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CASO CLÍNICO 6 ANEXO. Paciente con aplastamiento vertebral. Javier Vidal Fuentes Coordinador de la Unidad de Dolor Reumático. Servicio de Reumatología. Hospital Universitario de Guadalajara Profesor Asociado de Medicina de la UAH. Menú inicial. Anamnesis.

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paciente con aplastamiento vertebral

Paciente con aplastamiento vertebral

Javier Vidal Fuentes

Coordinador de la Unidad de Dolor Reumático. Servicio de Reumatología. Hospital Universitario de Guadalajara

Profesor Asociado de Medicina de la UAH

Menú inicial

anamnesis
Anamnesis

Motivo de consulta: dolor en esqueleto axial.

  • Paciente mujer de 66 años de edad con antecedentes de cirugía lumbar, úlcera péptica, diagnosticada hacía 2 años de polimialgia reumática, tratada con dosis medias de corticoides en el último año de 7,5 y con buen control clínico.
  • No es fumadora, tampoco ingiere alcohol y tuvo la menopausia a los 43 años.
  • Fue atendida en la consulta de Reumatología por dolor de 2 meses de evolución, dorsolumbar irradiado a ambas parrillas costales, continuo, moderado a intenso, con marcada exacerbación mecánica y limitación funcional importante, que no había mejorado con analgésicos periféricos, ni relajantes musculares.
  • En una resonancia se objetivaban aplastamientos a nivel de T10, T11, L1 y L2.
  • Se inició tratamiento con alendronato, calcio más vitamina D y tramadol a dosis de 50-100 mg/8 h. Tras una mejoría, inicial se produjo una nueva reagudización del dolor.
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Evolución

  • En una radiografía (Rx) de columna lumbar se objetivaban aplastamientos vertebrales L1 grado 2, L2 grado 1 y L4 grado 1: éste ultimo de nueva aparición.
  • Se cambió el tratamiento a calcitonina intramuscular y fentanilo transdérmico a dosis de 12 µg/hora cada 72 horas y rescates de morfina oral. Se ajustaron las dosis de fentanilo TTS hasta 75 µg cada 72 horas, hasta un control analgésico adecuado.
  • Al mes de tratamiento con calcitonina, se cambió por teriparatida subcutánea. Tras dos meses de tratamiento, se inició la retirada de opioides por su médico de cabecera bajando a 25 µg/hora. A las 48 horas, la paciente presenta intranquilidad, sudoración leve, palpitaciones, malestar general e inmsomnio y es atendida en Urgencias y diagnosticada de posible cuadro de ansiedad, tratado con ansiolíticos con mejoría en los siguientes días.
aspectos importantes del caso
Aspectos importantes del caso
  • Lumbalgia aguda.
  • Aplastamientos vertebrales.
  • Osteoporosis por corticoides.
  • Tratamiento con opioides.
  • Manejo de los opioides (retirada).
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¿Qué se debe hacer en los casos de lumbalgia aguda?

Estudios de imagen con radiología simple, o RM si hay radiculopatía.

Derivar al especialista si hay señales de alarma.

Tratamiento y evaluación conservadora pues la mayoría son lumbalgias de origen mecánico simple.

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¿Qué se debe hacer en los casos de lumbalgia aguda?

Estudios de imagen con radiología simple o RM si hay radiculopatía

Respuesta errónea.

Las guías de actuación y tratamiento de la lumbalgia aguda sólo recomiendan pruebas de imagen en determinados casos: señales de alarma, déficit neurológico motor o mala respuesta a tratamiento conservador1,2 (Figura 1).

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¿Qué se debe hacer en los casos de lumbalgia aguda?

Derivar al especialista si hay señales de alarma

Respuesta errónea. Lo adecuado es realizar una evaluación clínica con anamnesis, identificar señales de alarma en la lumbalgia (tabla I) y efectuar una exploración completa, solicitando pruebas complementarias en los casos de lumbalgia que puedan ser de origen específico3. La derivación será una consecuencia posterior según la sospecha diagnóstica.

