KARACİĞER İĞNE BİYOPSİSİ

1. KARACİĞER İĞNE BİYOPSİSİ Prof. Dr. Alaaddin PAHSA Gülhane Ask.Tıp Ak. İnf.Hst.& Kl.Mik.A.D.

2. Karaciğerden ilk doku aspirasyonu 1883 yılında Erlich tarafından yapılmıştır • Tanısal amaçla yapılan ilk karaciğer biyopsisi ise 1923 yılında bildirilmiştir • Gerçekten de karaciğer biyopsisi çok etkili ve uygulanması kolay bir tanısal testtir • Teknoloji ile beraber hem biyopsi endikasyonları değişmiş hem de karaciğer biyopsi teknikleri gelişmiştir

3. Perkütan Karaciğer Biyopsi Tipleri Transjuguler Laparoskopik

4. Karaciğer Biyopsisi Endikasyonları 1 • Nedeni bilinmeyen KCFT yüksekliklerinde • Kronik hepatitlerin şiddetinin anlaşılması (derecelendirmek ve evrelemek için) • Alkolik karaciğer hastalığının tanısı ve şiddetini anlamak • Sistemik enflamatuvar ve granülamatöz hastalıkların karaciğer tutulumunu göstermek için • Nedeni bilinmeyen ateş

5. Karaciğer Biyopsisi Endikasyonları 2 • Toksik hepatit vakalarında (hasarın derecesini ve ilacın etki şeklini anlamak için) • Yer işgal eden kitlelerin tansının konulması • Multi-sistem tutulum gösteren hastalıklarda • Kolestatik hastalıkların tanısı • Karaciğerin herediter hastalıklarında • Karaciğer transplantasyonu sonrasında

6. Karaciğer Biyopsisi Endikasyonları • Anti HCV ve HCV RNA (+) vakalarda karaciğer enzimleri normal bile olsa karaciğer biyopsisi yapılmalı. Vakaların % 50’ si normal ALT düzeylerinde seyreder • Serum ferritin ve Bakır yüksekliği olan vakalarda biyopsi materyalinde demir ve bakır miktarı ölçülmeli • Gerekli hallerde biyopsi kültürü veya Tbc PCR incelemesi akılda bulundurulmalıdır. Lancet 1992;340:697-698

7. Karaciğer Transplantasyonu Yapılmış Vakalarda • Bazı merkezler akut rejeksiyonu ortaya koymak için 7. günde biyopsi yaparken • Bazı merkezler yıllık biyopsiler ile takip eder • CMV enfeksiyonu ve primer hastalığın nüksü şüphelerinde de biyopsi alınabilir Hepatology 1990 J Hepatol 1993 • Karaciğer sirozlu bir vakada karaciğerde bir kitle varsa ve alfafetoprotein çok yüksek düzeylerde ise kitleye biyopsi yapılmayabilir

8. Karaciğer Biyopsisi Kontrendikasyonları • Uyumsuz hastalarda • Ekstrahepatik biliyer obstrüksiyonlar • Bakteriyel kolanjit • Bozulmuş koagülasyon profili • Aşırı ascites • Kistik lezyonlar • Hipervasküler tümörler • Amiloidoz • Konjestif karaciğer hastalıklarında

9. Uyumsuz Hastalar • Uyumsuz hastalarda midazolam, hatta genel anestezi uygulanabilir Dig Dis Sci 1993;38:2209-2211 • Ekstrahepatik biliyer Obstrüksiyon • Ağrı, biliyer peritonit, septik şok ve ölüm riski vardır • Bazı çalışmalarda bu komplikasyonlar % 2-4 bildirilmiştir • Bu tip hastalarda MRCP ve ERCP ile tanı konulmaya çalışılmalı biyopsi mutlak gerekli ise transjuguler yöntem tercih edilmeli N Engl J Med 1973;289:227-231

