Prise en charge du zona M. Chakroun Service des Maladies Infectieuses EPS Monastir

1. Prise en charge du zonaM. ChakrounService des Maladies InfectieusesEPS Monastir

2. Introduction • Expression clinique de la réactivation du VZV, virus de la famille des Herpesviridae, présent à l’état latent dans les ganglions de racines sensitives. • Peut survenir à tout âge de la vie mais préférentiellement chez l’adulte au-delà de 50 ans. • Evolution souvent bénigne. • Gravité liée au terrain, à la localisation et à la survenue de ce complications. • La prise en charge en milieu hospitalier ou en ambulatoire : • Traitement de l’infection virale • Traitement des complications

3. Le zona : Quelles manifestations cliniques ? • Le zona touche 10 à 20% de la population • Peut survenir à tout âge de la vie mais préférentiellement chez l’adulte au-delà de 50 ans. • Eruption vésiculeuse suivant un trajet métamérique, unilatérale, accompagnée de douleurs. • Aspect typique : 90% • Localisation intercostale : 50-70% • Atypies : topographie ou diffusion inhabituelle, signes trompeurs, association à une dermatite atopique. • Formes de l’immunodéprimé : lésions ulcéro-hémorragiques et nécrotiques, plurimétamériques, atteinte polyviscérale.

4. Le zona : un diagnostic clinique • Le diagnostic est essentiellement clinique • Le recours aux examens complémentaires est exceptionnel en pratique courante (isolement du virus, IFD, PCR, sérologie) • La survenue d’un zona impose la pratique d’un examen clinique minutieux et d’un bilan biologique à la recherche de facteurs favorisant : immunodépression cellulaire (maladie de Hodgkin, lymphome, néoplasie, traitement immunosuppresseur). La survenue d’un zona chez un jeune ayant des comportements à risque : sérologie VIH

5. Le zona : quelles complications ? • Evolution souvent bénigne. • La gravité est liée au terrain, à certaines localisations et à la survenue de certaines complications. • Immunodépression : risque de zona généralisé, complications graves (nécrose rétinienne, leucoencéphalite) • Zona ophtalmique (7-10%) : risque de complications oculaires (50%) graves dominées par la kératite  cécité. • La complication majeure est la survenue d’algies post-zostériennes dont l’incidence augmente avec l’âge : 50% des cas à 50 ans, plus de 70% des cas > 70 ans.

6. Objectifs du traitement • Traiter l’infection virale et prévenir certaines complications : Antiviraux • Eviter et traiter une surinfection bactérienne : • Soins locaux • Antibiothérapie • Eviter et traiter une complication oculaire grave en cas de zona ophtalmique : Avis spécialisé et traitement précoces. • Traiter les algies post-zostériennes : Antalgiques • Prévention de l’infection et des APZ : Vaccination

7. Traiter l’infection Les antiviraux • Aciclovir • Valaciclovir • Famciclovir • Foscarnet

8. Aciclovir RESPECT DE LA CELLULE SAINE CELLULE INFECTEE Activation par une enzyme virale spécifique (TK) Blocage définitif et total de la réplication virale: ADN polymérase inhibition de l’élongation de l’ADN Enzymze cellulaire (kinases) Action sélective au niveau des cellules infectées. Toxicité plus faible ACV-MP ACV-TP

9. Aciclovir : Zovirax ® • Absorption orale variable et médiocre : 15 à 30% avec l’augmentation de la posologie. T1/2 courte : 2-3 H • Elimination : 70 à 99% dose par voie urinaire en 24 h. • Diffusion large au niveau des tissus et des fluides organiques • [C] liquide de vésicule = [C] sériques. • Encéphale = 25 à 70 % [C] sériques, • LCR = 50 % [C] sériques. • Présentations : • Cp et suspension à 200 mg et 800 mg (non disponible en Tunisie) • Ampoules pour perfusion IV à 250 mg et 500 mg, • Crème dermique et pommade ophtalmique. • Posologie :10-15 mg/kg/24 heures.Adaptation si insuffisance rénale. • Effets secondaires : Nausées, vomissements, tremblements.

10. Valaciclovir : Zélitrex® • VACV = ester L-valyl de l’ACV. : prodrogue de l’ACV • Activité in vitro : identique à celle de l’ACV. • Biodisponibilité   54-64 %. • Transformation rapide après passage hépatique en ACV • biodisponibilité VACV = ACV oral x 3-5 • Elimination : • Urinaire 80 à 85 % sous forme d’ACV adaptation des posologies si insuffisance rénale • Présentation : cp à 500 mg • Bonne tolérance : Effets indésirables = ACV

11. Famciclovir : Oravir® • Famciclovir = prodrogue du penciclovir, bien toléré • Activité anti-virale : activité in vitro superposable à ACV • Mécanisme d’action : P PMP  PDP  PTP • Absorption suivi d’une transformation intestinale puis hépatique en PCV • Biodisponibilité = 70%, non modifiée par les aliments. • Demi-vie sérique = 1,9 h. • Demi-vie intracellulaire = 10-20 h. • Elimination : principalement rénale. • Présentation : cp à 125 et 250 mg. • Bonne tolérance : Effets indésirables = ACV

12. ACV- V-ACV et Famciclovir

13. Quand traiter ? • Patient immunodéprimé : traitement systématique quelque soit la forme. • Patient immunocompétent : traitement en cas de : - Age > 50 ans : prévention des algies post-zostériennes • - Forme compliquée : • zona ophtalmique, • zona extensif, • atteinte neurologique.

