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Incapacidade Laborativa no Infarto Agudo do Miocárdio

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curso pré-congresso . 3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária . Incapacidade Laborativa no Infarto Agudo do Miocárdio. Pedro Paulo Araujo Herkenhoff(ES). considerações iniciais. Infarto Agudo do Miocárdio. Alta prevalência no nosso meio Grande ônus social e econômico

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Presentation Transcript
incapacidade laborativa no infarto agudo do mioc rdio

curso pré-congresso

3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

Incapacidade Laborativa no Infarto Agudo do Miocárdio

Pedro Paulo Araujo Herkenhoff(ES)

infarto agudo do mioc rdio

considerações iniciais

Infarto Agudo do Miocárdio
  • Alta prevalência no nosso meio
  • Grande ônus social e econômico
  • A despeito da melhoria dos recursos nos últimos 30 anos a mortalidade ainda é alta
  • Uma das mais importantes causas de afastamento do trabalho

3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

infarto do mioc rdio

identificação

Infarto do Miocárdio
  • Critérios clínicos ( dor opressiva retroesternal forte intensidade e duração prolongada)
  • Critérios eletrocardiográficos
  • Marcadores Enzimáticos

3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

diagnostico do iam
Diagnostico do IAM
  • Critérios enzimáticos
  • Critérios eletrocardiográficos

3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

crit rios enzim ticos
Critérios enzimáticos

3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

identifica o eletrocardiogr fica fundamental na abordagem de emerg ncia
Identificação Eletrocardiográfica(fundamental na abordagem de emergência)
  • Infarto com supra-desnível do Segmento ST (IAM supra)- reperfusão
  • Infarto sem supra-desnível do Segmento ST (IAM não supra) estratificação de risco/ intervenção

3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

identifica o eletrocardiogr fica supra de st
Identificação Eletrocardiográficasupra de ST

3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

iam inferior
IAM inferior

3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

iam anterior
IAM anterior

3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

iam n o supra de st
IAM não supra de ST

3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

classifica o evolutiva e estratifica o de risco inicial iam
Classificação evolutiva e estratificação de risco inicial IAM
  • Classificação clínica
  • Classificação hemodinâmica

3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

classifica o clinica killip
Classificação Clinica (Killip)

Killip T, KimballJT ; Am J Cardiol. 1967; 20:457-464

3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

classifica o hemodin mica forrester diamond
Classificação hemodinâmica(Forrester- Diamond)

3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

prognostico do iam pela apresenta o inicial
Prognostico do IAM pela apresentação inicial

Killip III e IV pior prognóstico

Reperfusão efetiva (trombólise / ICP) melhor prognostico

IAM parede anterior pior prognóstico

3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

slide15

Reperfusão

“Tempo é músculo” (e resultado)

SBC-ES 2005

Gersh et al. JAMA. 2005;293:979-986

tratamento infarto agudo do mioc rdio iam objetivos
Tratamento infarto agudo do miocárdio(IAM) Objetivos
  • Garantir a patência arterial e a reperfusão miocárdica (Trombólise ou ICP primária)
  • Prevenir re-oclusão(re-infarto)
  • Salvar músculo
  • Preservar função ventricular

Reduzir mortalidade

SBC-ES 2005

slide17

Fibrinolíticos

Perspectiva histórica

GISSI(1986) - Estreptoquinase(STK) x Placebo RAR=2,3%

ISIS 2 (1988) - STK e ASS x AAS ou STK ou nenhum RAR=5,2%

GUSTO (1993) - rtPA X STK (HNF EV ou SC) RAR=1,0%

ASSENT 2 (1999) - rtPA acelerada X TNK(NS)

SBC-ES 2005

slide18

reperfusão x não reperfusão

Baigent C et al. BMJ1998;316:1337-

angioplastia x fibrinol tico
Angioplastia x fibrinolítico

Perspectiva histórica

PAMI (1993)

GUSTO IIb(1997)

Keeley et al (2003) - meta-análise

SBC-ES 2005

slide20

Evento

ATC (n 195)

rtPA(n 200)

n

% IC 95%

n

p

% IC 95%

2,6( 0,4-4,8)

13

Re-infarto

6,5(3,1-9,9)

