kadin do umcu g z le erkek nfert l tes n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
KADIN DOĞUMCU GÖZÜ İLE ERKEK İNFERTİLİTESİ PowerPoint Presentation
Download Presentation
KADIN DOĞUMCU GÖZÜ İLE ERKEK İNFERTİLİTESİ

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 53

KADIN DOĞUMCU GÖZÜ İLE ERKEK İNFERTİLİTESİ - PowerPoint PPT Presentation


  • 350 Views
  • Uploaded on

KADIN DOĞUMCU GÖZÜ İLE ERKEK İNFERTİLİTESİ. Prof. Dr. G. Serdar Günalp Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Üreme Endokrinolojisi , İnfertilite ve Androloji Ünitesi. İNFERTİLİTE.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'KADIN DOĞUMCU GÖZÜ İLE ERKEK İNFERTİLİTESİ' - ferris-lloyd


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
kadin do umcu g z le erkek nfert l tes

KADIN DOĞUMCU GÖZÜ İLE ERKEK İNFERTİLİTESİ

Prof. Dr. G. Serdar Günalp

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

Üreme Endokrinolojisi , İnfertilite ve

Androloji Ünitesi

nfert l te
İNFERTİLİTE
  • Düzenli ve korunmasız bir şekilde sürdürülen cinsel yaşama rağmen 1 yıl içinde gebeliğin sağlanamaması olup;
  • Çiftlerin yaklaşık %15’ ini etkilemektedir.
slide4

ETYOLOJİ

  • 1982-1985 DSÖ çok merkezli çalışmasına göre infertilitede;
    • Erkek faktörü %20-30
    • Kadın faktörü %40
    • Her ikisi beraber %20
    • Açıklanamayan %10-15

......nedendir.

World Health Organization. Towards more objectivity in diagnosis and management of male infertility. Int J Androl 1987; 7(Suppl):1.

erkek fakt r nde temel nedenler
ERKEK FAKTÖRÜNDE TEMEL NEDENLER

Hipotalamik hipofizer hastalık

(sekonder hipogonadizm) (%1-2)

Testiküler hastalık

(primer hipogonadizm) (%30-40)

Post-testiküler nedenler

(sperm transport bozuklukları) (%10-20)

Sınıflandırılamayanlar (%40-50)

de Kretser, DM. Male Infertility. Lancet 1997; 349:787.

slide6

SUBFERTİLİTE / İNFERTİLİTE : ÇOK ETKENLİ HASTALIK

  • Çevresel ve mesleksel
  • Nedenler
  • Hormonal bozucular
    • Xeno-östrojenler
    • Antiandrojenler
  • Toksik maddeler
    • Kurşun, Cıva, Benzen.
    • Pestisidler
    • Organik çözücüler
  • İonize radyasyon
  • .
  • Genetik Bozukluklar
  • CAVD
  • Translokasyonlar
  • Y-Krom.Delesyonları
  • Klinefelter Syn.

FERTİL

SUBFERTİL

İNFERTİL

  • Hastalıklar
  • Varikosel
  • Erk.Aksesuar bez enf.(Klam.)
  • AS antikor
  • Akkiz zararlar
  • İatrojenik
  • Sistemik
  • Yaşam Tarzı
  • Gıda
    • Obesite
    • Lipidler
  • Sigara
  • Alkol / ilaç
  • Sedenter yaşam
  • Sıcak banyo
  • Sıkı giyim
  • Stress
slide7
Geri döndürülebilir nedenleri,

Geri döndürülemeyen fakat YÜT’den fayda

görme olasılığı olan nedenleri,

Altta yatan esas patolojiyi,

Genetik ve kromozomal nedenleri

belirlemektir.

İNFERTİL ERKEĞİN DEĞERLENDİRİLMESİNDE ANA HEDEFLER

tedav ed leb l r nedenler
TEDAVİ EDİLEBİLİR NEDENLER
  • Erkek infertil olguların %30’unda tedavi edilebilir nedenler saptanır.
    • Hipogonadizm
    • Varikosel
    • Enfeksiyonlar
    • İmmünolojik infertilite
    • Obstrüksiyonlar
    • Olguların çoğunda neden gösterilemez ve idiopatik oligoastenoteratozoospermi olarak tanı alır.

