DEN KAÇINMA • hCG iptali • coasting • Düşük doz hCG • Analog ile tetikleme • Luteal fazda sadece progesteron ASRM, 2008

  9. hCG/siklus iptali • Schenker ve Weinstein, 1978 ilk önermiş • Nadiren kullanılır. • hCG yarıömrü >24 h , LH yarıömrü 60 dak. • hCG etkisi 6 güne kadar devam eder (Casper, 1996). • OHSS insidansı azalır ancak siklus iptali ile maliyet yüksek • hCG yapmadan siklus iptaline gitmek için belirlenmiş bir E2 seviyesi yok. (2500pg/ml - 4000pg/ml?) • pg/ml x 3.67 = pmol/l

  10. Düşük doz hCG • hCG nin normal dozu 10,000 IU • 2000-25,000 IU arasında kullanımı var. • >5000 IU gebelik oranları değişmez (Thompson et al., 1970; Abdalla et al., 1987). • 1000-5000 IU hCG ile OHSS azalmış (Schenker and Weinstein, 1978) • Riskli hasta grubunda 5000 IU öneriliyor (Navot et al., 1992; Amso, 1995; Whelan and Vlahos, 2000).

  11. Düşük doz hCG • Schmidt et al., 2004 • Retrospektif cohort çalışma • Long protokol • N=94 5000 IU hCG OHSS: %4,2 FARK YOK. P>0,05 3300 IU hCG OHSS: %14,8

  12. Triggering final oocyte maturation using different dosesof hCG: a randomized pilotstudy in patients with PCOS treatedwith GnRHantagonists&rFSH Kolibianakis, 2007 • 80 PCOS hastası. • Randomizasyon: 10,000 IU (n=28), 5000 IU (n=26), or 2500 IU (n=26) ofhCG • Fertilizasyon oranları sırasıyla: %52.8, %65.4, ve %55.6 Devam eden gebelik /hasta :%26.9 (7/ 26),%30.8 (8 / 26) and %34.8 (8 of 23). Antagonist sikluslarda hCG dozunu azaltmak gebelik oranlarını değiştirmez.

  13. rhCG ile ovulasyonun tetiklenmesi • Metaanaliz (Al-Inany et al., 2005) n=747 • OHSS: rHCG vs üriner HCG (%3,3 vs %1,9) • Fark yok • 500μg rHCG vs 250μg rHCG • OHSS: 3,4 vs 1,1

  14. Metaanaliz (Al-Inany et al., 2005): rHCG vs üriner HCG rHCG vs üriner HCG fark yok

  15. Antagonist sikluslarda analog ile tetikleme • Ovulasyon agonistin flare-up etkisi ile tetiklenir (Itskovitz et al., 1991; Engmann et al., 2006; Griesinger et al., 2006, 2007; Orvieto et al., 2006) • DOZ: • 0,2 mg triptorelin, sc • 0,5 mg buserelin, in • 0,5-1 mg leuprolide acetat, sc

  16. Spontaneous LH surge hCG Endogenous surge triggered by GnRH-a IU/L Periovulatory phase (hrs)

  17. Normal LH surge Normal LH surge • Maximal LH piki: 14 saat • Surge süresi: 48 saat • Surge amplitüde: benzer Itskovitz et al, 1991

  18. GnRH analog ile tetikleme Analog tetikleme Maximal LH piki: 4 saat Surge süresi: 24 saat Surge amplitüde: benzer Hoff et al, 1983

  19. Randomized multicenter study Endocrine profiles after triggering of final oocyte maturation with GnRH agonist after cotreatment with the GnRH antagonist ganirelix during ovarian hyperstimulation for in vitro fertilization Fauser BC, et al J ClinEndocMetab 87:709, 2002

  20. Endocrine profiles after triggering of final oocyte maturation with GnRH agonist after cotreatment with the GnRH antagonist ganirelix during ovarian hyperstimulation for in vitro fertilization Fauser BC, et al J Clin Endoc Metab 87:709, 2002 Serum concentrations of LH (hCG), FSH, E2 and P Analog ile tetikleme : HCG’ye göre daha fizyolojik

  21. Lower levels of inhibin A and pro-alpha C during the luteal phase after triggering oocyte maturation with GnRH agonist versus hCG • Nevo et al, Fertil Steril 79:1123, 2003

  22. Lower levels of inhibin A and pro-alpha C during the luteal phase after triggering oocyte maturation with GnRH agonist versus hCG • Nevo et al, FertilSteril 79:1123, 2003 • Corpus luteumdan salınan steroidal ve nonsteroidalhormonların düşük olması luteolizi yansıtır ve GnRH analog tetiklemenin OHSS önleme mekanizmasında rolü olabilir. • Analog ile tetikleme sonrası gebelik olması corpus luteum rescue da yeterli değildir.

