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  1. Servicio de Reumatología del Sanatorio Allende y Hospital Córdoba. OSTEOPOROSIS

  2. DEFINICIÓN: Es la disminución de la masa ósea por unidad de volumen en relación con la normal para una determinada edad, sexo y raza, manteniéndose inalterada la estructura orgánica y el contenido mineral

  3. DEFINICIÓN • La osteoporosis es una enfermedad metabólica del hueso caracterizada por baja masa ósea y deterioro de la microarquitectura, cuya consecuencia es una mayor fragilidad ósea y un aumento del riesgo de fracturas.

  4. Metabolismo Fosfocálcico Se filtran 9 gramos de calcio por día 98% se reabsorbe (Efecto de PTH)‏ Depende del uso de diuréticos y el sodio filtrado Calcio - Eliminación Hueso: 300 mg 300 mg Ingestión 800 mg Absorción 300 mg Pérdida Endógeno 150 mg Riñón: Filtración de 9000 mg Resorción de 8850 mg Pérdida Fecal de 650 mg

  5. Metabolismo Fosfocálcico Proceso realizado en: “Unidades de remodelamiento óseo” Independientes Hueso Cortical (Túneles de Haverden)‏ Hueso Travecular (Lagunas de Howship)‏ Tiene varias etapas Calcio – Remodelamiento Oseo

  6. 1° Paso: Producción de Osteoclastos. Inducido por IL-1 e IL-6 de osteoblastos RANK (Receptor para activar NFB) (En Osteoclastos)‏ ODF (Factor de diferenciación de osteoclastos Ligando de RANK sintetizado por osteoblastos Produce: Diferenciación de precursores Activación de osteoclastos maduros OPG (Osteoprotegerina) Inhibe el ODF (Ligando Señuelo)‏ Aumenta en la supresión de estrógenos Calcio – Remodelamiento Oseo

  7. Metabolismo Fosfocálcico Calcio – Remodelamiento Oseo ODF RANK OPF

  8. Metabolismo Fosfocálcico 2° Paso: Ingreso de Pro-Osteoblastos Elaboran componentes de matriz ósea Cólageno Osteocalcina Otras proteínas 3° Paso: Mineralización Tiempo Total de Remodelamiento = 6 meses Hueso formado < Hueso Reabsorbido El remodelamiento genera déficit óseo acumulativo (Pérdida ósea relacionada a la edad)‏

  9. Metabolismo Fosfocálcico

  10. Metabolismo Fosfocálcico Neuromusculares: Hipercalcemia: Debilidad muscular, letargia, coma. Hipocalcemia: Crisis convulsivas, tetania, laringoespasmo Chvostek, Trousseau Acoplamiento Excitación-Contracción (Unión a Troponina)‏ Acoplamiento Excitación Secreción (Exocitosis de vesículas)‏ Cardiovasculares: Conducción (Especialmente nodo AV)‏ Coagulación Adherencia celular Calcio - Acciones

  11. Metabolismo Fosfocálcico Absorción: Buena Vía Oral. Vitamina D3 > Vitamina D2 Son liposolubles (Requieren presencia de bilis)‏ Distribución: Transporte por una alfa2 globulina específica Proteína de unión a vitamina D T½ 19-25 hs Se almacena en Grasa Vitamina D – Cinética

  12. Metabolismo Fosfocálcico Metabolismo: Metabolitos Activos: 25-OH-colecalciferol (25-Hidroxilación hepática)‏ Mayor afinidad por la alfa2-globulina T½ 19 días Calcitriol: T½ 3-5 días Metabolitos Inactivos: 24-Hidroxilación Renal Oxidación de la cadena lateral (Menos importante)‏ Este proceso es acelerado por fenitoína y fenobarbital Vitamina D – Cinética

  13. Metabolismo Fosfocálcico Dos tipos de Efectos: Genómicos: Unión a receptores citosólicos Posterior interacción con DNA Promoción de la transcripción de determinados genes No Genómicos: Evidencia creciente Vitamina D – Mecanismo de Acción