14. Comment traiter ? • Patient immunocompétent : Zona ophtalmique compliqué (kératite profonde) et Zona grave. • Hospitalisation, avis spécialisé urgent si zona ophtalmique. • Aciclovir IV : 10 mg/kg/8 heures, en tenant compte de la fonction rénale, pendant 7-10 jours. Zona ophtalmique non compliqué et Zona du sujet > 50 ans. • Hospitalisation en fonction de la localisation et de l’état du malade • Aciclovir IV : 10 mg/kg/8 h (tenir compte de la fonction rénale). • Valaciclovir : 1g x 3 / j pendant 7 jours. • Famciclovir : 500 mg x 3/jour pendant 7 jours. • Avantages : • Traitement oral. • V-ACV et FCV : Prévention des APZ chez les sujets > 50 ans • V-ACV : Prévention des complications oculaires du zona ophtalmique. • A condition d’une administration précoce au maximum 72 heures après le début de l’éruption.

15. Comment traiter ? • Patient immunodéprimé : Zona sévère ou compliqué (ophtalmique, extensif, atteinte neurologique) • Hospitalisation • Aciclovir IV : 10-15 mg/kg/8 heures, en tenant compte de la fonction rénale, pendant 7-10 jours. Zona non compliqué et immunodépression stable : • Valaciclovir : 1 g x 3 /jour pendant 7 jours. • Famciclovir : 500 mg x 3/jour pendant 7 jours. • Formes à VZV / ACV-R (TK d) : Foscarnet (Foscavir)® 180 mg/kg/24 heures en 2 perfusion IV pendant 7 à 10 jours. Traitement à débuter dans 72 h

16. Il faut savoir que : • L’option d’un traitement par l’aciclovir par voie orale n’est pas possible en Tunisie en raison de : • La nécessité de doses élevées : 800 mg x 5/jour • La non disponibilité de la forme cp à 800 mg : 4 cp à 200 mg x 5 = 20 cp/jour. • Chez les sujets < 50 ans : un traitement antiviral peut être prescrit en présence de facteurs prédictifs d’APZ : intensité des prodromes, intensité des douleurs à la phase éruptive et gravité de l’éruption. • Les antiviraux ne sont actifs que sur les virus en réplication et ne permettent l’éradication du VZV : aucune action sur les virus latents donc sur les éventuelles récidives (4%)

17. Eviter les surinfections cutanées Soins locaux • Douches ou bains quotidiens à l’eau tiède avec un pain, • un savon ou un lavant dermatologique. • Soins locaux à base d’antiseptique (chlorhexidine) • L’utilisation de talc : risque de surinfections graves (fasciite nécrosante, épidermolyse staphylococcique aigue) • L’utilisation de crèmes, de pommades, de gels, d’antibiotiques locaux, d’antiviraux locaux, d’anesthésiques et de colorants est déconseillée.

18. Quand prescrire une antibiothérpaie ? • En cas de surinfection cutanée. • Germes en cause : Staphylococcus aureus, Streptocoques pyogenes. • Antibiotiques : voie orale, courte durée. • Pénicillines M (oxacilline, flucloxacilline), CIG (Céfadroxil), C2G (Céfuroxime). • Si allergie aux bêtalactamines : macrolide ou pristinamycine.

19. Traiter les algies associées au zona • A la phase aiguë : le traitement fait appel aux antalgiques de classe II • paracétamol-codéine, • paracétamol-dextropoxifène. • Pas de corticothérapie : aucun bénéfice sur les APZ. • Les algies post-zostériennes nécessitent d’utiliser d’autres traitements • Antidépresseurs tricycliques : Amitriptyline (Elavil®, Laroxyl®) : 50 à 100 mg/j, ou Maprotiline (Ludiomil®) : 100 mg/j. • Les anticonvulsivants : Carbamazépine (Tégrétol®) : 400 à 1200 mg/j, Clonazépam (Rivotril®) : jusqu’à 5 mg/j. Gabapentine (Neurontin®) : 2400 mg à 3600 mg/j. • Si douleur persistante :adresser le patient au centre anti-douleur.

20. Prévenir le zona ? • Dans l’entourage d’un malade : l’isolement vis-à-vis d’une femme enceinte et des immunodéprimés non immuns s’impose afin de leur éviter tout contage. • Au plan individuel : un vaccin est disponible : Zostravax®. • Au cours d'une vaste étude de Phase III comprenant 38546 hommes et femmes âgés de 60 ans et plus, qui ont reçu une dose de vaccin ou de placebo, le vaccin a réduit par au placebo : • l'incidence du zona de 51% • l'incidence des APZ de 67% • et l'impact global de la douleur et de l'inconfort dus au zona de 61%. • AMM en Europe : • Indication : prévention du zona et des névralgies post-herpétiques liées au zona chez les sujets de 60 ans et plus. • La généralisation de son utilisation n’est actuellement pas recommandée.

21. Les erreurs à éviter • Interrompre une corticothérapie justifiée. • Négliger l’examen ophtalmologique en cas de zona ophtalmique. • Se limiter à la voie orale et négliger la voie IV dans le traitement d’une forme ophtalmique, de l’immunodéprimé, extensive ou neurologique. • Négliger la prise en charge de la douleur surtout chez les sujets > 50 ans. • Laisser en contact un sujet atteint de zona avec un sujet à risque (immunodéprimé, femme enceinte, etc.)

22. Conclusion • Infection virale fréquente en pratique courante. • Impose la pratique d’un bilan à la recherche d’une immunodépression. • Le traitement antiviral est indiqué en cas d’immunodépression, de formes compliqués ou sévères, sujets > 50 ans. • Les principales complications sont dominées par la gravité kératite et la chronicité des APZ.

24. Questions ? ~ Réponses !