1 / 65

YOĞUN BAKIMDA ULTRASON KULLANIMI

YOĞUN BAKIMDA ULTRASON KULLANIMI. Dr. Menekşe Özçelik. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı. Yoğun bakımda hızlı tanı ve tedavi çok önemli Fizik muayene Tanısal görüntüleme yöntemleri Sensitivite-spesifiteleri düşük Hasta transportuna gereksinim

jabari
Download Presentation

YOĞUN BAKIMDA ULTRASON KULLANIMI

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. YOĞUN BAKIMDA ULTRASON KULLANIMI • Dr. Menekşe Özçelik Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

  2. Yoğun bakımda hızlı tanı ve tedavi çok önemli • Fizik muayene • Tanısal görüntüleme yöntemleri • Sensitivite-spesifiteleri düşük • Hasta transportuna gereksinim Neden Ultrasonografi (USG)?

  3. PLAN • USG • Temel fizik kuralları • Modlar • Artefaktlar Yoğun bakımda USG • Kardiyak • Venöz sistem • Akiğer • Abdominal • Optik sinir Enfeksiyon kontrolü

  4. 1.BÖLÜM • Ultrasonografi

  5. Ultrasonografi fiziği • Sesenerjisi bir ortamda yayılan mekanik titreşimlerdir • Birim zamandaki (sn) titreşim sayısına frekansdenir • Frekansın birimi Hertz’dir • Kullandığımız ultrasesin frekansı 1-20 MHz’dir • Günümüzde ultrasesi elde etmek için piezoelektrikolaydan yaralanılır • Frekans arttıkça dalga boyu kısalır

  6. Ultrasonografi fiziği • Frekans arttıkça penetrasyon azalır • Farklı frekanslarda ses kullanarak farklı organları incelemek mümkün

  7. Prob Çeşitleri

  8. Ultrasound ve Doku Etkileşimi • Atenüasyon: Ultrasesin dokuda ilerleyişi sırasında zayıflaması • Yansıma • Saçılma • Absorbsiyon • Kırılma • Dağılma

  9. USG Modları 2 boyutlu mod (2D) • Altta kalan dokuların 2 boyutlu kesitsel görüntüsü • Görüntü alanı taranan plan ile kesişen organ veya doku parçaları • Kullanılan proba bağlı görüntü sektör (curve prob) veya dikdörtgen (lineer prob) şeklinde olabilir • Gri skalada yüksek yansıtıcılık beyaz (kemik), düşük yansıtıcılık gri (kas) ve yansıma olmaması siyah renkle ifade edilir • Derin yapılar ekranın en altında, yüzeyel yapılar ise ekranın en üst kısmında yer alır

  10. USG Modları «Motion» mod (M-Mod) • Zamanla yapıların hareketini gösterir • Önce 2 boyutlu görüntü elde edilir ve tek bir tarama çizgisi ilgi duyulan alana yerleştirilir • Bu çizgi ile kesişen yapıların zamanla probtan nasıl uzaklaştıklarını veya proba nasıl yaklaştıklarını gösterir • Hızlı hareketleri göstermede üstün

  11. USG Modları Renkli Akım-Doppler • Kan akımının hızı ve yönü 2 boyutlu görüntünün üzerine bindirilen bir renk haritasında gösterilir • Probdan uzaklaşan kan akımı mavi, proba yaklaşan kan akımı kırmızı ile işaretlenir (BART)

  12. USG Artefaktları • Reverbarasyon artefaktı • Yansıtıcı yüzeyden gelen ekoların bir bölümünün transduser yüzeyinden geri dönerek tekrar yansıtıcı yüzeye çarpması sonucu ortaya çıkar Ayna artefaktı • Ses demetinin düzgün ve güçlü bir yansıtıcı yüzeyle karşılaşması sonucunda meydana gelir