10. Bakteriyel Kolanjit • Rölatif kontrendikasyondur • Septik şok ve peritonit görülebilir • % 14 hastada bakteriyemi görülür • Kültür yapılmasında fayda sağlar • Ascites • Bazı yayınlarda mutlak kontrendikasyondur • Karın duvarı ile karaciğer arasındaki mesafenin artmış olması nedeniyle ascites içine kanama riski vardır • Mutlak endikasyon varsa; • Parasentez sonrası, görüntüleme eşliğinde veya • transjuguler bx önerilir

11. Bozulmuş Koagulasyon Profili • İşlem öncesi USG yapılmalı (kitle, intrahepatik yapılar…) • Bir hafta içinde PTZ ve PLT sayısı mutlaka ölçülmüş olmalı • Hastanın kan grubu bilinmeli • Hemoglobin 10 gr/dl üzerinde olmalı • PLT sayısı 60.000 üzerinde olmalı • Protrombin zamanı 3 sn’ den uzun olmamalı • Kanama zamanı bakılmalı • İşlemden 2 gün önce 10 mg/gün i.m. K vit yapılmasına rağmen PT düzelmiyorsa işlemden önce TDP verilmeli • Kanama riski yüksek olan hastalarda transjuguler veya görüntüleme teknikleri ile bx alınması tercih edilmeli

12. 1 2 3 Görüntüleme Yöntemleri Koagulasyon Profili Ascites Varlığı SEÇİLECEK BİYOPSİ TEKNİĞİ

13. Perkütan Karaciğer Biyopsisi • Mengini Tekniği • Tru-cut iğne biyopsisi • Plugged perkütan karaciğer biyopsisi • Karaciğerden ince iğne aspirasyonu • USG eşliğinde karaciğer biyopsisi

14. Perkütan Karaciğer Biyopsisi • Hasta supin pozisyonunda yatar • İşlem öncesinde ultrasonografi yapılabilir • USG yapılamayacaksa interkostal aralıklardan perküsyon yapılarak mat sesin alındığı bölge belirlenir • Mid aksiller hat üzerinde asepsi antisepsi kurallarına uyarak bistüri ile küçük bir insizyon açılır • Bundan amaç biyopsi iğnesinin cilt dokusuna takılmasını önlemektir • Daha sonra kullanılacak iğne tipine göre 4-5 cm sağ loba girilir ve biyopsi alınır.

15. Karaciğerden İnce İğne Aspirasyonu • Ciddi komplikasyon ve ölüm; - % 0,006-0,1 • HCC’ de tümörün yayılmasına neden olabilir - % 5,1 • HCC nodüllerinde tanısal değeri Sensitivite: % 100 Spesivitite: 98,9 • Liver Transplant 2000 • Hepatology 1999

16. Perkütan Karaciğer Biyopsisi

17. Hastayı bilgilendirme,

18. Premedikasyon, gerekirse: Pethidin, diazepam, midazolam...

19. Asepsi, antisepsi,

20. Dezenfeksiyon,

21. Lokal anestezi,

22. Gerekirse cilde insizyon açılır,

23. Biyopsi noktası kabaca orta aksiller çizgi ile ksifoidden çekilen çizginin birleştiği yerdedir. Yine de perküsyon yapılarak matitenin en yoğun olduğu yer seçilir. KCİB iğnesi zemine paralel ve sol omuz başı istikametinde ilerletilir. Plevra aşılınca iğnede bir serbestleşme hissedilir. Set içindeki sıvıdan 1-2 cc boşaltılır. Ardından vakum yapılarak tek hamle ile 1-2 sn içerisinde parça alınır. KC iğne biyopsi işlemi,

24. Alınan biyopsi örneği,

25. Biyopsi noktası kapatılır,

26. Perkütan Karaciğer Biyopsisi • İşlemin komplikasyon oranı biyopsiyi yapan kişinin tecrübesi ile orantılıdır. • Komplikasyon gelişme oranı; • 100 bx’ den fazla yapmış bir kişide; %1,1 • 20 bx’ den az yapmış bir kişide; %3,2 Gut 1995;36:437-441 • İşlemden önce Ultrasonografi yapılması; • İntrahepatik yapıların değerlendirilmesinde • Kistik lezyon olup olmadığının görülmesinde • Safra kesesinin pozisyonunun belirlenmesinde önemlidir

27. GATA’da kullanılan KC iğne biyopsi seti

28. Mengini Tekniği Mengini disposable biyopsi seti Mengini İğnesi (Keskin uçlu)

29. Mengini Tekniği • En basit ve kolay yöntemdir • Subcutan kesi sonrası guide yardımı ile iğne yerleştirilir • İğne 3-4 cm içeri girdikten sonra • 1 cc izotonik kanülün içini yıkamak için içeri verilir • İğne ileri oynatılarak biyopsi alınır • Karaciğer içinde en fazla 1 sn kalınmış olur

30. Tru-cut İğne Biyopsisi 14 Gauge 11,4 cm’ lik iğne

31. Tru-cut İğne Biyopsisi

32. Tru-cut İğne Biyopsisi • İğne midaksiller hatta subkostal olarak sağ loba 4-5 cm içeri girilir

33. Tru-cut İğne Biyopsisi • Karaciğerde toplam kalış süresi 2-8 sn. dir • Biyopsi parçası gelmemesi halinde tekrar girilebilir. • Tekrar girilme sayısı komplikasyon görülme riskini arttırır Dig Dis Sci 1993; 38:1480-4 • Ölüm oranı % 0,017’ dir • Komplikasyonlar; • - Safra kese perforasyonu - Kolanjit • - Ana safra kanalı rüptürü - Kanama • - Böbrek, kolon veya pankreas yaralanması • - İntrahepatik hematomlar

34. Plugged Perkutan Karaciğer Biyopsisi • Embolizasyon partikülleri (polivinil formaldehit köpüğü) • Biyopsi seti ve tru-cut iğnesi

35. Plugged Perkutan Karaciğer Biyopsisi • Plastik koruyucu kılıf içinden embolizasyon partikülleri bölgeye verilir ve hemostaz sağlanmış olur • Tru-cut iğne çıkartılır iğne yolu enjeksiyon yapmaya hazır hale gelir

36. Plugged Perkutan Karaciğer Biyopsisi • Kanama riski yüksek olan hastalarda tercih edilen bir yöntemdir • Kanama riski; % 3,5 olarak bildirilmiştir. • Transjuguler biyopsiye göre daha kolay ve hızlı yapılan bir tekniktir. İşlem toplam 15 dk sürer J Hepatol 1993;17:81-5 • Kanama diyatezi olan vakalarda transjuguler girişim uygun değilse veya başarısız olduğunda uygulanabilecek en iyi yöntemdir

37. Görüntüleme Eşliğinde Karaciğer Biyopsisi • Karaciğerde yer işgal eden lezyonlarda • Obesite ve ascites gibi karaciğerin anatomik lokalizasyonun belirlenmesinin zor olduğu vakalarda • Göğüs kafesi ve anatomik varyasyonu olan vakalarda Tercih Edilen Bir Yöntemdir

38. Görüntüleme Eşliğinde Karaciğer Biyopsisi • Karaciğerde kitle lezyonları

39. Görüntüleme Eşliğinde Karaciğer Biyopsisi • Karaciğerde kitle lezyonlardan biyopsi alımı

40. Transjuguler Karaciğer Biyopsisi • Ciddi kanama diyatezi problemi olanlarda • Karaciğer transplantasyonu yapılmış vakalarda, • Fulminan karaciğer yetmezliğinde (TİPS’ e imkan tanır) • Mortalite oranı % 0-0,5 • Materyal gelememesi durumunda tekrar yapılabilir • En sık görülen komplikasyon kapsüler perforasyondur (%1,3) • İşlem esnasında jelatin materyal enjeksiyonu ile kanama engellenebilir • Bu tip komplikasyonlar genelde vasküler anomalileri olan vakalarda olur Alim Pharm Ther;1999: 13: 603-8 J Hepatol; 1996: 28 (suppl 1) 148

41. Transjuguler Karaciğer Biyopsisi • İşlem vasküler kateterizasyon laboratuvarında floroskopi altında yapılır Hasta supin pozisyonunda yatar ve işlem öncesi midazolam genellikle verilir • Sağ internal juguler venden kılıf ve guide ile girilir. • Süp. Vena kava - sağ atrium - inferior vena kava- hepatik ven yolu izlenir

42. Opak madde verilerek • pozisyon tam olarak belirlenir • Kateter çıkarılır ve kılıftan • iğne yerleştirilir • Quick-core tru-cut biyopsi iğnesi hasta nefesini tutarken 1-2 cm ilerletilir ve biyopsi alınır

43. Transjuguler Karaciğer Biyopsisi • İğne ilerletilir • Hepatik venin belirlenmesi • Komplike bir vaka • (Perforasyon)

44. Laparaskopik Karaciğer Biyopsisi • Endikasyonları • - Laboratuvar veya görüntüleme yöntemleri ile tanı • konulamayan vakalar • - Kronik karaciğer hastalıklarının tanısında • - Kanser evrelemesi için • - Peritoneal hastalık varlığını göstermek için • Perkütan biyopsi kadar güvenilirdir • Fokal lezyonalrdan biyopsi alınmasında en değerlidir • Karaciğerin gross görünümü hakkında bilgi vermesi avantajdır • Koagülasyon profili bozuk hastalarad tercih edilir Gastrointest Endosc 1998; 47: 391-5 Am J Gastr 1997; 67:319-23

45. Karaciğer Biyopsisi Prosedürü • Bilgilendirme formu • Kanama profili kontrolü • Sedasyon • İşlem öncesi USG • İşlemde alınacak biyopsi sayısı • İşlem sonrası takip

46. Profilaktik Antibiyotik Karaciğer biyopsi sonrasında bakteriyemi sık görülen bir durumdur. Bu nedenle kalp kapak hastalığı olan hastalarda proflaktik antibiyotik uygulanmalıdır N Engl J Med 1973;289:227-231 Biyopsi Sayısı - Fazla sayıda biyopsi parçası almanın tanıyı arttırdığı bildirilmiştir - 3’ den fazla bx örneği alındığında komplikasyonların arttığı bildirilmiştir Sonuç: Tanısında yüksek şüphe olan vakalarda 2 biyopsi alınmalı Gastroenterology 1978;74:103-106

47. İşlem Sonrası Takip • Kanama diyatezi olan vakalarda 15 gün içinde geç hemoraji görülebilir • İşlem sonrası komplikasyonların % 61’ inin ilk 2 saatte ortaya çıktığı bildirilmiştir • Bu nedenle; • İlk 2 saat 15 dakikada bir • Sonraki 2 saat 30 dakikada bir • Sonraki 6 saatte saat başı vital bulgular kontrol edilmeli • Genel yaklaşım hastaların 24 saat hastanede gözlenmesidir • Standart kabul görmüş bir gözlem süresi belirlenmemiştir

48. SONUÇ • Karaciğer biyopsisi % 0,01 -0,17 gibi oldukça düşük mortalite oranı ve hayatı tehdit etmeyecek nadir görülen komplikasyon oranları ile güvenilir bir tanı yöntemidir • Hastanın kanama riski ve işlem öncesi tanısı iyi değerlendirilmeli Bu değerlendirmeye göre biyopsi yöntemine karar verilmelidir • İşlem öncesi ve sonrası takip komplikasyonların ortaya çıkmaması için dikkat edilmesi gereken en önemli noktadır