Dr. José Ignacio Castro Sancho
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Dr. José Ignacio Castro Sancho Servicio de Cardiología, Hospital Nacional de N iños [email protected] Motivo frecuente de consulta 20 – 50 % población general. Generalidades. Mayoría de etiología benigna 0.5-3:1000 3% de urgencias pediátricas

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Presentation Transcript

Dr. José Ignacio Castro Sancho

Servicio de Cardiología, Hospital Nacional de Niños

[email protected]


Motivo frecuente de consulta

20 – 50 % población general


Generalidades
Generalidades

Mayoría de etiología benigna

0.5-3:1000

3% de urgencias pediátricas

15% entre 8 a 18 años edad (pico 15-19 años)

Más frecuente en niñas

30-40% quedan sin aclarar la causa

Manejo multidisciplinario

Diagnóstico definitivo no es sencillo


Definici n
Definición

  • Pérdida transitoria de conciencia y tono postural de corta duración, con recuperación rápida y completa.

    • Mayoría por disminución brusca del flujo sanguíneo cerebral

  • Presíncope: sensación inminente de pérdida de conciencia sin llegar a perderla.


Etiolog a
Etiología

  • Síncope Mediado Neuralmente (23-93%)

    • Neurocardiogénico o vasovagal

    • Espasmo del sollozo

    • Síncope situacional

    • Hipotensión ortostática

  • Síncope de Origen Cardiaco (8-25%)

    • Por obstrucción de tractos de salida

    • Por disfunción miocárdica

    • Anomalías coronarias

    • Arritmias

  • Síncope No Cardiogénico o Seudo-Síncope (2-8%)

    • Epilepsia, migraña atípica, Hiperventilación, Inducido por Drogas, Hipoglucemia.

    • Histeria, Vértigo


Fisiopatolog a
Fisiopatología

  • Caída brusca de la oxigenación cerebral (8-10 seg.) secundario a hipoxia o a disminución de la perfusión cerebral debido a:

    • Disminución del gasto cardiaco

    • Hipotensión brusca

    • Disminución selectiva de la perfusión cerebral

    • Hipovolemia


Fisiopatolog a1
Fisiopatología

  • Síncope ocurre por tres anormalidades hemodinámicas:

    • Caída de PA por hipotensión ortostática

    • Aumento de la RV cerebral

    • Disminución del gasto cardiaco


Regulaci n ortost tica mecanismos b sicos
Regulación ortostática: mecanismos básicos

  • Reflejos básicos generados por perfecta sincronización del corazón, cerebro, seno carotídeo y flujo sanguíneo cerebral.


Regulaci n del flujo sangu neo cerebral
Regulación del flujo sanguíneo cerebral

  • Flujo sanguíneo cerebral preservado por equilibrio de funciones de PA, RV cerebral que conectan con sistema reticular activador, controlados por la PIC.


Fisiopatolog a2
Fisiopatología

  • Seno carotídeo:

    • complejo grupo de “sensores” de presión y estiramiento a nivel de bifurcación de a. carótida, los cuales al captar presiones bajas activan el reflejo baroreceptor:

      • Bradicardia

      • Hipotensión y vasodilatación

      • Existen reflejos paradójicos compensadores


S ncope neurocardiog nico
Síncope Neurocardiogénico

  • Más frecuente toda edad, principalmente niños

  • Pródromos:

    • Segs-mins, progresa a breve período de PC y tono muscular y termina en despertar hasta niveles previos de vigilia

  • Provocado por múltiples estímulos o gatillos:

    • Calor, sangre, miedo, dolor, ansiedad, visual, etc

  • Síntomas premonitorios: malestar general, mareo, náusea, bostezos, visión de túnel, diplopía, alt. Auditivas, falta de aire, etc

  • Puede acompañarse de arritmia refleja, debidos a disfunción autonómica.