Irvine DS 1998 Epidemiology and aetiology of male infertility.Human Reproduction 13 (Suppl. 1), 33–44.

Isidori A, Latini M, Romanelli F 2005a Treatment of male infertility.Contraception 72, 314–318.

erkek nfert l tes nde temel de erlend rme
ERKEK İNFERTİLİTESİNDE TEMEL DEĞERLENDİRME
  • Hikaye
  • Fizik muayene
  • Standart Semen analizi
  • Özel semen testleri
  • Genetik testler
  • Endokrin testler
h kaye
HİKAYE
  • Gelişim öyküsü : İnmemiş testis, puberte, vücut kıl kaybı, traş sıklığında azalma.
  • Kronik hst, enf : Kabakulak orşiti, sinopulmoner semptomler, STD, genitoüriner enf (prostatit).
  • Cerrahi öykü : Vazektomi, orşiektomi, herni onarımı.
  • İlaç – çevresel faktörler : Alkol, radyoterapi, anabolik steroid, sitotoksik KT, hiperprolaktinemi yapan ilaçlar, toksik kimyasal maruziyeti
  • Seksüel öykü : Libido, koitus sıklığı, kendisinin ve partnerin önceki fertilite öyküsü.
  • Okul performansı : Klinefelterde öğrenme zorluğu
f z k muayene
FİZİK MUAYENE
  • Genel fizik muayene
    • Androjen eksikliği bulguları ---- fertilite azalması
  • Androjen eksikliği bulguları
    • Erken gebelik döneminde --- Ambigious genitalya
    • Geç gebelik dönemi ----- Mikropenis
    • Çocukluk çağı ---- Gecikmiş puberte
    • Erişkin dönemi --- Azalmış seksüel fonksiyon, infertilite, sekonder seks karakter kaybı
f z k muayene de erlend rme
FİZİK MUAYENE - DEĞERLENDİRME
  • Genel görünüm
    • Enükoid yapı (Klinefelter Synd.)
    • Artmış yağ kontenti, azalmış kas kitlesi

......... androjen eksikliği.

  • Cilt,
    • Pubik, aksillar, yüz kıl kaybı
    • Cilt yağlanmasında azalma

.....uzun süreli androjen eksikliği.

f z k muayene de erlend rme1
FİZİK MUAYENE - DEĞERLENDİRME
  • Eksternal genitalya
    • Tanner evresine göre yetersiz fallus, testis gelişimi
    • Sperm maturasyon, transportunu bozan hastalıklar: Vaz deferens yokluğu, epididimal kalınlaşma, varikosel, herni.
    • Prader orşidometre ile ölçülen testis volümü ile azalmış seminifer tübül volümü saptanabilir. Erişkinde volüm 15 ml, testis boyu 3.6 altında ise küçük sayılır.
  • Jinekomasti --- Androjen / östrojen oranında düşme
standart semen anal z
STANDART SEMEN ANALİZİ
  • Temel değerlendirme testi.
  • Standart semen analizinde
    • Volüm
    • pH
    • Mikroskopi
    • Agglütinasyon
    • Konsantrasyon, motilite ve morfoloji
    • Sperm lökosit sayımı
    • İmmatür germ hücre tayini
  • 2-7 günlük cinsel perhiz.
  • Anormal olgularda 1-2 hf ara ile iki test

 McLachlan, RI, Baker, HW, Clarke, GN, et al. Semen analysis: its place in modern reproductive medical practice. Pathology 2003; 35:25.

sperm vol m
SPERM VOLÜMÜ
  • Normal volüm 2-5 mL.
  • Düşük volüm
    • Azoospermi
    • Ciddi oligospermi

……durumunda genital kanal obstrüksiyonu (vas deferens yokluğu, veziküla seminalis veya ejekülatuar kanal obstr.)