  23. Randomize kontrollü çalışmalar ANALOG VS HCG : OHSS

  24. ANALOG VS HCG: GEBELİK ORANLARI

  25. Analog ile tetikleme : Luteal faz desteği ve gebelik oranları açısından tartışmalı (Griesinger 2006)

  26. Analog vs hCG: Gebelik oranlarımetanaliz sonuçları • Griesinger 2006, Hum Reprod Update; 2006

  27. Analog vs hCG: Gebelik oranlarımetanaliz sonuçları • Griesinger 2006, Hum Reprod Update; 2006

  28. Antagonist sikluslarda analog ile tetikleme • 2006 METAANALİZ SONUCU: • Standart HCG ile tetikleme ile karşılaştırıldığında GnRH analog ile tetiklemede devam eden klinik gebelik oranları anlamlı düşük.

  29. Prospektif randomize çalışma • Çalışma Grubu: GnRH Antagonist protokol Leuprolide 1 mg ile tetikleme • Kontrol Grubu: GnRH Agonist ile dual supresyon hCG ile tetikleme • Luteal faz desteği: prog. İm, 50 mg /gün(her 2 grup) + transdermal E2 günaşırı (sadece çalışma grubu) Engmann et al., 2008 Fertil Steril

  30. N=66 <40yaş PCOS ANTAGONİST SİKLUS , ANALOG İLE TETİKLEME ANALOG SİKLUS, HCG İLE TETİKLEME OHSS YOK İmplantasyon oranı %36 CPR:%56.7 Devam eden gebelik %53.3 %31 OHSS %15 Şiddetli OHSS İmplantasyon oranı %31 CPR:%51,7 Devam eden gebelik %48.3 Engmann et al., 2008 Fertil Steril

  31. Analog ile tetikleme implantasyon oranlarını etkilemeden OHSS riskini azaltır. Engmann et al., 2008 Fertil Steril

  32. ANALOG VS HCG : DONÖR ÇALIŞMALARI

  33. Oosit donörleri Long protokol, 150 IU/gün rFSH (n=19) rHCG 6500 ıu sc Fleksible antagonist, 150 IU/gün rFSH (n=20) Folliküler sıvıda VEGF anlamlı düşük 0,2 mg triptorelin, sc Fertil Steril, 2009 Cerrillo et al.

  34. Fertil Steril, 2009 Cerrillo et al.

  35. Bodri et al., Fertil Steril 2009 1171 DONÖR 2077 SİKLUS En geniş donör çalışması

  36. Bodri et al., Fertil Steril 2009 Analog grupta : Anlamlı derecede düşük orta/şiddetli OHSS

  37. Donör sikluslarında Analog vs HCG: GEBELİK ORANLARI BENZER, OHSS YOK

  38. DONDURMA ÇÖZME SİKLUSLARI ANALOG VS HCG:

  39. GnRH analog ile tetikleme ve total freezing • Griesinger et al., 2007 • N=20 • ≥20 folikül , ≥10 mm veya ≥4000 pg/ml veya daha önce OHSS hikayesi • Antagonist siklus anolog ile tetiklenmiş (0.2 mg triptorelin s.c. ) ve tüm 2PN ler vitrifikasyon ile dondurulmuş. • 19 hastaya 24 dondurma-çözme siklusu yapılmış. Kümülatif devam eden gebelik %36,8. • Dondurma çözme sikluslarının hiç birinde OHSS yok .

  40. Griesinger et al., 2007 Fertil Steril

  41. Griesinger etal., 2007; Fertil Steril

  42. GnRH analoğu ile tetikleme ve total freezing • Dondurma-çözme sikluslarında GnRH vs HCG ile tetikleme: • Griesinger et al., 2007 • Canlı doğum hCG vs analog: %18 vs %30 • Kümülatif canlı doğum hCG vs analog: %16 vs %26

  43. 0,2 mg triptorelin; Vitrification 2PN Griesinger et al., 2010 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol

  44. 39 hasta, 87 dondurma çözme sklusu Griesinger et al., 2010 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol Hasta başına gebelik oranı:%35; OHSS yok.

  45. Manzanares et al., 2010 Fertil Steril Retrospektif çalışma Çalışma grubu: Daha önce OHSS riski nedeni ile siklus iptali olan 42 hasta (hCG ile tetikleme) Yöntem: 2. siklusta rekombinant FSH (75-150 IU/gün) + GnRH antagonist (0,25 mg/gün), total freezing • Bulgular: • 1. siklus ort. E2: 4809 pg/ml • 2. siklus (analog tetikleme) ort. E2: 4500 pg/ml • Dondurma çözme sonrası gebelik oranı: %33 • OHSS yok.

  46. Manzanares et al., 2010 ; Fertil Steril

  47. Ovulasyonu tetiklemede düşük doz hCG+GnRH analoğun beraber kullanımı Shapiro et al., 2008 OHSS yok • Antagonist siklusta en az 3 folikül 18 mm olunca ovulasyonu tetiklemede leuprolide acetate (4 mg) ve hCG (1,000- 2,500IU) kullanılmış. • OHSS yok.

  48. GnRH agonisti ile tetikleme yapılan 102 yüksek riskli oosit donör siklusu • Day 2: FSH veya hMG • GnRH antagonist: flexible, multiple-dose • Triggering: 0.2 mg sc triptorelin • iv albumin ya da coasting gibi koruyucu yaklaşımlar uygulanmamış Bodri D et al, Fertil Steril 2010

More Related