  • S ncope neurocardiog nico1
    Síncope Neurocardiogénico

    • Vaso-Vagal:

      • Más frecuente en niños y adolescentes

      • En la mayoría de los casos asocia síntomas prodrómicos

    • Tono vagal excesivo secundario a:

      • Apnea (espasmo del sollozo)

      • Tos

      • Deglución

      • Micción o defecación

      • Sensibilidad del seno carotídeo a la presión


    Mecanismos de producci n
    Mecanismos de Producción

    • Vasodepresor:

      • Hipotensión

      • Preservación de FC

      • Benigno, se acompaña de diaforesis, palidez y mejora en decúbito.

    • Cardioinhibitorio: (más frecuente)

      • Bradicardia sinusal al inicio

      • Paro sinusal, luego BAV completo

      • Hipotensión

    • Mixto:

      • Hipotensión y bradicardia simultáneas


    Diagn stico
    Diagnóstico

    • Anamnesis:

      • Episodio, desencadenantes, antecedente personales y familiares

    • Examen Físico:

      • Cardiológica y neurológica, dismorfismos

    • ECG

    • Exámenes Complementarios:


    Espasmo del sollozo
    Espasmo del Sollozo

    • 6 meses a 6 años

    • Incidencia: 4.6%

    • Resolución espontánea en la edad escolar.

      • Espasmos cianóticos: (80%)

        • Llanto, espiración forzada, apnea, cianosis, pérdida de conciencia, se pueden acompañar de movimientos tónicos generalizados.

      • Espasmos pálidos:

        • Tras dolor o frustración se torna pálido, hipotónico e inconsciente.


    S ncope ortost tico
    Síncope Ortostático

    • Disminución de PA al pasar de posición de decúbito a bipedestación de forma brusca.

    • Relacionado a:

      • Reposo prolongado

      • Hipovolemia

      • Anemia

      • Infecciones

      • Diuréticos

      • Antidepresivos o tranquilizantes


    Prueba ortost tica
    Prueba Ortostática

    • Posición supina por 5 minutos

    • De pie por lo menos por 3 minutos

    • Cambios significativos incluyen:

      • ↓ sistólica de 20 mm Hg

      • ↓ sistólica a <90 mmHg

      • ↓ diastólica 10 mm Hg

      • ↑ FC de 20 lpm

  • Positiva aunque no presente síntomas(especialmente en tercera edad).


  • S ncope del seno carot deo
    Síncope del Seno Carotídeo

    • Frecuente en ancianos

    • Elevación de PA produce estiramiento mecánico iniciando el reflejo baroreceptor fisiológico (hipersensibilidad).

    • Prueba de hipersensibilidad del seno carotídeo:

      • Masaje carotídeo por 5-15 segs primero lado derecho, luego izquierdo (monitoreo PA y ECG)

      • positivo si asistolia >3 seg. ó reducción PA >50mmHg.


    S ncope neurol gico
    Síncope Neurológico

    • Vascular:

      • Isquémico, robo subclavio, migraña (alteración del flujo sanguíneo del tronco del encéfalo durante la fase vasoconstrictora. Cefalea luego de recobrar el conocimiento)

    • Crisis comiciales:

      • Por alteración en el ritmo cardiaco. Crisis tónico clónicas generalizadas, atónicas y parciales complejas. Recuperación gradual y estado post-crítico.


    S ncope cardiaco
    Síncope Cardiaco

    • Obstrucción del flujo de salida: disminuyen volumen de eyección del VI y VD

    • Cardiopatías congénitas cianóticas

    • Disfunción miocárdica

      • Cardiomiopatías

      • Enfermedad Kawasaki

      • Arteria coronaria anómala

    • Arritmias: son las más frecuentes secundarias a alteración en el sistema de conducción. Síncope súbito sin pródromo, presencia dolor torácico o palpitaciones

    • Mixtas


    • Taq. Supravent. (rara)

    • Taq. Ventricular

    • Síndrome QT largo

    • Torsades de Points

    • S. Brugada

    • Displasia arritmogénica

    • del VD


    Otras formas de s ncope
    Otras formas de Síncope

    Síncopes metabólicos:

    • Hipoglicemia: precedido por pródromos (debilidad, apetito, sudoración, agitación, confusión). Inicio gradual y estabilidad hemodinámica.

    • Anemia crónica: provoca fatiga, debilidad y síncope.