  • Vaz deferens yokluğu
    • Transrektal USG’de dilate seminal vezikül

World Health Organization Laboratory Manual for Human Semen and Sperm Cervical Mucus Interaction, 4th ed, Cambridge University Press, Cambridge 1999.

sperm konsantrasyonu
SPERM KONSANTRASYONU
  • Normali >20 milyon/ml.
  • Güncel çalışmalarda sınır 15 milyon ?
  • Sperm yoksa semen santrifüj edilip sperm aranır yine yok ise ---- azoospermi.
  • Yuvarlak hücre
    • Lökosit (>1 milyon ---- enfeksiyon)
    • İmmatür germ hücreleri (spermatogenezis bozukluğu)
    • Dejenere epitel hücreleri
  • Aglütinasyon varlığı --- otoimmünite

World Health Organization Laboratory Manual for Human Semen and Sperm Cervical Mucus Interaction, 4th ed, Cambridge University Press, Cambridge 1999.

sperm mot l tes
SPERM MOTİLİTESİ
  • Mikroskobik olarak değerlendirilir ve 4 gruba ayrılır:
    • Hızlı progresif motilite (a)
    • Yavaş progresif motilite (b)
    • Non-progresif motilite (c)
    • İmmotilite (d)
  • En az %50’si prog. motil, %25’i hızlı prog. motilite.
  • İmmotil sperm varlığında supravital boyama, hipoozmotik şişme testi ile viabilite değerlendirilmelidir.
  • PHSY (%) = (a+b)/(a+b+c+d) x 100
sperm morfoloj s
SPERM MORFOLOJİSİ
  • Mikroskopik olarak normal şekilli sperm %’si.
  • IVF fertilizasyon ve gebelik oranlarını öngörmede önemli.
  • Kötü sperm parametreleri olan infertil erkekte spermatozoa’da yüksek oranda anöploidi vardır.

Guzick, DS, Overstreet, JW, Factor-Litvak, P, et al. Sperm morphology, motility, and concentration in fertile and infertile men. N Engl J Med 2001; 345:1388.

semen anal z ne g re fert l ten n ng r lmes
SEMEN ANALİZİNE GÖRE FERTİLİTENİN ÖNGÖRÜLMESİ
  • Semen analizi erkeğin değerlendirilmesinde tanımlayıcı bilgi verir.
  • Ancak fertil/infertil ayırımında her zaman yeterli değildir.
  • 765 infertil, 696 fertil erkek semen parametreleri açısından karşılaştırılmış.
  • Konsantrasyon, motilite, morfoloji açısından değişken sınır değerler saptanmıştır.

Guzick, DS, Overstreet, JW, Factor-Litvak, P, et al. Sperm morphology, motility, and concentration in fertile and infertile men. N Engl J Med 2001; 345:1388.

subfert l erkek
Konsantrasyon <13 Milyon

Motilite <%32

Morfoloji <%9

SUBFERTİL ERKEK

Guzick, DS, Overstreet, JW, Factor-Litvak, P, et al. Sperm morphology, motility, and concentration in fertile and infertile men. N Engl J Med 2001; 345:1388.

fert l erkek
Konsantrasyon >48 Milyon

Motilite >%63

Morfoloji >%12 (Kruger)

En önemli belirleyici; normal sperm morfolojisidir.

FERTİL ERKEK

Guzick, DS, Overstreet, JW, Factor-Litvak, P, et al. Sperm morphology, motility, and concentration in fertile and infertile men. N Engl J Med 2001; 345:1388.

semende sperm yoksa
SEMENDE SPERM YOKSA
  • Her zaman testiküler yapım eksikliği demek değildir.
    • Retrograd ejakülasyon
    • Vaz deferens yokluğu (CF)
    • Diğer obstrüktif azoospermi nedenleri
slide26

Ancak seçilmiş hasta grubunda erkek infertilitesi etyolojisini ortaya koymak için yapılır. Rutinde şart değildir.

