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COLITES INFECTIEUSES AIGUES GRAVES DIAGNOSTIQUE ET PRISE EN CHARGE. R LEPAUL ERCOLE DESC Réanimation médicale. Introduction. La colite aiguë grave (CAG) survient le plus souvent au cours de l'évolution d'une maladie inflammatoire chronique intestinale (MICI).

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Presentation Transcript
colites infectieuses aigues graves diagnostique et prise en charge

COLITES INFECTIEUSES AIGUES GRAVESDIAGNOSTIQUE ET PRISE EN CHARGE

R LEPAUL ERCOLE DESC Réanimation médicale

introduction
Introduction
  • La colite aiguë grave (CAG) survient le plus souvent au cours de l'évolution d'une maladie inflammatoire chronique intestinale (MICI).
  • Les autres causes notamment infectieuses restent rares et surviennent habituellement dans un contexte évocateur.
d finitions
Définitions
  • L’OMS définit une diarrhée aiguë par l’émission de plus de 2 selles très molles à liquides par jour depuis moins de 14 jours ;
  • de même, une colite est dite aiguë lorsque son diagnostic est porté dans les six semaines suivant le début de la diarrhée
crit res de gravit
Critères de gravité
  • Il n'existe pas de définition consensuelle de la CAG dans la littérature. Les critères proposés sont cliniques, biologiques et morphologiques.
  • Signes digestifs de lésions coliques sévères :

- > 6 selles / jour    

- émissions glairo-sanglantes

- douleurs abdominales intenses

- hémorragie massive

crit res de gravit1
Critères de gravité
  • Manifestations générales ou paracliniques :

  - fièvre  38°5

- tachycardie  120/mn

- hypotension  < 9 mm Hg

- anémie avec Hb < 75% de la normale

- amaigrissement > 10 %

crit res de gravit2
Critères de gravité
  • Complications :

-perforation  

- choc septique 

- hémorragie massive

criteres radiologique
Criteres radiologique
  • Les critères radiologiques ne sont pas pris en compte dans la définition.

Néanmoins, l'ASP demeure un élément de surveillance indispensable.

  • Le terme de mégacolon toxique est fréquemment utilisé dans la littérature anglosaxonne pour désigner une CAG
megacolon toxique
Megacolon toxique
  • dilatation colique > à 6 cm mesurée au niveau du colon transverse au cours d'une colite sévère.
  • Fdr colectasie: germes invasifs comme Clostridium difficile, Shigella ou cytomégalovirus
  • Les colectasies sont favorisées par la prise de ralentisseurs du transit.
degr de s verit clinique crit res de truelove et witts crit res d oxford
Degré de séverité cliniqueCritères de Truelove et Witts ( Critères d’oxford )

SEVERITE CLINIQUElégèremodéréesévère et biologique

  • selles / 24h.< 4 4 - 6 > 6
  • pouls (/min)< 90 90 - 100 > 100
  • hématocrite (%)normale 30 - 40 < 30
  • perte pondérale (%)aucune > 10 > 10
  • température (°C)aucune < 38.5 > 38.5
  • VS (mm/h)normale 20 - 30 > 30
  • albuminémie (g/L)normale 30 - 35 < 30
degr de s verit rx
Degré de séverité Rx

ASP : présence d'une aérogrêlie,

d'îlots muqueux

et d'un aspect de double contour ( correspondant anatomiquement à des ulcérations profondes et à un décollement muqueux )

Endoscopique : de CAG proposés de longue date par l'équipe de Saint-Lazare sont

· Des ulcérations creusantes et étendues mettant parfois à nu la musculeuse (striation visible). · Des ulcérations très profondes en puits · La présence de décollements muqueux · Un aspect d'abrasion complète de la muqueuse

diagnostic
Diagnostic
  • Deux tableaux différents:
    • La colite communautaire avec indication de réanimation
    • La CAG acquise en réanimation
la cag communautaire
La CAG communautaire
  • CAT diagnostique étiologique
    • Orientation par l’interrogatoire
    • Asp echo rectosigmoidoscopie=>complications
    • HMC COPRO KOP BIOPSIES

(Gornet 2002 www.bmlweb.org)

  • Indication de réa:
    • Deshydratation insuffisance rénale
    • Insuffisance circulatoire
    • Choc septique
    • Terrain débilité
principaux moyens diagnostiques des colites bact riennes
Principaux moyens diagnostiques des colites bactériennes

Coproculture Coprocultures Culture standard sur milieux sélectifs de biopsies

Salmonella+ + +

Shigella+ +

Campylobacter ± + +

Yersinia ± + +

Clostridium - + +

Toxines + -

Klebsiella oxytoca - + +

E. coli O157:H7 - + +

  • Le choléra
aspects specifiques de la colite infectieuse
ASPECTS SPECIFIQUES DE LA COLITE INFECTIEUSE
  • 90 % des infections provoquent des lésions histologiques muqueuses non spécifiques
  • Bactéries
    • des lésions légèrement différentes
    • La distribution des lésions