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¿Qué se debe hacer en los casos de lumbalgia aguda?

Tratamiento y evaluación conservadora pues la mayoría son lumbalgias de origen mecánico simple

Respuesta correcta. Más del 90% de las lumbalgias agudas son cuadros que se pueden clasificar como lumbalgia mecánica simple4 (tabla II), donde el tratamiento conservador durante 6 semanas se considera el estándar asistencial, con aquellos tratamientos que la evidencia recomienda (tabla III).

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En el aplastamiento vertebral, ¿qué no es cierto?

  • No depende de la densidad mineral ósea.
  • El número y la severidad predicen nuevas fracturas.
  • La edad es el principal factor de riesgo.
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En el aplastamiento vertebral, ¿qué no es cierto?

  • No depende de la densidad mineral ósea

Respuesta correcta. La definición de osteoporosis dice:

“Es una enfermedad esquelética caracterizada por una reducción de la masa ósea(cantidad) y un deterioro de la microarquitecturaósea (calidad) que incrementan su fragilidad y el riesgo de fracturas”5.

Incrementa el riesgo de fracturas vertebrales, de cadera, de húmero proximal y antebrazo.

Su diagnóstico se basa fundamentalmente en la medición de la densidad mineral ósea (DMO)6 (tabla IV)mediante densitometría y los valores de la misma.

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En el aplastamiento vertebral, ¿qué no es cierto?

  • El número y la severidad predicen nuevas fracturas

Respuesta errónea. La presencia de una fractura vertebral incrementa el riesgo de nuevas fracturas vertebrales y no vertebrales (tabla VI) y, a mayor número de fracturas prevalentes, mayor riesgo de nuevas fracturas (figura 2).

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En el aplastamiento vertebral, ¿qué no es cierto?

  • La edad es el principal factor de riesgo

Respuesta errónea. La osteoporosis está asociada a la edad y a la menopausia en la mujer (figura 3). La incidencia de fracturas se incrementa con la edad (figura 4).

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¿Qué afirmación es cierta con respecto a las fracturas vertebrales?

  • Se asocian con un curso benigno.
  • Todas son sintomáticas.
  • Se asocian con un aumento de la mortalidad.
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¿Qué afirmación es cierta con respecto a las fracturas vertebrales?

  • Se asocian con un curso benigno

Respuesta errónea. Las fracturas vertebrales se asocian con un aumento de la morbilidad7 (figura 5).

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¿Qué afirmación es cierta con respecto a las fracturas vertebrales?

  • Todas son sintomáticas

Respuesta errónea. Sólo el 30% de las fracturas morfométricas son sintomáticas. Por ello, en la evaluación de los pacientes con osteoporosis siempre se debe incluir un estudio radiológico de columna lumbar y dorsal8.

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¿Qué afirmación es cierta con respecto a las fracturas vertebrales?

c) Se asocian con un aumento de la mortalidad

  • Respuesta correcta. Tras una fractura de cualquier localización, se incrementa la mortalidad en los años siguientes9 (tabla VII).
qu criterios se deben utilizar para realizar una densitometr a
¿Qué criterios se deben utilizar para realizar una densitometría?
  • Se debe realizar a todas las mujeres postmenopáusicas.
  • Se debe realizar a las mujeres que tienen factores de riesgo.
  • Se debe realizar a las mujeres con edad superior a 65 años.
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¿Qué criterios se deben utilizar para realizar una densitometría?

  • Se debe realizar a todas las mujeres postmenopáusicas

Respuesta errónea. Las guías de diagnóstico de la osteoporosis no recomiendan la utilización de la DMO de forma sistemática para screenning de osteoporosis, dado el porcentaje elevado de normalidad y el bajo riesgo de fractura asociado en la población global perimenopáusica10. No es coste-eficiente.

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¿Qué criterios se deben utilizar para realizar una densitometría?

b) Se debe realizar a las mujeres que tienen factores de riesgo

  • Respuesta correcta. Las guías recomiendan realizar DMO a pacientes con factores de riesgo11. Se han descrito diferentes factores de riesgo (tabla VIII) y métodos de evaluación del riesgo (tabla IX,tabla X, figura 6) para realizar DMO.
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¿Qué criterios se deben utilizar para realizar una densitometría?