sperm otoant korlari
SPERM OTOANTİKORLARI
  • Subfertil olguların %4-8’inde görülür.
  • İlk analizde agglütinasyon varlığı sperm otoimmünitesini düşündürür.
  • Sperm yüzey antikor tespiti yapan otoimmünite mixed antiglobulin reaksiyonu veya immunobead testi ile konfirme edilmelidir.
  • Antikor varlığı
    • Sperm yüzeyinin %50’sinden fazlasını sardığı
    • Bu nedenle sperm servikal mukusu geçemez ise
    • Fertilizasyon kapasitesi azalır ise…… önemlidir.
  • Bu tür antikorları tesbit eden yeni proteomik analizler konuya daha açıklık getirecektir.

Bohring, C, Krause, W. Immune infertility: towards a better understanding of sperm (auto)-immunity. The value of proteomic analysis. Hum Reprod 2003; 18:915.

sperm b yok myasi
SPERM BİYOKİMYASI
  • Klinik yararı sınırlı.
  • Seminal vezikül fonksiyonunu ölçen fruktoz ölçümü.
    • Düşük veya tesbit edilemeyen dozda fruktoz; vas deferens, seminal vezikül yokluğu
    • veya ejakülatuar kanal yokluğunu düşündürür.
  • Epididim obstrüksiyonunda normal semen fruktozu görülür.
  • Ejekülatuar kanal obst. Tanısı TR USG ile konur (dilate seminal vezikül)

Dieudonne, O, Godin, PA, Van-Langendonckt, A, et al. Biochemical analysis of the sperm and infertility. Clin Chem Lab Med 2001; 39:455.

semen k lt r
SEMEN KÜLTÜRÜ
  • Semende inflamatuar hücre olan olgularda.
  • Tanısal değeri sınırlıdır.
  • Cilt kontaminasyonuna dikkat.
  • Prostat masajı ile alınan örnek daha güvenli.
sperm serv kal mukus etk le m
SPERM-SERVİKAL MUKUS ETKİLEŞİMİ
  • Sperm fonksiyon testi.
  • İki test
    • Poskoital test (in vivo) : Koitus sonrası 9-24 saatte mukustaki motil sperm sayısı.
    • Slide veya kapiller tüp test (in vitro)
  • Anormal etkileşim
    • Kötü motilite
    • Sperm antikor varlığı
    • Kötü IVF sonucu

Berberoglugil, P, Englert, Y, Van den Bergh, M, et al. Abnormal sperm-mucus penetration test predicts low in vitro fertilization ability of apparently normal semen. Fertil Steril 1993; 59:1228.

b lg sayar yardimli sperm anal z
BİLGİSAYAR YARDIMLI SPERM ANALİZİ
  • Sperm hareketlerinin quantitive (sperm kinematik) değerlendirilmesi.
  • Sperm velocity (curvilinear, straight line, average path),
  • Lateral yerdeğişim amplitidü ve diğer fonk.
  • Henüz rutin kullanım için optimize edilmiş değildir.

Krause, W. Computer-assisted semen analysis systems: Comparison with routine evaluation and prognostic value in male fertility and assisted reproduction. Hum Reprod 1995; 10(Suppl 1):60.