  13. USG Artefaktları • Kuyruklu yıldız artefaktı • Ses demetinin kendisini zil gibi titreştirecek bir yapı ile karşılasması sonucunda ortaya çıkan artefakttır Akustik gölge artefaktı • Sesin hemen tümünün yolu üzerindeki bir oluşum tarafından geriye yansıtılması sonucunda gelişen bir artefakttır

  14. 2.BÖLÜM • Yoğun Bakımda Ultrasonografi

  15. Avantajları • Ucuz • Taşınabilir • Non-iyonizan Dezavantajları • Uygulayıcı bağımlı

  16. EKOKardiyografi

  17. Ekokardiyografi • Altın standart • Yeni başlayanlar için ZOR! • karışık anatomi • sonografik pencerelerin azlığı • kısa süre içinde yapılma gerekliliği nedeniyle uygulama zor olabilir • Standart görüntüleme genellikle 3 pencereden yapılır • subksifoid pencere • parasternal pencere • apikal pencere • Hastanın sağı (en sık) veya solu • 2-5 MHz «phase array prob»

  18. Odaklanmış Ekokardiyografi • Amaç: ortaya çıkan klinik soruları yanıtlamak • Hayatı tehdit eden sistemik patolojilerin ve kardiyak hastalıkların tespiti • Hastanın klinik durumu • İnvazif girişimlerde yol gösterici • Komplikasyon oranı düşük • Değerlendirme sistematik olarak tüm kardiyak pencerelerden yapılmalıdır • Hastaya uygun pozisyonun verilmesi • En uygun görüntünün sağlanması • Görüntünün değerlendirilmesi • Sol ventrikül hacim ve fonksiyonları • Sağ ventrikül hacim ve fonksiyonları • Perikardiyal alan (sıvı-tamponad) • Kapaklardaki major fonksiyon bozukluklarının değerlendirilmesi

  19. Volüm Durumu • Hemodinamik açıdan stabil olmayan bir hastada volüm durumunu değerlendirmede duyarlılığı yüksek • Cevaplanması gereken en önemli soru hastanın sıvı yüklemesine kardiyak outputunu, kan basıncını veya her ikisini birden arttırarak cevap verip vermediğidir • Bu amaçla • IVK çapı • IVK çökebilirlik indeksi • Sol ventrikül diastol sonu alanı

  20. IVK Çapı • Prob pozisyonu: Subksifoid, orta hattın sağı • Sağ atriuma giren IVK’nın 2 boyutlu görüntüsü ve görüntünün solunum hareketlerinden etkilenmediği doğrulandıktan sonra M-mod çizgisi yerleştirilerek • Maksimum ve minimum çapı ölçülür < 1 cm’den az ise santral venöz basınç düşük > 2 cm’den fazla ise santral venöz basınç yüksektir Tamamen kollabe ise ağır hipovolemiden şüphelenilmelidir • Volüm durumunu gösterir

  21. IVK Çapı • Spontan soluyan hastada • Plevral basınçtaki siklik değişiklik sağ atrium basıncına yansır • İnspiryumda venöz dönüş artar • İnspiryumda IVK çapı %50 oranında azalır

  22. IVK Çapı • Mekanik ventilasyon uygulanan hastada • İnspiryum; plevral basıncı dolayısıyla sağ atrium basıncını arttırır • Venöz dönüşü azaltır • IVK çapı artar • IVK çapında solunumsal varyasyonlar azalmışsa ve dolaşım yetmezliği bulguları mevcut ise hipovolemiden şüphelenilmelidir

  23. IVK Çapı

  24. IVK Çökebilirlik İndeksi Max-Min çap/Max çap • Spontan soluyan hastalarda kullanılır • Volüm durumunun ve sağ atrium basıncının göstergesidir • Non-invazif SVB tahmini ve hemodiyaliz/ultrafiltrasyonla sıvı çekilmesinin monitörizasyonunda sıklıkla kullanılmaktadır ∆ IVK çökebilirlik indeksi • Mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda kullanılır • Maksimum – minimum çap/ortalama çap

