INTOXICACIÓN POR HIERRO MESA CASOS CLINICOS-PROBLEMA

1. INTOXICACIÓN POR HIERROMESA CASOS CLINICOS-PROBLEMA Carmen Merino Rubio Servicio de Urgencias CHNB Pamplona - 25 de Octubre 2013

2. Intoxicaciónpor hierro • Mujer de 44 años, sin patología psiquiátrica conocida, antecedentes de anemia en tratamiento con tardyferon (sulfato de hierro), que acude a urgencias4 horastras la ingesta de28 cp. de Tradyferon de 80 mg. • Dos horas después de la ingesta el marido le ha administradobicarbonato oral(desconocemos cantidad exacta) y ha vomitado en varias ocasiones de color oscuro. • Refieredolor abdominal generalizadosobretodo en región epigástrica y sensación  de náuseas, además de cefalea generalizada, llanto fácil. • Peso: 57,8 Kg. • Constantes y exploración normales salvo, dolor a la palpación abdominal de forma generalizada pero sin datos de irritación peritoneal. • EE.C.G: RS a 78 lpm. T negativo en V1-V3.. • RX DE TÓRAX: PA: parénquima sin alteraciones, no cardiomegalia.   • RX DE ABDOMEN: decúbito: se observa imagen de niveles hidroaéreos en intestino delgado,no se observan imagen radiopacas

3. Intoxicaciónpor hierro HEMATOLOGIA. San-Eritrocitos: 5,6  x10^6/µL. San-Hemoglobina,r: 12  g/dL (12,1-17,2). San-Hematocrito: 37,7%. San-VCM: 67  fl (82,2-99,4). HCM: 21,3  pg (27,6-33,3). CHCM: 31,7 g/dL (33-34,8). San-Leucocitos: 7,8x10^3/µL. San-Neutrófilos: 65,7%. San-Linfocitos: 28,1%. San-Monocitos: 5%. San-Eosinófilos: 0,9%. San-Basófilos: 0,3%. San-Plaquetas: 244x10^3/µL. Pla-Tiempo de Protrombina, t:10,6 s. Pla-Porcentaje de Protrombina: 113%. Pla-INR: 0,91. Pla-tiempo cefalina caolín, t: 29 s. Pla-tiempo cefalina caolín rat: 1,02. BIOQUIMICA. Srm-Glucosa, r: 121  mg/dL(70-99). Srm-Urea, r: 33 mg/dL. Srm-Creatininio, r: 0,57  mg/dL. Filt glom.estimado MDRD-4-IDMS: >60. Srm-Aspartato aminotransferasa: 34 U/L. Srm-Bilirrubina, r: 0,4  mg/dL. Srm-Alanina aminotransferasa,b: 20  U/L. Srm- alfa-Amilasa, b: 100 U/L. Pla-Lactato, c: 1,7  mmol/L (0-1,3). Srm-Ion Sodio, c: 141 mmol/L. Srm-Ion Potasio, c: 3,8 mmol/L. Srm-Cloruro, c: 100  mmol/L. San-pH: 7,41.San(Gas)-Dióxido de carbono, p: 41mmHg. San(Gas)-Oxígeno, p:28 mmHg (83 - 108). San-Hb saturación O2, x: 58,5% (95-98). San-Hidrogeno carbonato, c:26 mmol/L. San-Exceso de base (ecf): 1,4 mmol/L. San-Carboxihemoglobina, x: 1,5%. San-Metahemoglobina, x:1,6%. San-Oxihemoglobina, x:57% (95-98). Srm-Hierro (II+III), r: 418 µg/dL (37-145 ) (resultado 2 días después)

4. Intoxicaciónpor hierro ¿Puede estar intoxicada la paciente? • Dosis ingerida: 80 mg de Fe elemento x 28 Comp.= 2240 mg • Peso de la paciente 57,8 Kg : 38.75 mg/kg • Dosis tóxicas de 20-180 mg/kg

5. Intoxicaciónpor hierro ¿Es grave la intoxicación? • La toxicidad del hierrodepende de la cantidad de hierro elemental ingerido • Dosis tóxica mínima y dosis letales de hierro no establecidas claramente • Pacientes que ingieren menos de 20 mg/kg de hierro elemental están generalmente asintomáticos • Ingestión de 20 a 60 mg/kg puedeproducir, o no, toxicidad grave • Ingestión de más de 60 mg / kg pueden estar asociados con toxicidad grave • Muerte por toxicidad del hierro: dosis de 60 a 300mg / kg.

6. Intoxicaciónpor hierro ¿Qué daño puede producir el hierro? Lesión cáustica directa de mucosa digestiva: Dolor abdominal, naúseas, vómitos, HDA. Daño tisular por alteración del metabolismo intracelular (corazón, hígado, SNC…)

7. Intoxicaciónpor hierro ¿Qué nos puede orientar sobre la gravedad? Dosis ingerida: 38,75 mg/kg Rx de abdomen: No imágenes radiopacas Niveles de hierro sérico entre cuatro y seis horas después de la ingesta ?? HISTORIA + EXAMEN FÍSICO + LABORATORIO puede identificar pacientes con riesgo de toxicidad sistémica.

8. Intoxicaciónpor hierro • Mayoría de compuestos de hierro son radiopacos. • Visualización en Rx se correlaciona con la gravedad de la intoxicación • Su negatividad no excluye la ingesta • Pacientes con sobredosis importante de hierro que no se visualiza en la radiografía simple es poco probable que se beneficien de la descontaminación gástrica

9. Intoxicaciónpor hierro ¿Qué se hizo? • Tras Hª clínica: • ¿Qué?, ¿Cuánto?, ¿Cuándo?, ¿Por qué?, Ctes, Rx, Laboratorio • Tratar manifestaciones clínicas de la intoxicación: Antieméticos, analgésicos, ansiolíticos… • Frenar la absorción del tóxico, descontaminación digestiva: • Lavado intestinal total: Polietilenglicol hasta producir diarrea • ¿Lavado gástrico? No se realizó. • Carbón activado no es efectivo • Deferoxamina: 15 mg/kg + 100 cc SG5% cada 4 horas durante 24 horas (no más de 6 gr al día)?? Con alcalinización de orina

10. Intoxicaciónpor hierro Indicación de tratamiento con Deferoxamina Revisión uptoDate agosto 2013: Acute iron poisoning . Erica L Liebelt, Rana Kronfol, • Ingestión > 60 mg/kg de hierro elemental • Sideremia > 500 mcg/dl • Síntomas persistentes graves: vómitos, diarrea, y/o alteración del estado mental. • Síntomas sistémicos en la fase latente: taquicardia, mala perfusión, taquipnea y/o hipotensión . ¡ Distinguir síntomas sistémicos de los síntomas GI locales ! • Visualización de comprimidos en radiografía simple de abdomen

11. Intoxicaciónpor hierro Toxicidad según concentraciones de hierro • < 350 mcg/dl: Toxicidad MÍNIMA. • Entre 350 y 500 mcg/dl: Toxicidad LEVE- MODERADA. Síntomas gastrointestinales (rara vez desarrollan complicaciones graves) • > 500 mcg/dl: Toxicidad SISTÉMICA GRAVE. • > 1.000 mcg/dl: MORBI-MORTALIDAD importante

12. Intoxicaciónpor hierro • La paciente permaneció en observación durante 24 horas ,estable. • Fue valorada por psiquiatría

13. ¡Gracias por vuestra atención!