  14. Metabolismo Fosfocálcico  Absorción intestinal (Intestino delgado)‏ La calbindina (CaBP) facilita el paso de calcio por el borde en cepillo La salida por membrana basolateral es por bomba de calcio (regulada por calcitriol)‏  Movilización de Calcio desde Hueso Favorece el reclutamiento de precursores osteoclásticos hacia sitios de resorción Hay receptores en osteoblastos que producen: Osteocalcina (Vitamina K Dependiente)‏ IL-1 (Favorece la resorción)‏  Excreción Renal (  la Reabsorción en túbulo proximal)‏ Otros: Maduración y diferenciación de células mononucleares Producción de citoquinas Inhibe la proliferación de epidermis y favorece la diferenciación de estas células Vitamina D – Acciones

  15. Metabolismo Fosfocálcico Dihidrotaquisterol: Uso en hipoparatiroidismo Es mas potente que la vitamina D para movilizar el calcio desde hueso 1-alfa-hidroxicolecalciferol: Se 25-hidroxila a 1,25 (OH)2 Vitamina D Análogos Calcipotriol Uso en Psoriasis Poco efecto sobre metabolismo fosfocálcico Paricalcitol Reduce PTH sin hipercalcemia Uso en Hiperparatiroidismo secundario a IRC 22-oxacalcitriol Supresor del gen PTH Vitamina D – Análogos

  16. Metabolismo Fosfocálcico Raquitismo Nutricional (Profilaxis y tratamiento)‏ Osteomalacia y raquitismo metabólico (Ej IRC)‏ Hipoparatiroidismo Prevención y tratamiento de osteoporosis Hipofosfatemia en sindrome de Fanconi Vitamina D – Usos

  17. HUESO NORMAL CORTICAL: En diáfisis de huesos largos, homogéneo y muy resistente. Tiene un periostio y un endostio que es una delgada lámina osteogénica formada por osteoblastos TRABECULAR: Es una malla de pequeñas espículas, las sup. de las trabéculas tienen endostio, es responsable del remodelado

  18. DEFINICIÓN: Según consenso NIH Es un desorden esquelético caracterizado por el compromiso de la resistencia ósea y la predisposición de la persona a incrementar el riesgo de fractura

  19. Resistencia ósea • Densidad ósea: Expresado en gramos de mineral por área o volumen (determinado en el individuo por el pico de masa ósea menos la pérdida)‏ • Calidad: Arquitectura, turnover, daño acumulado (microfracturas) y mineralización.

  20. 1994 según OMS: Normal Osteopenia Osteoporosis Osteoporosis grave Mujer adulta blanca joven!!!!!!!!

  21. Osteoporosis. Importancia Es un problema de salud pública a nivel mundial El centro de la problemática son las FRACTURAS Afecta más de 200 millones de personas Se calcula que el 30 al 50% de las mujeres posmenopáusicas desarrollarán la enfermedad

  22. Epidemiología en Argentina Estudios realizados en la Argentina utilizando densitometría axial en 2 sitios anatómicos (columna y cadera), revelan que una de cada cuatro mujeres mayores de 50 años de edad son normales, 2 de cada 4 tienen osteopenia y 1 de cada cuatro tienen osteoporosis en por lo menos un área esquelética (columna lumbar o cuello femoral).

  23. EPIDEMIOLOGÍA • Edades avanzadas: • Vertebrales: 1/5 de las mujeres de más de 50 años; 1/3 de las mayores de 65 y ½ de las mayores de 85. • Cuello de fémur: 90% después de los 70 a El riesgo de por vida para fractura de cadera es 15% en la mujer y 5% en el hombre Son dos veces más frecuentes en la mujer

  24. Fracturas de Cadera en Argentina: Ocurren anualmente 298 fracturas por 100.000 mujeres mayores de 50 años 117 fracturas cada 100.000 varones > 50 a. Cociente hombre / mujer 2,5

  25. Impacto de la osteoporosis social y económico Para fractura de cadera: 1/3 de los pacientes van a geriátricos 1/5 mueren en el primer año Incremento de las dificultades para cumplir actividades de la vida diaria 1/3 vuelven a las actividades previas Miedo, ansiedad y depresión

  26. ¿Cómo varían los riesgos? ¾ de todas las fracturas de cadera ocurren en mujeres blancas posmenopáusicas Las mujeres pierden más hueso en los primeros años luego de la menopausia En hombre y perimenopáusicas buscar causas secundarias

  27. ¿Cómo varían los riesgos? Niños y adolescentes: Prematuros Bajo peso Corticoides Malaabsorción Hipogonadismo Anorexia nerviosa