akrozom reaks yonu
AKROZOM REAKSİYONU
  • Akrozom ile plazma membranı füzyonu akrozom enzim salınımı ve sperm başının serbest kalması.
  • Erken akrozom reaksiyonu spermin zonaya bağlanmasında problem yaratır.
  • Akrozom reaksiyonu; kalsiyum iyonofor challenge sonrası fluorescein-labeled pea veya peanut agglutinins ve spesifik monoklonal antikor testi ile.
  • Akrozom reaksiyon anomalileri nadir erkek infertilitesi nedenidir. Test sınırlı olguda yararlı.
zona free hamster penetrasyon test
ZONA FREE HAMSTER PENETRASYON TESTİ
  • Spermin kapasitasyon yeteneği --- akrozom reaksiyonu, oosit penetrasyon, oosit füzyonu değerlendirilir.
  • Yalancı pozitif oranı %20-30
  • Yalancı negatif oranı %0-100
  • IVF başarını predikte etmede ancak sınırlı lab., sınırlı hasta grubunda kullanılabilir.
nsan hem zona ba lanma test
İNSAN HEMİZONA BAĞLANMA TESTİ
  • İki zona bağlanma testi vardır.
    • Hemizona assay (HZA)
    • Kompetitif zona bağlanma testi.
  • Oosit ikiye bölünerek hasta ve kontrol grubu ile çalışılır.
  • Kompetitif zona bağlanma testinde hasta ve kontrol farklı florokrom ile işaretlenir.
  • Her iki testte bağlanan sperm sayısı karşılaştırılır.
  • İVF başarısını predikte etmede önemli.
  • Ancak insan oositi gerektirmesi açısından dezavantajlı.
hyaluronan binding assay
HYALURONAN BINDING ASSAY
  • Hyaluronan oositi çevreleyen kümulus oophorous matriks’inin önemli bir bileşeni olup, fonksiyonel olarak başarılı spermin seçiminde önemli bir rol almaktadır.
  • Hyaluronan’a bağlı sperm stoplazmik artık ve residü histonlar açısından azalmış bir durumda olup, kromozomal anöploidi insidansı da azalmıştır
slide36
HBA matür and fonksiyonel sperm seçiminde önemli bir biomarker’dır.
  • HBA bu nedenle ICSI ve IVF de başarılı fertilizasyonu öngörmede kullanılmaktadır.
  • Hatta morfolojiden daha iyi olduğu tartışmaları da yapılmaktadır.
  • HBA’nın ticari olarak pazarlanan kit’leri piyasada bulunmaktedır.
picsi sperm selection dish
PICSI Sperm Selection Dish
  • HBA teknolojisi kullanılarak,PICSI sperm seçme kutucuğu geliştirilmiştir.
  • Bu matür ve fertil sperm seçiminde yardımcı olur.
  • FDA. Tarafından kabul edilmiştir.
sperm b yok myasi1
SPERM BİYOKİMYASI
  • Reaktif oksijen radikaller sperm disfonksiyonuna neden olabilir.
    • Sperm membranında lipid peroksidasyonu.
    • Sperm motilite bozukluğu.
  • Henüz araştırma kapsamında.
  • Spesifik sperm testi tanısında henüz rutin değil.
sperm kromat n dna test
SPERM KROMATİN DNA TESTİ
  • Sperm kromatin integrite değerlendirilmesi.
  • Sperm DNA fragmentasyonu.
  • Sperm DNA’sını değerlendiren flow sitometri
    • Matür haploid, anormal diploid matür spermatozoa, selüler fragman ve immatür germ hücre ayırımında önemlidir.
  • Gelecekte erkek infertilite değerlendirilmesinde önemli bir yere sahip olacaktır.

Alvarez, JG. The predictive value of sperm chromatin structure assay. Hum Reprod 2005; 20:2365.

O'Brien, J, Zini, A. Sperm DNA integrity and male infertility. Urology 2005; 65:16.