Se debe realizar si son mayores de 65 años

Respuesta errónea. Éste es un criterio elegido por algunas guías como la NOF americana12 o la ISCD, pero no es el único factor a considerar para realizar una DMO.

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En relación al tratamiento y prevención de la osteoporosis…

  • Se debe tratar a todas las pacientes con osteopenia y factores de riesgo.
  • Se debe tratar a las pacientes con osteoporosis si tienen fracturas previas.
  • El tratamiento depende de la eficacia de los fármacos.
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En relación al tratamiento y prevención de la osteoporosis…

  • Se debe tratar a todas la pacientes con osteopenia y factores de riesgo

Respuesta errónea. Los estudios sólo han demostrado eficacia en la prevención de fracturas en pacientes con DMO < -2,5 y no en rangos de osteopenia13.

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En relación al tratamiento y prevención de la osteoporosis…

Se debe tratar a las pacientes con osteoporosis si tienen fracturas previas

Respuesta errónea. Se debe tratar a las mujeres con osteoporosis sin fracturas previas y, sobre todo, a las que tienen fracturas previas. (tabla XII).

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En relación al tratamiento y prevención de la osteoporosis…

El tratamiento depende de la eficacia de los fármacos

Respuesta correcta. La eficacia de los fármacos no es igual para los distintos principios activos, ni en todas las circunstancias14 (tabla XIII). Existen guías de tratamiento como la de la SEIOMM (figura 8).

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En relación a la inducción de osteoporosis por el tratamiento con corticoides, ¿qué es falso?

  • Su efecto sobre el hueso es importante y frecuente, incluso a dosis bajas, y supone un mayor riesgo de fractura con pérdidas de DMO inferiores a las de la osteoporosis postmenopáusica.
  • Se asocia con un aumento de las fracturas vertebrales pero no de cadera.
  • La prevención y el tratamiento se deben hacer con difosfonatos o teriparatida. La calcitonina es útil para el tratamiento del dolor.
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En relación a la inducción de osteoporosis por el tratamiento con corticoides, ¿qué es falso?

  • Su efecto sobre el hueso es importante y frecuente, incluso a dosis bajas, y supone un mayor riesgo de fractura con pérdidas de DMO inferiores a las de la osteoporosis postmenopáusica

Respuesta errónea. Todos estos efectos se asocian con el uso de corticoides incluso a dosis bajas15 (tabla XIV, figura 9).

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En relación a la inducción de osteoporosis por el tratamiento con corticoides, ¿qué es falso?

b) Se asocia con un aumento de las fracturas vertebrales pero no de cadera

Respuesta correcta. El riesgo relativo de fracturas de cualquier tipo es aproximadamente el doble que en la población control, en especial de fracturas vertebrales pero también de fracturas no vertebrales. Este riesgo se encuentra en relación directa con la dosis de corticoides15 (tabla XV).

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En relación a la inducción de osteoporosis por el tratamiento con corticoides, ¿qué es falso?

c) La prevención y tratamiento se debe hacer con difosfonatos o teriparatida. La calcitonina es útil para el dolor

Respuesta errónea. Sólo los difosfonatos (figura 10) y la teriparatida han demostrado eficacia en la prevención y tratamiento de las fracturas inducidas por corticoides15. Según un ensayo clínico, a 18 meses (figura 11) la teriparatida es más eficaz que el alendronato en los pacientes que ya tienen una fractura vertebral previa, obteniendo un mayor aumento de masa ósea y una prevención de nuevas fracturas vertebrales sin diferencias con las no vertebrales16. La calcitonina no es eficaz en las fracturas pero sí en el control del dolor (tabla XVI, figura 12).

A todos los pacientes se les debe administrar calcio y vitamina D.

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En esta paciente se utilizaron opioides para el tratamiento del dolor.¿Cree que fue una decisión correcta?
  • Sí, porque se ajustó a las recomedaciones de las guías sobre tratamiento con opioides del dolor no oncológico.
  • No, se debería haber prescrito un AINE.
  • No, pues no hay evidencia de la eficacia de los opioides potentes en el aplastamiento vertebral.
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En esta paciente se utilizaron opioides para el tratamiento del dolor.¿Cree que fue una decisión correcta?

  • Sí, porque se ajustó a las recomendaciones de las guías sobre tratamiento con opioides del dolor no oncológico

Repuesta correcta. Hay diversas guías para el tratamiento con opioides del dolor no oncológico, dolor moderado o severo que no responde a los analgésicos periféricos o contraindicación de éstos17,18. El consenso de la SER para la utilización de opioides (tabla XVII)está específicamente referido al dolor musculoesquelético.

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En esta paciente se utilizaron opioides para el tratamiento del dolor.¿Cree que fue una decisión correcta?

b) No, se debería haber prescrito un AINE

  • Repuesta errónea. El paracetamol y los AINE son eficaces en la lumbalgia aguda pero, en el presente caso, habían sido ineficaces, existía una historia clínica de úlcera gástrica y el dolor era moderado-severo. La prescripción se ajustó a las recomendaciones de la escalera de la OMS (figura 12).
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En esta paciente se utilizaron opioides para el tratamiento del dolor.¿Cree que fue una decisión correcta?

c) No, pues no hay evidencia de la eficacia de los opioides potentes en el aplastamiento vertebral

Repuesta errónea. Los opioides han demostrado su eficacia en la lumbalgia aguda y crónica. En un ensayo clínico, randomizado y cruzado, comparando fentanilo TTS y morfina, realizado con pacientes con dolor no oncológico, de lo cuales un 20% tenía un aplastamiento vertebral, el fentanilo fue más eficaz, seguro y preferido por los pacientes que la morfina19 (tabla XVIII).

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¿Cuál pudo ser la causa de los síntomas que presentó la paciente tras la reducción de la dosis de opioides?

  • Un cuadro de deprivación de opioides por dependencia física, aunque no es muy frecuente.
  • Un síndrome de adicción que se hubiera evitado con una reducción lenta de la dosis de opioides.
  • Un síndrome de abstinencia que se trató correctamente con benzodiacepinas.
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¿Cuál pudo ser la causa de los síntomas que presentó la paciente tras la reducción de la dosis de opioides?

  • Un cuadro de deprivación de opioides por dependencia física, aunque no es muy frecuente

Respuesta correcta. El tratamiento con opioides tiene una serie de problemas potenciales, uno de los cuales es la dependencia física o farmacológica20,21(tabla XIX, tabla XX , tabla XXI, figura 13).

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¿Cuál pudo ser la causa de los síntomas que presentó la paciente tras la reducción de la dosis de opioides?

b) Un síndrome de adicción que se hubiera evitado con una reducción lenta de los opioides

  • Respuesta errónea. La adicciónse caracteriza por el uso compulsivo de una sustancia que produce un daño físico o psíquico y un perjuicio social al que la consume que, a pesar del daño, continúa con el consumo no buscando el efecto analgésico.
  • La pseudoadicciónse observa en pacientes con dolor intenso que están infratatados y que responden con alteraciones del comportamiento similares a la adicción.
  • La toleranciaconsiste en la disminución del efecto de un medicamento que obliga a aumentar la dosis para mantener el efecto deseado.
  • La retirada de opioides debe ser pautada y progresiva (tabla XXII, figura 14).
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¿Cuál pudo ser la causa de los síntomas que presentó la paciente tras la reducción de la dosis de opioides?

c) Un síndrome de abstinencia que se trató correctamente con benzodiacepinas

  • Respuesta errónea. El síndrome de abstinecia se debe tratarde forma sintomática sin utilizar opioides ni benzodiacepinas22 (tabla XXII).
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tabla iv diagn stico de osteoporosis 24
Tabla IV. Diagnóstico de osteoporosis24

* T score: Desviaciones estándar con respecto al pico de masa ósea en la población joven.