  28. ¿Cómo varían los riesgos? Geriátricos Edad Función física Disminución de la fuerza muscular Disminución de la nutrición Disminución de la cognición Demencia Medicación

  29. Osteoporosis Intervienen dos variables: Pico de masa ósea logrado Rapidez de la pérdida ósea

  30. Factores implicados en la formación y el mantenimiento esqueléticos Genéticos Nutricionales: Calcio:800 mg/día en niños de 3 a 8 años, 1300mg para niños y adolescentes de 9 a 17 años, adultos 1000 a 1500 mg/día Ejercicio Esteroides gonadales Hormona de crecimiento

  31. CAUSAS DE DISMINUCIÓN DE LA MASA ÓSEA Edad avanzada Menopausia (pierde 2 a 3% / año)‏ Pico de masa ósea bajo Otros: Delgadez, déficit nutricional, sedentarismo, algunos tratamientos, enfermedades, exceso de alcohol y tabaco, otros

  32. Etiología de las fracturas Aumento de la fragilidad: Disminución de la masa ósea Disminución de la calidad del hueso.

  33. Mecanismos patogénicos Hormonas sexuales Paratohormona Disminución de la capacidad de síntesis de la 1,25(OH2)D3 Factores locales: IGF 1, IL-1, IL-6, FNT, Factor estimulante de colonias GM

  34. OSTEOPOROSIS: CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Asintomática Fracturas: Las vertebrales preferentemente se localizan en D9 y hacia D12 y L1 Umbral de fractura: 2 DE debajo de la mujer premenopáusica (90% de los ptes con fractura de cadera)‏

  35. CLASIFICACIÓN DE OS. FEMENINA Primaria. Tipo I ó posmenopáusica. Tipo II ó senil. Secundaria. Tipo III, enfermedades crónicas, antecedentes terapéuticos o estilo de vida.

  36. Osteoporosis postmenopáusica Disminuye: Estrógenos. Calcitriol endógeno. Absorción de calcio. Osteoprotegerina.

  37. Apoptosis de osteoclastos. Osteoblastos y osteocitos. Paratohormona. Osteoporosis postmenopáusica Disminuye:

  38. Número y actividad de osteoclastos. Interleucinas 1,6 y 11. Factor nuclear kappa-beta. Factor de formación de macrófagos. Osteoporosis posmenopáusica Incrementa:

  39. Calcio sérico. Glucoproteína 130. Resorción ósea. Osteoporosis posmenopáusica Incrementa:

  40. FACTORES DE RIESGO. Modificables. Densidad mineral ósea baja. Hipoestrogenismo. Bajo índice de masa corporal. Dieta deficiente en calcio o vitamina D.

  41. Enfermedades que causan disminución de la DMO Trastornos de la conducta alimentaria Osteomalacia Hiperparatiroidismo Hipertiroidismo Hipogonadismo Síndrome de Cushing Hiperprolactinemia con trastornos del ciclo

  42. Enfermedades que causan disminución de la densidad ósea Insuficiencia renal crónica Litiasis renal, hipercalciuria Enfermedades hepáticas crónicas (cirrosis biliar primaria, hepatitis crónicas)‏ Síndrome de malabsorción Enfermedad celíaca Gastrectomía

  43. Enfermedades que causan disminución de la densidad ósea Artropatías inflamatorias crónicas Mieloma múltiple Enfermedades hematológicas crónicas Neoplasias hematológicas Diabetes tipo 1 Osteogénesis imperfecta Alcoholismo Inmovilización prolongada (más de 3 meses)

  44. Drogas que causan disminución de la densidad ósea Corticoides a cualquier dosis Hormona tiroidea a dosis supresivas de la TSH Análogos de la GnRH Antiandrógenos Inhibidores de la aromatasa Anticonvulsivantes

  45. Drogas que causan disminución de la densidad ósea Anticoagulantes Furosemida

  46. Indicaciones de la DMO Mujeres mayores de 65 años Mujeres menores de 65 con presencia de por lo menos un factor de riesgo Adultos con una fractura por fragilidad Adultos con enfermedades o condiciones asociadas a baja masa ósea o pérdida ósea Hombres mayores de 70 años.

  47. Factores de riesgo para considerar la indicación de DMO Historia personal de fracturas Antecedente de fracturas en familiares de 1° grado Enfermedades asociadas Menopausia precoz (< 40 años) o quirúrgica (< 45 años)‏ Carencia de estrógenos en la premenopausia