      Síncope psicógeno:

    • Hiperventilación hipocapnia y alcalosis metabólica producen cambios en le flujo sanguíneo cerebral. Se quejan de adormecimiento y hormigueo de extremidades.

    • Sincope histérico: en presencia de audiencia, sin cambios hemodinámicos, sudoración o palidez.


    Otras formas de s ncope1

    RGE

    Disautonomía familiar

    Enfermedad médula espinal

    Situacional

    Fiebre

    Drogas:

    Inhibidores ECA

    B bloqueadores

    Calcioantagonistas

    Diuréticos

    Levodopa

    Bromocriptina

    Anticolinergicos

    Digital

    Antipsicoticos

    Insulina

    Fluoxetina

    haloperidol

    Otras formas de Síncope


    Evaluaci n

    Buena historia clínica

    EF completo

    ECG 12 derivaciones

    Dx 50-70% de casos

    Evaluación


    Evaluaci n1
    Evaluación

    • Descripción de los eventos que preceden y rodean al episodio (momento del día, alimentación, calor, actividad física, reposo, palidez, vómitos, control esfínteres, convulsiones, trauma, si se registro PA y FC, pródromos y síntomas asociados).

    • Antecedentes personales: Enf. Kawasaki, Tx farmacológico, cirugía cardiaca, consumo de tóxicos

    • Antecedentes familiares: Muerte súbita de causa desconocida, IAM en jóvenes, síncopes, sordera, espasmo del sollozo, tratamiento con drogas, Síndrome de Marfan, Síndrome de QT largo, MCH, pueden ser hereditarias


    Evaluaci n2
    Evaluación

    • Examen físico:

      • Soplos, malformaciones, cirugías previas, arritmias, alteraciones psíquicas, área neurológica.

      • Toma de FC y presión arterial en decúbito y tras bipedestación y sentado.

      • Examen neurológico, FO.

      • Pruebas de provocación:

        • Prueba ortostática, maniobra de Valsalva, taquipnea forzada, masaje del seno carotídeo.


    Orientaci n cl nica diagn stica
    Orientación Clínica Diagnóstica

    • Después de un sonido, olor o suceso no placentero (vasovagal)

    • Posición de pie por largo tiempo en sitios calientes o con mucha gente (vasovagal)

    • Náusea y vómito asociado (vasovagal)

    • Después de ejercicio (vasovagal o arritmias).

    • Con dolor de garganta o facial (Neurológico)


    Orientaci n cl nica diagn stica1
    Orientación Clínica Diagnóstica

    • Con rotación de cabeza, presión en seno carotídeo (al afeitarse, collares apretados)

    • Durante siguientes segundos a minutos de incorporarse (ortostático)

    • Relación temporal con inicio de medicamento o aumento en dosis (drogas)

    • Durante ejercicio o posición supina (cardiaco)


    Orientaci n cl nica diagn stica2
    Orientación Clínica Diagnóstica

    • Precedido por palpitación (taquicardias)

    • Historia familiar de muerte súbita (MCH)

    • En el curso de un ataque de migraña (neurológico)

    • Asociado con vértigo, disartria o diplopía (Isquemia transitoria)

    • Usando el brazo (RS)

    • Diferencia de la PA o pulsos en los dos brazos (RS)


    Orientaci n cl nica diagn stica3
    Orientación Clínica Diagnóstica

    • Confusión después del ataque por más de 5 minutos (Epilepsia)

    • Ataques frecuentes con quejas somáticas, sin cardiopatía (Psiquiátrico)

    • Movimientos tónico-clónicos, automatismo, mordedura de lengua, cianosis facial, aura (Epilepsia).


    Pruebas diagn sticas b sicas
    Pruebas Diagnósticas Básicas

    • Hemograma

    • Electrolitos séricos

    • Glicemia

    • PFR

    • Electrocardiograma *

    • Radiografía de tórax ?