  25. Sol ventrikül diastol sonu alanı • Parasternal kısa aks görüntüsü elde edilir • EKG ile eş zamanlı diastol sonu çerçevede görüntü dondurulur • Çap ölçer kullanılarak diastol sonunda endokardium işaretlenir ve alan ölçülür • 10 cm2’nin altı ciddi hipovolemiyi gösterir • Konsantrik hipertrofiye dikkat • > 20 cm2 ise volüm yüklenmesi

  26. Sol ventrikül sistolik fonksiyon • Stabil olmayan hemodinami yönetiminde ve kalp yetmezliğinin tedavisinde sistolik fonksiyonun değerlendirilmesi şarttır • Ejeksiyon fraksiyonu • End-diastolik sol ventrikül kan hacminin sistol sırasında boşaltılmış kan hacmine oranıdır • Normal değeri %50’nin üzerindedir • 3 yöntemle ölçülebilir

  27. M-mod yöntemi • Sol ventrikül parasternal uzun aks görüntüsü elde edilir • Mitral kapakçıkların ucunun hemen arkasından M-mod işaretleyici yerleştirilir • Sağ ventrikül iç çapı • İnterventriküler septum kalınlığı • Sol ventrikül iç çapı • Diastol ve sistol sonu sol ventrikül arka duvar kalınlığı

  28. Kardiyak output • En sık sol ventrikül çıkış yolu kullanılarak ölçüm yapılır • Parasternal uzun aksta aort kapakçıkların yapışma yerinin hemen yanından sol ventrikül çıkış yolu çapı ölçülür • Çıkış yolunda aort kapağın hemen üzerine puls wave işaretleyici yerleştirilir • Hız zaman integrali ve sol ventrikül çıkış yolu kesit alanından atım hacmi ve kardiyak output hesaplanır

  29. Sağ kalp • YBÜ’de sağ kalp yetmezliği oldukça sıktır • Sağ kalbin değerlendirilmesi pulmoner emboli tanısında önemlidir • Sağ atrium ve ventrikülün genişlemesi • Sağ ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesini içerir Normal RV

  30. Sağ kalp • Sağ ventrikül genişlediğinde • Çapı sol ventrikül çapından daha fazladır • IVS’nin sol ventrikül içine hareketine bağlı olarak daha yuvarlak görülür • Sol ventrikül D şeklini alır • Triküspit annular yer değiştirme ve • Triküspit peak sistolik hız ile sağ ventrikül fonksiyonu hakkında fikir sahibi olunabilir

  31. Perikardiyal tamponad • Geniş perikardiyal effüzyonda kalbin posteriorundan ölçülen anekoik bandın çapı 1 cm’den fazladır • Tamponadda sağ kalpte kollaps • VKİ’de inspiratuar kollapsın görülmemesi

  32. Toraks USG

  33. İlk defa 1987 yılında pnömotoraks tanısında kullanılmıştır • Tanı yelpazesi • Pnömotoraks • Hemotoraks • Plevral effüzyon • Pnömoni • Pulmoner ödem • Pulmoner emboli

  34. Cevaplanması gereken 2 soru Akciğerde kayma hareketi var mı? A ve B çizgileri var mı?

  35. Akciğer USG dinamik bir değerlendirmedir ! • Plevra ve akciğer parankimi • Hasta yatar pozisyonda değerlendireleceği için sıvıların alt kısımlarda (plevral effüzyon, konsolidasyon), havanın (pnömotoraks) ise üst kısımlarda aranması gerekir

  36. Göğüs duvarı 9 bölgeye ayrılarak iyi bir ultrasonografik değerlendirme yapılabilir • Anterior zon (4 bölüm) • Sternum, klavikula, anterior aksiller çizgi, diyafragma ile sınırlıdır • Lateral zon (2 bölüm) • Anterior aksiller çizgiden posterior aksiller çizgiye doğru uzanan alanlardır • Posterior zon (3 bölüm) • Posterior aksiller çizgiden omurgaya kadar olan alandır • Hasta lateral pozisyonda iken değerlendirilir

  37. Değerlendirme basamakları • 1. Basamak • Anterior duvar • Pnömotoraks 2. Basamak • Lateral duvar • Plevral effüzyon, • Alveolar konsolidasyon 3. Basamak • Posterior duvar • Küçük effüzyonlar 4. basamak • Supraklavikular alan

  38. Normal plevra • Parietal ve visseral plevra yaprakları birbirinden ayırt edilemez • Plevral kavite görülmez • Değerlendirmede 1. basamak • Kot ve gölgelerini fark etmek • Kotların 0.5 cm altında beyaz horizontal çizgi şeklinde plevrayı fark etmek • Hedef görüntü “yarasa” bulgusudur

  39. Dinamik bulgular • Titreyen ışıklar, yürüyen karıncalar • Kumsal, deniz kenarı • Akciğer temelde kayar gibi basit bir harekete sahiptir • Plevra hattı solunum ritmine uygun titrek ışıklara benzer bir görünüm oluşturur • Zaman-hareket modu kullanıldığında elde edilen görüntü deniz kıyısı/kumsal bulgusu ile ifade edilir

  40. Dinamik bulgular • Apne • Plörezi • Pnömotoraks • Atelektazi • Cilt altı amfizem • Ciddi astım krizi • Yetersiz teknik, yetersiz jel gibi nedenlerden dolayı plevral hareketi görmek zordur

  41. Sabit bulgular • Artefaktlar akciğer USG’sinin temeli • Plevral hattın artefaktları ile ortaya çıkar • Horizontal A hattı • Vertikal B hattı

  42. A hattı • Hiperekoik plevral çizgiye parelel ve hemen altındadır • Plevral kayma hareketi ile senkronizedir • Birden fazla görülebilir • Horizontal

  43. B hattı • Vertikal uzanan, Zayıflamadan ilerleyen • Plevral hattan lazer ışınları şeklinde dağılım gösteren, dar • Akciğerin kayma hareketi ile senkronizasyon gösteren çizgilerdir • İki B hattı arasındaki mesafe 7 mm’dir • Kuyruklu yıldız artefaktı olan B hattına “roket işareti” de denir

  44. Plevral effüzyon • Effüzyon sıvısı sırt üstü yatan hastada yerçekimi nedeniyle aşağı kısımlardadır • En iyi lateral zonlarda görülür • Daha az miktardaki effüzyon hasta lateral dekübit pozisyona çevrilerek görülebilir • Derindeki visseral plevra her inspiryumda parietal plevraya doğru hareket eder

  45. Plevral effüzyon • En önemli bulgu “sinusoid” bulgusudur • Visseral plevranın solunum sırasında hareketi • Plörosentezin USG eşliğinde yapılması önerilmektedir

  46. Pnömotoraks • En iyi göğüs ön duvarı alt yarısında tespit edilir • Plevral hareket kaybolur • Plevral hat tamamen sabit bir görünümdedir • M-modda “stratosfer” bulgusu • ARDS ve ağır pnömonide de stratosfer bulgusu mevcuttur • B hatlarının kaybolması • Akciğer noktası • Plevral kayma olan alan ile plevral kaymanın olmadığı alan yan yana gözlenir

  47. Akış şeması

  48. Alveolar konsolidasyon • Pnömoni, pulmoner ödem gibi klinik tablolarda ortaya çıkar • Konsolidasyon alanı karaciğer parankiminin ekojenitesindedir • Yüzeyel sınırı düzenli, derindeki sınırı düzensiz kenarlıdır • Bronşiollerdeki havadan hiperekojendir ve buna bağlı olarak hiperekoik benekli görünüm söz konusudur

  49. Akut interstisyel sendrom • ARDS • Kardiyojenik ödem • Pnömonilerde ortaya çıkan tablodur • İki B hattı arasındaki mesafe azalmıştır (3 mm civarındadır) “Kutup ışıkları” bulgusu

More Related