Caso clínico

densitometr a sea 25
Densitometría ósea25

Características

  • Medición indirecta de la masa ósea.
  • Métodos cuantitativos.
  • Medición del CMO (contenido mineral óseo):
    • Radiaciones ionizantes.
    • Radiaciones no ionizantes: ultrasonidos.
  • Atenuación de fotones al atravesar los tejidos. CMO es el principal factor atenuador.
  • Expresados en equivalentes de CMO.
  • Curvas de normalidad y desviaciones estándar en la población.

Tipos (tabla V)

  • Densitometría fotónica:
    • Simple: SPA.
    • Dual: DPA.
  • Densitometría de rayos X:
    • Simple: SXA.
    • Dual: DXA o DEXA.
    • Axiales y periféricas.
  • Tomografía cuantitativa computerizada (QTC).
  • Densitometría por ultrasonidos.

Caso clínico

slide55

Tabla V. Tipos de densitometría ósea25

Precisión, fiabilidad o reproducibilidad: Grado de similitud de mediciones repetidas/Coeficiente de variación.

Exactitud o validez: Capacidad de medir la realidad.

DXA es la técnica de referencia.

Densitometría

Caso clínico

ventajas dxa gold standard 26
Ventajas DXA gold standard26
  • Interpretación con los T-score de la OMS.
  • Capacidad de predecir fracturas.
  • Es la base de los nuevos algoritmos de diagnóstico.
  • Útil como diana en los tratamientos antifractura.
  • Buena precisión.
  • Buena respuesta al tratamiento.
  • Aceptable exactitud.
  • Calibración estable.
  • Controles de calidad.
  • Tiempo de prueba.
  • Rangos de referencia disponibles.

Caso clínico

figura 2 riesgo relativo de nuevas fracturas vertebrales seg n n mero y severidad 28 29

EC Moore - Grupo placebo 3 años

30

40

38,1

25

20

% de pacientes con nuevas fracturas en el primer año

30

% de mujeres con >1 fractura nueva

23,6

15

10

4,3

7,2

20

5

0

SQ0

SQ1

SQ2

SQ3

1

Multiple

Grado SQ basal

10

N.º de fracturas vertebrales previas

Figura 2. Riesgo relativo de nuevas fracturas vertebrales según número y severidad28,29

Caso clínico

figura 3 incidencia de fractura osteopor tica 30 31

Mujeres

Hombres

4.000

3.000

2.000

1.000

Cadera

Incidencia por 100.000 personas-años

Cadera

Vértebras

Vértebras

Antebrazo

Antebrazo

35

55

75

35

55

75

Edad (años)

Edad (años)

Figura 3. Incidencia de fractura osteoporótica30,31

Caso clínico

figura 4 incidencia de fractura vertebral y edad 32
Figura 4. Incidencia de fractura vertebral y edad32

50

40

30

20

10

0

Hombres

Mujeres

Número de fracturas vertebrales por 1.000 personas-años

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

Grupo de edad

Caso clínico

slide61

Figura 5. Morbilidad asociada a fractura vertebral7

  • Cifosis.
  • Pérdida de altura.
  • Descompensación biomecánica.
  • Dolor agudo y crónico de espalda.
  • Trastornos respiratorios y digestivos.
  • Depresión.

Pérdida de calidad de vida

y de esperanza de vida

Caso clínico

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Tabla VII. Tasas estandarizadas de mortalidad asociada a fracturas según la edadEstudio de cohorte prospectiva de 5 años9

Caso clínico

tabla ix m todos de decisi n para realizar dmo 34
Tabla IX. Métodos de decisión para realizar DMO34
  • En general, tienen una elevada sensibilidad pero baja especificidad.
  • Los criterios NOF son los más sencillos y aplicables.