endokr n testler
ENDOKRİN TESTLER
  • Serum testosteron, LH, FSH ölçümü
  • Testosteron düşük, FSH, LH yüksek ise primer hipogonadizm.
  • Düşük sperm sayısı, Düşük LH, iyi androjenizasyon ---- egzojen androjen alımı.
  • Serum prolaktin: Düşük Test. ve düşük/normal LH varsa ölçülmelidir.
  • Primer testiküler disfonksiyonda düşük inhibin B yüksek FSH’dan daha duyarlı.
genet k testler
GENETİK TESTLER
  • ICSI ile ciddi oligo ve azoospermi olguları gebe kalabilmekte ancak bazı genetik hastalıklar çocuklarına aktarılmaktadır.
    • Kistik fibrozis
    • Yapısal kromozom anomalileri
    • Cinsiyet kromozom anomalileri
    • Y mikro delesyonları
genet k testler1
GENETİK TESTLER
  • CFTR geni : 5T allel mutasyonu konjenitalbilateralvazdeferens yokluğu --- kistikfibrozis.
  • İdiopatikoligozoospermi olgularının %10-18’inde Y mikrodelesyonu var.
  • AZFa ve b kompletdelesyonusertolicellonly, ve azoospermiye neden olur.
    • Bu olgularda ICSI başarısı kötü.
    • Babadan oğulageçer.
  • Androjen reseptör : Gende uzun CAG tekrarı azoospermi ile ilişkili.
erkek nfert l tes nde kl n k yakla im
ERKEK İNFERTİLİTESİNDE KLİNİK YAKLAŞIM
  • Tıbbi tedavi
    • Hipogonadizm, hiperprolaktinemi, enfeksiyon.
  • Ürolojik tedavi
    • Varikosel cerrahisi, mikrocerrahi, laparoskopi.
  • ART
    • Şiddetli erkek infertilitesi.
    • Kadın faktörü.
erkek nfert l tes nde tedav modal teler
ERKEK İNFERTİLİTESİNDE TEDAVİ MODALİTELERİ

Nedene yönelik üro-androlojik tedaviye yanıt alınamayan durumlarda tedavide ilk seçenek IUI’dır

3-4 kez IUI yapılan ve gebelik elde edilemeyen olgularda 2. seçenek ise IVF/ICSI

art se enekler
ART SEÇENEKLERİ

Duran HE et al. Hum Reprod 2000

Ombelet W et al. RBMOnline 2003

  • IUI
    • >1 milyon TMS var ise
    • <35 yaş 4-6 siklus COH + IUI
  • Standart IVF – ET
  • ICSI –ET
iui avantaj dezavantaj
IUIAvantaj Dezavantaj

Minimal ekipman

Kolay yöntem

Daha az invazif

Ucuz

İyi hasta uyumu

Düşük OHSS, PID riski

Orta derecede çoğul gebelik riski

Siklus başına başarı

IMC<1 milyon

Morfoloji <%5

DDA, prematürite

ivf icsi avantaj dezavantaj
IVF / ICSIAvantaj Dezavantaj

Minimal enfeksiyon geçiş riski (IVF)

Siklus başına başarı oranı yüksek

İnvazif

DDA, prematürite

OHSS, PID riski

Çoğul gebelik riski

Genetik bozukluk riski

icsi end kasyonlari
ICSI ENDİKASYONLARI

Kötü sperm parametreleri (<5 milyon total motil sperm ve/ya <%4 morfoloji (sınırda veya düşük hrk varlığında))

HZA <%30 ve/ya ZIAR <%16

IVF’de başarısız fertilizasyon öyküsü

5-10 milyon total motil sperm ve %5-14 morfoloji olan olgularda başarısız IUI ve/ya antisperm antikor varlığı

Azoospermi

Ciddi oligoastenoteratozoospermi (özellikle >35 yaş)

Oehninger S et al. Male infertility 2007

iui ne zaman yapilmamalidir
IUI NE ZAMAN YAPILMAMALIDIR?

Arslan M et al. Human Reprod 2005

Katsuki T et al. Human Reprod 2005

Duran EH et al. Human Reprod 2002

Total motil sperm sayısı düşük ise (<1X106)

HZI <%31.

Ca++ iyonofor aracılı AR ≤22.

ZP’nin indüklediği AR <%16

Sperm DNA fragmantasyonu >%12

semen kalitesine g re y ntem se imi

Azoo

< 1 x 106 / ml

1 - 10 x 106 / ml

10 - 20 x 106 / ml

Astenozoo

Genetik Değerlendirme

Morfoloji

Ciddi

Orta

Hafif

Sperm Hazırlama

< 0.3 x 106

0.3 - 2 x 106

> 2 x 106

TESE-MESA

ICSI

IVF

IUI

Semen Kalitesine göre Yöntem Seçimi*

*WHO manual for the standardized investigation, diagnosis and management of the infertile male/2000