(Jouret-Moourin acta-endoscopica 2002;vol 32)

aspects specifiques de la colite infectieuse1
ASPECTS SPECIFIQUES DE LA COLITE INFECTIEUSE
  • lésions grêles et coliques:
    • Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis
    • Campylobacter jejuni
    • Salmonella
  • exclusivement coliques
    • Shigella
    • Escherichia coli entérohémorragiques
  • lésions microscopiques spécifiques
    • le Clostridium difficile
  • l’agent pathogène sur coupes microscopiques
    • Virus
    • Mycobacterium tuberculosis ou avium
    • infections mycotiques
    • protozoaires ou helminthiques
autres tiologies infectieuses
Autres étiologies infectieuses
  • Virales
    • Rotavirus
    • Astrovirus
    • Calicivirus
    • adénovirus
  • Parasitaires
    • Giardia lamblia( duodenalis)
    • Entomoeba histolytica
la cag acquise en r animation
La CAG acquise en réanimation
  • Fréquent
  • Rarement infectieux
    • Nutrition entérale
    • hypoalbuminémie
  • post antibiothérapie
    • Candida albicans ( Levine clin infect dis 1995)
    • Klebsiella oxytoca (Benoit gastrenterol clin biol 1992)
    • infection à clostridium difficile
colite c difficile
Colite à c. difficile
  • Les colites bactériennes en France

50% colites post-antibiotiques

  • colites post-antibiotiques

10 à 25 % des cas des infections à C.difficile

  • De la diarrhée à la colite pseudomembraneuse
colite pseudo membraneuse
Colite pseudo membraneuse
  • tous les cas de colite pseudomembraneuse (CPM) sont à clostridium difficile (CD).
colite c difficile1
Colite à c. difficile
  • Les arguments en faveur de ce diagnostic

· La prise d'antibiotiques en cours ou récente (aminopénicillines,clindamycine)· AEG souvent rapide avec perte de poids et déshydratation· Exsudation protéique clinique (épanchement des séreuses) ou biologique (hypoalbu~,hypocholesterolemie)· Hyperleucocytose franche souvent >_ à 20 000/ml· La présence de pseudomembranes en endoscopie (habituellement visibles dans le rectum) · La présence de CD dans les selles ou les biopsies coliques avec présence des toxines dans les selles

colite c difficile2
Colite à c. difficile
  • Epidemio
    • 2 à 4% des adultes sains colonisés
  • Formes végétatives vs sporulés
  • Fdr
    • Age
    • Atbttt
    • Nutrition entérale par sng
    • Igdepression

(Barbut arch intern med 1996)

  • Manque de donnée (Buyse réanimation 2005)
  • Aucun cas de CAG mis sous amines (Mohammedi afar 1995)
colite c difficile3
Colite à c. difficile
  • Clinique
    • De la diarrhée
    • Aux abdomens pseudochirurgicaux
    • Colite pseudomembraneuse (spécificité)
  • Endoscopie
    • Pas indispensable
    • Formes graves
    • Diag
          • positif
          • différentiel
          • séverité (association)
  • Biopsie

(Kelly N Engl J Med 1994)

pec th rapeutique
PEC Thérapeutique
  • Isolement entéral:
    • Hygiéne fécale
    • Port de gants
    • Lavage des mains
    • Antiseptiques hypochlorite
    • Isolement malade chambre materiel
    • Nettoyage locaux et matériel
  • Reanimation :

- voies veineuses de gros calibre

- bilan sanguin: NFS, CRP, ionogramme, …

- réhydratation et correction des troubles des

électrolytes ( surtout l’hypokaliémie )

- correction des désordres protidiques

- correction de l’anémie:

transfusions abondantes et répétées.

pec th rapeutique1
PEC Thérapeutique
  • Mise au repos du tube digestif :

-arrêt de l'alimentation orale ,

- nutrition parentérale ou jeun .

  • Surveillance en milieu médico-chirurgical:
    • Complications
    • Asp colo
pec th rapeutique2
PEC Thérapeutique
  • Ttt étiologique:
    • proposer de traitement antibiotique à l’aveugle
    • ciprofloxacine ou métronidazole en cas de colite aiguë après réalisation des prélèvements à visée bactériologique
pec th rapeutique3
PEC Thérapeutique
  • Prévention de la récidive de colite pseudomembraneuse
    • Après traitement orale par le métronidazole ou la vancomycine, les colites pseudomembraneuses ont tendance à rechuter dans environ 20% des cas.
    • Un traitement préventif de la récidive doit donc être débuté à la fin du traitement antibiotique par l’administration de probiotiques (Saccharomyces boulardii, Ultralevure®) à la dose de 1g/j pendant 4 semaines
    • réduire de moitié le taux de rechute ultérieure
pec th rapeutique4
PEC Thérapeutique
  • Ttt des complications
conclusion
conclusion
  • CAG infectieuses peu de données :rare
  • Traquer les MICI
    • Colonoscopie
    • Biopsies
  • Rechercher la toxine B
    • De J2 à J60
  • Pas de ralentisseurs du transit

Ni ATB à l’aveugle

biblio
biblio
  • Levine & al candida-associated diarrhea: a syndrome in search of credibility clin infect dis 1995;21:881-886
  • Benoit & al diarrhée post-antibiotique role de klebsiella oxytoca gastroenterol clin biol 1992;16:860-864
  • Gornet colite aigue grave: approche diagnostique et thérapeutique journée de gastroenterologie 2002 www.bmlweb.org
  • Jouret-Moourin & al colites infectieuses acta-endoscopica 2002;vol 32
  • Buyse & al infection à clostridium difficile: physiopathologie,diagnostic et traitement réanimation 2005;14,255-263
  • Barbut & al prevalence and pathogenicity of clostridium difficile in hospitalized patients arch intern med 1996;156,1449-54
  • Viscidi & al isolation rates and toxinogenic potential of clostridium difficile isolates from various patient populations gastroenterol 1981;81,5-9
  • Tedesco & al clindamycin-associated colitis:a prospective study ann intern med 1974:81;429-433
  • Kelly clostridium difficile colitis N Engl J Med 1994;330:257-262