    Indicaciones para indicar otros estudios
    Indicaciones para Indicar otros Estudios

    Síncopes de alto riesgo:

    • Sospecha de cardiopatía

    • Sospecha de patología neurológica

    • Síncopes a repetición de origen no establecido


    Ecg preocupante
    ECG Preocupante

    • PR corto (<0.10 segs) +/- onda delta

    • QTc largo (>0.44 seg)

    • Hipertrofia AA o VV

    • Bloqueos de rama completos o aurículo-ventriculares

    • Extrasistolia de alto grado


    Estudios complementarios especializados
    Estudios complementarios especializados

    • Ecocardiograma

    • Holter

    • Test de inclinación

    • Prueba de esfuerzo

    • Holter implantable

    • Estudio electrofisiológico

    • EEG

    • TAC

    • IRM



    Test de inclinaci n
    Test de Inclinación

    • Método inocuo, sencillo, específico y bajo costo

    • Se somete al paciente a estrés ortostático

    • Permite objetivar el mecanismo fisiopatológico y cambios hemodinámicos

    • Sensibilidad de 85%.

    • Consta de una o dos etapas

      • Basal sin drogas

      • Con drogas (isoproterenol, nitroglicerina sublingual) si la primera es negativa






    S ncope de alto riesgo
    Síncope de Alto Riesgo

    • En decúbito

    • Tras el esfuerzo

    • Duración prolongada

    • Coincidiendo con dolor torácico, disnea o cefalea

    • Focalidad neurológica


    Criterios de hospitalizaci n
    Criterios de Hospitalización

    • Origen cardiaco

    • Síncope inexplicable en paciente con cardiopatía conocida

    • Detección de BAVC para implantación de marcapaso

    • Síncope con ejercicio o dolor torácico

    • Lesión física secundaria

    • Sospecha de AVC


    • Síncope único, de características inespecíficas, sin antecedentes relevantes y sin hallazgos en la exploración física ni en las pruebas complementarias tiene un riesgo muy bajo y no esta indicado realizar estudios posteriores.

    • Estudios complementarios tienen costo elevado.


    Tratamiento
    Tratamiento antecedentes relevantes y sin hallazgos en la exploración física ni en las pruebas complementarias tiene un riesgo muy bajo y no esta indicado realizar estudios posteriores.

    • Depende del tipo de síncope:

      • Síncope neurocardiogénico:

        • Evitar desencadenantes, suplemento oral de sal y líquidos. Re-educación al ortostatismo (test inclinación a domicilio, ejercicios)

        • Beta bloqueadores, mineralocorticoides, midodrine, sertralina (casos difíciles)

      • Reflejo o situacional:

        • Decúbito y elevar las piernas

      • Miccional:

        • No alcohol ni sobrecarga de líquidos, sentado durante la micción


    Tratamiento1
    Tratamiento antecedentes relevantes y sin hallazgos en la exploración física ni en las pruebas complementarias tiene un riesgo muy bajo y no esta indicado realizar estudios posteriores.

    • Posicional o postural:

      • Suspender fármacos vasoactivos, mantener buena hidratación con electrolitos, considerar mineralocorticoides

    • Hipersensibilidad del seno carotídeo:

      • No presionar cuello, anticolinérgicos, considerar marcapaso.

      • Dihidroergotamina, Efedrina (si es vasodepresor)

    • Estimulación cardiaca ?

      • Ultimo recurso


    Conclusiones
    Conclusiones antecedentes relevantes y sin hallazgos en la exploración física ni en las pruebas complementarias tiene un riesgo muy bajo y no esta indicado realizar estudios posteriores.

    • Evento frecuente

    • Síntoma

    • Más frecuente: síncope vasovagal (o neurocardiogénico).

    • Usualmente benigno, pero si no se realiza un diagnóstico adecuado puede ser catastrófico.

    • Una buena anamnesis y EF + ECG

      • Diagnóstico en un 50-70% de los casos


    Gracias

    GRACIAS antecedentes relevantes y sin hallazgos en la exploración física ni en las pruebas complementarias tiene un riesgo muy bajo y no esta indicado realizar estudios posteriores.

    Dr. José Ignacio Castro Sancho

    Servicio de Cardiología, Hospital Nacional de Niños

    [email protected]


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