Caso clínico

tabla xi indicaciones de la dmo international society for clinical densitometry iscd 26
Tabla XI. Indicaciones de la DMOInternational Society for Clinical Densitometry (ISCD)26

Caso clínico

figura 6 herramienta frax para el c lculo de riesgo de fractura 10
Figura 6. Herramienta FRAX para el cálculo de riesgo de fractura10
  • Desarrollada por la OMS.
  • La herramienta FRAX predice el riesgo de fractura a 10 años utilizando diferentes factores de riesgo, con o sin DMO.
  • También es útil para decidir la realización de DMO.
  • Está ajustada para cada país.

http://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.jsp?country=4

Caso clínico

slide69
Tabla XIII. Eficacia antifractura de los tratamientos para la osteoporosisRevisión sistemática de la evidencia

Caso clínico

figura 8 algoritmo de tratamiento de la osteoporosis postmenop usica 35 gu a seiomm
Figura 8. Algoritmo de tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica35Guía SEIOMM

Caso clínico

slide71

Tabla XIV. Relación entre corticoterapia y osteoporosis36

  • El 5% de la población consume corticoides.
  • Las dosis > 2,5 mg/día aumentan el riesgo de fracturas de cadera y vertebrales.
  • Relación dosis diaria y acumulada (a partir de 3 meses).
  • Pérdida precoz de DMO, incluso con esteroides inhalados.
  • Mejoría tras la retirada.
  • Disminuye la formación ósea y aumenta la reabsorción.

Caso clínico

slide72

40

35

30

25

20

15

10

5

0

40

35

30

25

20

15

10

5

0

%

%

-4,5 -4,0 -3,5 -3,0 -2,5 -2,0 -1,5 -1,0 -0,5 0,0 0,5

-4,5 -4,0 -3,5 -3,0 -2,5 -2,0 -1,5 -1,0 -0,5 0,0 0,5

DMO cuello del fémur

DMO columna lumbar

Glucocorticoides

Controles

El riesgo de fractura es mayor en la población que toma corticoidesque en la población control, incluso con una DMO menos afectada

Figura 9. Incidencia de fracturas en pacientes tratados con glucocorticoides frente a grupos de control36

Caso clínico

slide73

Tabla XV. Riesgo relativo de fracturas según la dosis de corticoides administrada36

Caso clínico

slide74

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0

Fractura vertebral

Fractura no vertebral

RR

0,81

0,79

0,58

0,48

OPM

9.681

OIG

987

OPM

14.551

OIG

500

Figura 10. Eficacia de los difosfonatos en la prevención y tratamiento de fracturas36

RR: riesgo relativo.

Los difosfonatos disminuyen el riesgo de fracturas por corticoides con la misma eficacia que en la osteoporosis postmenopáusica, sobre todo risedronato que tiene una RR de 0,33.

OPM: osteoporosis menopáusica.

OIG: osteoporosis inducida por corticoides.

Caso clínico

slide75

Columna lumbar

Cadera

10

8

6

4

2

0

5

4

3

2

1

0

+

+

+

Teriparatida

+

+

+

+

+

*

Teriparatida

+

+

Cambio en la DMO (%)

Cambio en la DMO (%)

Alendronato

Alendronato

0 12 18 Última

medida

0 3 6 12 18 Última

medida

Meses

Número

en riesgo

Alendronato

Teriparatida

Número

en riesgo

Alendronato

Teriparatida

Meses

195 184 173 159 148 195

198 183 178 170 156 198

176 157 144 176

185 167 156 185

Figura 11. Comparación de la eficacia de teriparatida y alendronato en la prevención de fracturas vertebrales y no vertebrales16

Caso clínico

tabla xvi calcitonina en el dolor agudo de la fractura vertebral 37
Tabla XVI. Calcitonina en el dolor agudo de la fractura vertebral37
  • Revisión sistemática.
  • 5 ensayos clínicos, doble ciego, aleatorizados vs. placebo.
  • Diferencia estandarizada de la media (DEM) de 3 puntos en el dolor EAV vs. placebo en reposo y en movimiento.
  • Efecto a la semana de tratamiento que persiste al menos durante 4 semanas.
  • Útil en el control del dolor agudo de la fractura vertebral.

Caso clínico

slide81

Tabla XVII. Consenso de la SER para la utilización de opioides (4)

  • Inicio del tratamiento con un fármaco opioide en el dolor reumático
  • Individualizar dosis en función de la intensidad del dolor y las características del paciente:
    • Edad.
    • Enfermedades concomitantes.
  • Control regular inicial para lograr el ajuste de dosis.
  • Titulación lenta e iniciar dosis bajas.
  • Incrementar en un 25-50% la dosis anterior cada 5-7 días hasta conseguir:
    • Respuesta adecuada.
    • Minimizar efectos secundarios.
  • Se recomienda el uso de cuidados y medicación concomitante en las fases iniciales del tratamiento y en los cambios de dosis o de fármaco opioide: buena hidratación, dieta rica en fibra, antieméticos y laxantes. Cuidar al inicio actividades de riesgo del paciente.
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Dolor severo

Opioide potente ± AINE ± coadyuvante

Dolor moderado

Opioide debil ± AINE ± coadyuvante

Dolor leve

AINE ± coadyuvante

Figura 12. Escalera analgésica de la OMS

Caso clínico

slide83
Tabla XVIII. Evidencia de la superioridad analgésica del fentanilo TTS frente a la morfina de liberación retardada38
  • 256 pacientes.
  • Abierto, cruzado.
  • 2 x 4 semanas de tratamiento.
  • Dolor crónico NM (locomotor).
  • 20% aplastamientos vertebrales.
  • Analgesia muy buena o buena:

- Fentanilo = 35% vs. morfina = 25%, p < 0,001.

- Menor dolor con fentanilo según la EAV, p < 0,001.

- Mejor calidad de vida (SF36) con fentanilo, p < 0,05.

- Preferencia por fentanilo: 70%.

- Constipación: fentanilo = 29% vs. morfina = 48%.

Caso clínico

tabla xx caracter sticas cl nicas del s ndrome de abstinencia 39
Tabla XX. Características clínicas del síndrome de abstinencia39
  • Signos y síntomas de hiperactividad del sistema nervioso central.
  • El inicio y la duración del síndrome depende de la droga específica y de su vida media. Los síntomas pueden aparecer a las 4 horas después de la última dosis, el pico se produce entre las 48 y 72 horas y desaparecen después de una semana.
  • La ansiedad y el deseo del fármaco son seguidos de taquipnea, sudoración, bostezos, lagrimeo, rinorrea, midriasis y calambres abdominales.
  • Posteriormente aparece piloerección, temblores, contracciones musculares, taquicardia, hipertensión, escalofríos, anorexia, náuseas, vómitos y diarrea.
  • La abstinencia de opiáceos no causa fiebre, convulsiones o alteración del estado mental.
  • La abstinencia de opiáceos no es fatal.
  • Dependencia en tratamientos agudos o crónicos con opioides:
    • Frecuencia en ensayos clínicos: 3%.
    • En la práctica clínica: 10-30%.

Caso clínico

figura 13 dependencia f sica y s ndrome de abstinencia 40

Los opioides inhiben el núcleo cerúleo

 Noradrenalina

Mecanismo de compensación

Normalización Producción Noradrenalina

Retirada de los opioides

 Producción noradrenalina

Síndrome de abstinencia

Figura 13. Dependencia física y síndrome de abstinencia40

Fisiopatología: el núcleo cerúleoes una estructura productora de noradrenalina y donde actúan los opioides inhibiendo su producción inicial.

Núcleo cerúleo

Caso clínico

figura 14 tratamiento con opioides
Figura 14. Tratamiento con opioides

Dolor severo

  • Analgesia
  • Efectos secundarios
  • Capacidad funcional
  • Desviación de uso

Mantenimiento

Opioide potente ± AINE ± coadyuvante

Incrementos progresivos

Dolor moderado

Opioide debil ± AINE ± coadyuvante

Dosis bajas

Dolor leve

Retirada progresiva

Opioides

Opioides

Indicación adecuada

Caso clínico