5

0.06

0.06

Morte total

2,6( 0,4-4,8)

5

13

6,5(3,1-9,9)

Morte baixo risco

3

2.2,(0-5,2)

0.69

3,16(0-6,6)

2

Morte Não bx risco

0,01

2

2,0(0-4,7)

10,4(4,6-16,2)

11

5(2,1-8,1)

24

12,0(7,5-16,5)

0,02

Morte ou re-infarto

10

PAMI (a comparison of immediate angioplasty with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction)

N Eng J Med1993;328;673-9

progn stico no iam ap s alta hospitalar
Prognóstico no IAM (após alta hospitalar)
  • Função ventricular
  • Isquemia residual ( viabilidade miocárdica)
  • Estado da arvore coronariana
  • Alterações da condução e da atividade elétrica
  • Co- morbidades

3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

slide22

Síndrome coronária aguda /IAM(insuficiência cardíaca na admissão maior preditor de mortalidade)

Eagle, K. A. et al. JAMA 2004;291:2727-2733

infarto agudo do mioc rdio fra o de eje o determinante de progn stico
Infarto Agudo do Miocárdio-Fração de ejeção (determinante de prognóstico)

3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

Volpi et. al . Circulation 1993:88:416-

hospital case fatality rates according to development of heart failure
Hospital Case-Fatality Rates According to Development of Heart Failure

Group HF (+) HF (-)

All patients 12.0% 2.9%

STEMI 16.5% 4.1%

Non-STEMI 10.3% 3.0%

Unstable angina 6.7% 1.6%

Circulation 2004;109:494-499.

slide25

Prognóstico do IAM

  • Extensão do dano miocárdio
  • Idade
  • Classe funcional na apresentação
  • Reperfusão
  • Co- morbidades (diabetes, Insuficiência renal)
  • Infarto de parede anterior

3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

implica es m dico periciais do iam

considerações iniciais

Implicações médico-periciais do IAM
  • Incapacidade temporária
  • Reabilitação
  • Incapacidade definitiva

3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

implica es m dico periciais do iam1

incapacidade temporária

Implicações médico- periciais do IAM

Função ventricular

Isquemia residual

Terapêutica futura( necessidade de nova intervenção )

3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

incapacidade tempor ria p s iam

Função ventricular preservada

Incapacidade temporária pós IAM
  • Atividades leves- 2 a 4 semanas após evento agudo não complicado
  • Atividades intensas é recomendável um teste ergométrico máximo 4 a 6 semanas após o infarto para avaliar a capacidade funcional
  • Isquemia residual - aguardar intervenção ou controle clinico
  • Caso com disfunção ventricular considerar o grau de disfunção

3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

incapacidade tempor ria p s iam1

Disfunção ventricular

Incapacidade temporária pós IAM
  • Disfunção leve(Fração de ejeção acima de 46%)-atividades leves a moderada provavelmente apto
  • Disfunção moderada(Fração de ejeção 46 a 41%) tolerará apenas atividades leves com baixo grau de tensão
  • Disfunção severa (Fração de ejeção ≤ 40% ) muito limitado-considerar afastamento prolongado para definir prognostico a médio- longo prazo (reversibilidade?)

3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

resumo do caso
Resumo do caso

Segurado, 50 anos, trabalhava em deposito de carga em empresa de exportação e importação (empregado)

Nunca havia requerido benefício

Sofreu IAM parede anterior extenso com queixa de dispnéia de esforço e histórico de edemas agudos de pulmão após o evento isquêmico agudo, com varias internações hospitalares sub-sequentes.

slide53

Segurado foi a óbito(edema agudo de pulmão ) em período que estava trabalhando após ter sido indeferido um PR

Familiar move uma ação civil contra o INSS

Foi solicitado ao SST que fizesse um análise para fundamentar a defesa da Instituição.

quest es que poderiam ter sido consideradas na tomada de decis o

Função ventricular na admissão(28%)

Perda de stents -restenose

Histórico de edema agudo de pulmão anteriores a alta do benefício (mau prognóstico)

Persistência de disfunção moderada ao Ecocardiograma

No entanto não há como inferir que tal desfecho tem relação com o trabalho(desfecho inevitável?)

Questões que poderiam ter sido consideradas na tomada de decisão: